湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表

湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)單位地址：申報(bào)時(shí)間：1/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位 （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）核準(zhǔn)登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào)2/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可申請(qǐng)項(xiàng)目被申請(qǐng)機(jī)構(gòu)機(jī) 構(gòu) 類 別所 有 制 形 式申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目

遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢查新生兒疾病篩查新生兒聽力檢測(cè)助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)其它（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件及副本（2）有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》（3）提交文件目錄 （4）（5）（6）3/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他（）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）關(guān)系屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于⑻村屬⑼其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址分支機(jī)構(gòu)名稱地址電話傳真郵政編碼□□□□□□姓名性別□男□女姓名性別□男□女法主定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代負(fù)表職務(wù)職稱責(zé)職務(wù)職稱人人最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 □社區(qū)母嬰保健 □門診□住院□家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 張 建筑面積 業(yè)務(wù)用房面積備注4/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)科室設(shè)置情況表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□01. 婦女保健科 □06. 內(nèi)科01.01青春期保健□01.02 圍產(chǎn)期保健 □07. 外科01.03更年期保健□01.04 婦女心理行為 □08. 眼科01.05婦女營(yíng)養(yǎng)□01.06女職工職業(yè)保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.兒童保健科□02.01集體兒童保健□11.皮膚科□02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育□02.03兒童營(yíng)養(yǎng)□12.精神科□02.04兒童心理行為□02.05兒童五官保健□13.傳染科02.06兒童康復(fù)□02.07其他□14.麻醉科（手術(shù)室）□03.婚檢?？啤?5.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢驗(yàn)□03.02女性婚檢□15.02生化檢驗(yàn)□15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)□04.婦產(chǎn)科□15.04臨床免疫□04.01婦科□15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)□04.02產(chǎn)科分子檢驗(yàn)□04.03計(jì)劃生育□15.06其它04.04內(nèi)分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其他□17.醫(yī)學(xué)影像科□05.兒科□17.01X線診斷專業(yè)□05.01新生兒急救□17.02超聲診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.03心電診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.04腦電及腦血流圖診斷專□05.04小兒呼吸業(yè)□05.05小兒心臟病□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.06小兒腎病□17.06其它05.07小兒血液病□05.08 小兒神經(jīng)病學(xué) □18. 中醫(yī)科05.09小兒內(nèi)分泌□05.10 小兒遺傳病 □19. 其它05.11小兒免疫05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治05.13其它5/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆信信信信袐D主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士產(chǎn)科兒主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室沁尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？茩z主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員驗(yàn)科醫(yī)技主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員科室護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專業(yè)6/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目名稱:儀器設(shè)備名稱 數(shù)量 儀器設(shè)備名稱 數(shù)量參照”基本標(biāo)準(zhǔn)”填列;本頁(yè)不夠,請(qǐng)另附頁(yè)7/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級(jí)行政主管部門簽 署 意見年 月 日 （章）8/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、廳局長(zhǎng)核批審查人員意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日廳 長(zhǎng)核 批簽字： 年 月 日9/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別： 名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主人負(fù)責(zé)人）： 所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：10/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào) 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日備注11/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)回執(zhí)存根編號(hào)_________________機(jī)構(gòu)于 年 月 日?qǐng)?bào)我處（科）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表》收到。定于 月 日上、下午前去申請(qǐng)機(jī)構(gòu)實(shí)地考核。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)回執(zhí)編號(hào)_________________：年 月 日?qǐng)?bào)我處（科）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表》收到。請(qǐng)于是 日內(nèi)做好接受考核準(zhǔn)備， 定于 月 日上、下午前去你院實(shí)地考核。申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：考核項(xiàng)目如下：此復(fù)_________婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處（科）章12/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位 （章）法定代表人 （章）登 記 號(hào) □□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期批準(zhǔn)文號(hào)13/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可批準(zhǔn)書批準(zhǔn)號(hào): 字( )第 號(hào)_________________：經(jīng)審核同意開展下列技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：本批準(zhǔn)書有效期自 年 月 日起至 年 月 日止批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：（章）年 月 日14/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表核發(fā)《母嬰保健技術(shù)人員考核合格證書》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào) 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日備注15/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表16/19湖南省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)