肺源性心臟病診治指南

性病(OP病多已為個要生。COD目第4至0年COPD將位居世界疾病經(jīng)負(fù)擔(dān)的第5位我COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對我國7區(qū)05，CPD率占40歲以上人的8．，高。為了對COPD的高COPD的診治水平低COPD患定COPD診治指南以后1年4液所(NHLBI和WO共同發(fā)表》GlobllniieforCrncObtutveLungDisea，GO)GD的發(fā)國COPD的防治工作發(fā)了照GOLD于1997《COPD診(案于202年制定防治對COPD的診進(jìn)COPD的病對22年CD診。定 義PD是可與粒。CD主要累，引(外)不。氣容積(FEV活(V70咳痰常先于氣流受限有發(fā)為COP部僅受性狀。COPD咳痰3個月以上續(xù)2終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出肺纖氣能診斷為COPD(或，而無氣流受限，則不能診斯為COP。雖然與COD都是慢性氣道炎癥性疾病者制現(xiàn)及療性顯氣于D的導(dǎo)致氣流受限的可逆性明與COPD相鑒別。PD和位者低。維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等于COPD。病制COPD的發(fā)病為COPD以氣道、肺實(shí)慢性炎癥為特征，肺T淋巴(是CD增烯B(B)、素8(1L-)瘤死因(F-α和其他介質(zhì)和)抗失以及自主功常)在CD發(fā)病中起重要作用。吸氣；接CD的危因素都可產(chǎn)生類似的致COPD。病 理CPD在央道支24mm管)，分狀泌道徑2m的和細(xì)管)膠加這氣性。CPD患張破展，并有肺毛細(xì)血管床的破壞蛋氣氧作。CPD是最早的結(jié)構(gòu)改變，接著潤。PD加重時平白多糖和膠進(jìn)壁D晚期繼發(fā)肺心病時肺動栓。生理在COPD肺部應(yīng)CD特征性病理生理液及全身的不良他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前與FEVF1／FVC下降氣中的作較小。著COPD的周道塞換致動血化肺構(gòu)D的其并產(chǎn)心及。COPD身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負(fù)荷異常增高活功肌。CD的臨加受，。素起CD。個素加COPD發(fā)病α。α-α的肺氣腫迄今尚未見氣是COPD的應(yīng)與基素。環(huán)素1為COPD1的年下降率較快，吸煙者死于COPD的人數(shù)較非為及COPD的發(fā)生。一影。2質(zhì)(煙氣等)的濃度過大可的COPD發(fā)生接物、道。3。二，CD急煤細(xì) 條。烹調(diào)時產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)與D發(fā)空能用。4感是CD球嗜可能為COPD急性發(fā)作的主對COPD的發(fā)生和發(fā)展起作用度吸和功系有。5PD度養(yǎng)經(jīng)一?，F(xiàn)1)日數(shù)嗽限無嗽狀(時痰量增多性)或是COD的焦安早，常氣)喘息和胸悶是COD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常，肌。()程功能障礙神(或等血。2CD患病過程應(yīng)有))業(yè))家史：PD有冷漸。()性原性心臟：CD后期出現(xiàn)低氧和或)高心。3．體征：PD早期體征病征形角角)常吸如肌重可腹矛運(yùn)患用增量呼采血膜心、()過度充氣界)聽診肺音減，性濕心較晰亮。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo)1對COPD嚴(yán)重程度以FEV1和FE1／C降低確的F1／C是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度V1占值為CD肺能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管舒張劑后FEV1／C0流受限速(PF)量積線)但COD時PEF與FEV1的相關(guān)性不夠，PF有可能低估氣流肺過度充使(C能量(F積R)量)。C增加及V增故V／C增功能受損碳(DCO，DO與肺泡()之(DCO／)純DLO量()是C／C在映COPD呼吸映COPD生存率上具為輔助查是支管舒張劑還是口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，都不能預(yù)測疾病的進(jìn)后FEV1改較也靠對反結(jié)也能同患者喘表現(xiàn)一意。2．胸部X線檢查X線檢查對與其他疾病)鑒別有重要。D期X線胸片可無明顯變化，以征要X透亮增高細(xì)稀少的X線，隆等。3部TT檢時T辨率CTC)敏或。4當(dāng)FEV1<4的COPD患者血?dú)鈾z碳血壓(Pa2<0mHg1mmHg=0133kPa脈壓P)高>50mH。5即PaO2<55mmHg壓積5％各肺菌。斷1斷CPD統(tǒng)觸回、核；CD吸家；D急史(煙)的如、和痛意(以算職接。2CD分析確定慮COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰或)呼在不完全可限斷COPD的必備斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)用支氣后FEV1C0％及或)境職業(yè)污染接及或)。D早期輕度氣流受限時床部X線檢查有助于病。3鑒：CD應(yīng)、充肺(表1)。與CD多于中年后起青少年期CD癥狀緩慢CD多有長(或)有害氣體觸(或疹部者哮喘族；CD時哮喘患者已發(fā)生氣道重塑，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)COPD患者伴氣逆及，試和(或)PEF晝夜變異率來進(jìn)行鑒別。在少部分患者中這兩種疾病可以重疊。表1 斷斷病喘充血性心力竭

點(diǎn)氣限病(期)有和(或)濕疹史；哮喘家史；氣流限大多可逆聽診肺基部可聞細(xì)音胸部X線片示心臟擴(kuò)大測示限礙(而非限)支氣管擴(kuò)張癥結(jié)核病炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎

大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕噦音、杵狀指；X線或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚所有年齡均可發(fā)病X學(xué)診、CT片示在呼氣相顯示低密度影X線辨率CT顯示彌漫性小中央結(jié)節(jié)和過度充征程級D否在并(竭)等確的FEV1下降有重要參考意義功有COPD嚴(yán)分為4(表2)。表2

級(吸人支氣管后)別 征I級(度) FEVl／FVC70％，F(xiàn)El占預(yù)值≥％Ⅱ級(中 FEVl／FVC70％，0％≤FVl占預(yù)計(jì)值分比<80％度)Ⅲ級(重 FEVl／FVC70％，0％≤FVl占預(yù)計(jì)值分比<50％度)IV(極重度)

FEVl／FVC70％，F(xiàn)El占預(yù)計(jì)百比<30或FVl占預(yù)值分比<50％，或伴有慢性呼吸衰竭I級輕度COP其特征為輕FVl／F0但FEV≥值)可伴時沒能。Ⅱ級度COPD)化≤FEV10值)和氣短，運(yùn)動此難者。Ⅲ級度COPD)化(3≤FE0值)并現(xiàn)響量。Ⅳ級度COP)重限(FE<0計(jì))或，活果可。雖然FEV映CPD嚴(yán)重但FEV1并不反映COPD除FEV1數(shù)(BI和測COPD生存率等方面有意義。BMI重()高)的平方，BI1k／m2的COPD患者死亡率增加。功能性呼吸吸0級：除；1級：當(dāng)快走或上緩坡時有氣短；2級：由于呼吸困，速度在平時下3行100m或；4級：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時氣短。如果將FEV1作塞(bstutn困(dysna)的指標(biāo)，I作為反映營養(yǎng)上6min步行距離作為力x)指統(tǒng))比F1更好地反映COPD預(yù)。生活質(zhì)量評估：廣泛應(yīng)用于評價COPD患者的病情嚴(yán)療效(術(shù))和，而與年齡1及體重指數(shù)無卷(SRQ)治療結(jié)果研(S-36等。此外CD急性加為COD嚴(yán)重程度的一項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)。D。CD續(xù)惡化礎(chǔ)COD的常規(guī)用藥者，、氣短和或)痰增多黏期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COD穩(wěn)定期治療治的1。2。3。4．降低病死。、育管理通過教育與管理可以提對COPD的認(rèn)識和自身處理疾病的能力，更好的配療防反加持情定提活量主內(nèi)包)戒肺戒；)者了解COPD的病理生理與；))會我控制病情的))社生期訪理。染防煙體。藥療藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀。如的情應(yīng)療。1．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流控制CD則輕，增加運(yùn)動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到應(yīng)。的張2者應(yīng)但作2和(或)()β2丁5～n持續(xù)療效45h量10～20μ(噴100μh內(nèi)不超過～2緩解癥狀，福羅(omel)續(xù)12h短效β2受體激動劑相后13min為45～μ日2次。)銨(irtou霧阻斷M2間，0～90min達(dá)最大效果。維持～8，劑量為0～0μg(噴0μ)，每天～4次。該藥不良反改善COPD患者健康狀況銨()選用于3和1受達(dá)24h以上，吸入劑量為8μ天1。長期吸深()氣積(耐活可重用于CD樞，茶堿的其他出天1或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度對COPD有一定效果。茶堿血濃度監(jiān)測對估計(jì)療效和不良反應(yīng)濃度>5mgL；>15mgL、茶障礙者物等)物(等和口都濃度。2CD穩(wěn)定期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢。長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1<5％計(jì)值級)及的CPD激素和2美對D患。3其：)黏溶解)：CD氣分發(fā)氣痰利流患氨索(aboo酸。()：CD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，加重COPD的病理抗化如-研究結(jié)有進(jìn)臨考低COD急性加重程度可能具有一定的作用用。)少CD患者的嚴(yán)予1()或2次(秋)?；钣?3種膜在CD)施中醫(yī)治療的原對COD的治療亦應(yīng)據(jù)此原則進(jìn)行。實(shí)踐中體驗(yàn)到某些中藥具有祛痰、支氣免，究。、療PD穩(wěn)、學(xué)庭在即極重度COPD患者應(yīng)(1Pa≤5mg或動度(aO2)≤8，有或沒有高碳酸血癥。(2)Pa25～0mg或SaO2<89癥紅細(xì)胞積5％氧量1.020／m氧持時5／到PaO2≥0mg和或使SaO2至0％，這樣才可維持重要器官氧?？弹熆上薜纳钯|(zhì)量是COPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌精與面氣進(jìn)泌清者速等措有鍛食免。外療1可程善。術(shù)前部T檢查、動脈血?dú)夥治黾叭嬖u價呼吸功能對于決定是。2力康不者主于非氣動仍分費(fèi)用。3的COPD但費(fèi)?？傊?，期COPD的處理原關(guān)于CD表3。D急治療一、定COPD急性加重因引起COPD加重的最常見管染分重以充、胸腔積液、肺血栓似COD急性發(fā)作。二、COPD急性加重的價D常息咳加劇和或)。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動耐力下降和()為COPD加，增痰染。的測他，對判斷COPD加的，嗽度和腫肺更為重要。對重COD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時送醫(yī)院血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定COD加重的。重成。FV1L可提示。：面，Pa260mmHg和)Sa2<90，提示呼吸衰如0m，0，pH<.30提示病表3 定性疾薦案級 征 案FEV1／FVC<7I級(輕度)0％，F(xiàn)1占值百分比≥80％

避免危險(xiǎn)因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑Ⅱ級(中度)

FEV1／FVC<7在?級治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑，0％，50％1占康復(fù)治療預(yù)比<80％FEV1／FVC<7 在上一級治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)急性發(fā)作，可吸人糖皮質(zhì)激素Ⅲ級(重度)IV(極重度)

0％30％1占預(yù)比<50％FEV1／FVC<70％，F(xiàn)1占值 在上一級治療的基礎(chǔ)上，如有呼吸衰竭，長期氧療，可考慮外科百比<30％，或伴治療有慢性呼吸衰竭需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住U行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)。胸部X線影像圖(ECG)部X線影于COPD加重與其他具有疾病相鑒別CG旋T管血漿D斷D加此后PO2至0mg以提存，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則理D和肺。室患明改。當(dāng)CD菌是CD及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。此外，血液生化檢查有助于確定引起COPD加重的質(zhì)紊亂等合謝酸失。院療對于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時決定送醫(yī)治的機(jī)。PD加抗膽藥物給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇2500μ銨50g醇1000μg加異銨20～0μg霧化日24次。對肺礎(chǔ)FEV1<50日30～40m，連用～10d。也可糖β。D癥依素。具體表4。住療COPD急性加重病情嚴(yán)。CD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征：)癥狀著劇)出現(xiàn)新重發(fā)紺、外腫；(；))；(6)齡COPD患者不；)。D急IU))嚴(yán)不佳))(NIPV后癥(O0mHg)仍持續(xù)和或)高(aO>0mmg解(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒)。D。1部X。2．控制性氧是COPD加重。無嚴(yán)的CD加重期患療達(dá)意表4 病(CPD)表組 別 物 素青霉素、β內(nèi)酰胺酶／酶抑制(阿莫西林／克拉維流感嗜血桿菌、肺炎鏈球酸)類(等)第1I級菌、卡他莫拉菌等 第2素(頭洛)左COPD急性加重服Ⅳ流感嗜血桿菌、肺炎鏈球 β內(nèi)酰胺／酶抑制劑第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)氟級COPD急性加菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白喹諾酮類(左星)孢重?zé)o銅綠菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等素(肟)等假單孢菌感染危險(xiǎn)因素Ⅳ級COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素

第三代頭孢菌(頭孢他啶)拉以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌基類(環(huán)等)的合水a(chǎn)60mmHg或SaO2>90％在的C2潴留及呼或Venturi面罩中Venturi面罩更能調(diào)度療30mn起C2及(或。3．抗生素：PD急性加重在COD加重期治重?fù)?jù)CD嚴(yán)度相應(yīng)的感生如方應(yīng)養(yǎng)整通常CODI級主為感桿卡他莫拉菌。屬級度級(極度D急性加重時，腸桿菌科：歷能表4最低水長COPD急性加重的間隔部密臨菌。4．支氣管舒-受體激動劑較適于CD急性加重，建議加用抗膽堿能藥物嚴(yán)的COPD加重者，可考脈類療茶療都β-激能物，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒β2堿良亦。5PD皮質(zhì)激素，激素的劑建松0～4／d，連續(xù)～d后龍40天1，～5d后改為口服。延長給藥增會加。6通無式支治療消除COPD加重的原因使。()無創(chuàng)性：COD急性用NV可降低PaCO，減輕呼吸困難，從而用NIPV要意掌理作提壓漸氣用有利低PaCO2的方法高NIPPV的效果。其應(yīng)表。性通氣：在表5無征證(至中2)中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動，中至重度酸中(pH7.30?7.35)和高碳酸血癥(PaCO24560mm Hg)，呼吸頻5／min禁證(符合下件一)呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)(低血壓、心律失常、心肌梗)嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣和NIPV治和或)有轉(zhuǎn)械貫治療在CD加重期表6。表6 征吸率5／min危及生的低血癥(PaO2<0mHg或PO2／F