海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板

海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第1頁。海外醫(yī)療服務(wù)委托合同海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第1頁。甲方（醫(yī)療服務(wù)公司）：法定代表人：乙方（海外醫(yī)療服務(wù)申請人）：身份證號：

鑒于：（1）甲、乙雙方在本合同內(nèi)書寫的聯(lián)絡(luò)地址即為本合同下任何書面通知的送達(dá)地址，若因受送達(dá)方拒收或因聯(lián)絡(luò)地址錯誤無法送達(dá)的，均按照付郵日（以郵局郵戳為準(zhǔn)）視作通知方已依本合同給予書面通知。若任何一方聯(lián)絡(luò)地址變更的，應(yīng)及時書面通知對方。

（2）甲、乙雙方本著自愿、平等、誠信的原則，就乙方接受甲方提供有關(guān)自費出國海外醫(yī)療中介服務(wù)事宜，經(jīng)協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守。第一條

服務(wù)內(nèi)容1、甲方向乙方提供海外醫(yī)療前往國家的醫(yī)療機構(gòu)的信息和價格并提供相應(yīng)的建議，僅供乙方參考，最終由乙方?jīng)Q定海外醫(yī)療方案。

2、乙方因自身

（原因），決定申請赴

（國家）海外醫(yī)療服務(wù)，甲方向乙方提供涉及如下自費出國海外醫(yī)療的中介服務(wù)：（1）試管嬰兒

（2）助孕

（3）重癥轉(zhuǎn)診

海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第2頁。（4）赴美產(chǎn)子海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第2頁。（5）出國體檢

（6）其他

3、甲方向乙方介紹申請海外醫(yī)療機構(gòu)的基本情況。

4、甲方告知乙方申請海外醫(yī)療所涉及收費標(biāo)準(zhǔn)和繳付手續(xù)。

5、甲方代為乙方辦理就醫(yī)預(yù)約等服務(wù)

6、甲方指導(dǎo)乙方辦理公證和辦理護(hù)照。

7、甲方告知乙方就醫(yī)預(yù)約的結(jié)果。

8、甲方向乙方介紹海外醫(yī)療前往國家或地區(qū)的簽證政策，指導(dǎo)乙方進(jìn)行申請簽證準(zhǔn)備，協(xié)助乙方辦理簽證或入境批準(zhǔn)文件。

9、在乙方獲取簽證或入境批準(zhǔn)文件時，甲方指導(dǎo)乙方進(jìn)行出國海外醫(yī)療的前期準(zhǔn)備工作。10、本合同為第三方中介服務(wù)合同，甲方在過程中承擔(dān)相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容，不涉及任何醫(yī)療行為，若有相關(guān)法律糾紛等，需與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商解決。

第二條

甲方責(zé)任1、向乙方告知甲方的從業(yè)資格情況。

2、按照中華人民共和國法律、法規(guī)和本合同約定，為乙方提供出國海外醫(yī)療中介服務(wù)。

3、對乙方提供的所有材料，包括個人隱私，均負(fù)有保密義務(wù)，除為了乙方海外醫(yī)療申請、簽證申請的目的之外，不得向無關(guān)的第三方透露。

海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第3頁。4、根據(jù)各國使(領(lǐng))館的要求，可以由甲方負(fù)責(zé)送簽證申請材料的，甲方收到乙方符合簽證要求的全部簽證申請材料后，在十個工作日內(nèi)向相關(guān)使(領(lǐng))館遞交簽證申請材料。如乙方前往國家或地區(qū)的使(領(lǐng))館關(guān)于遞交簽證申請材料有特別要求，按特別要求辦理。海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第3頁。5、對乙方繳付的中介服務(wù)費用，開具相應(yīng)的收款憑證。

6、在符合申請海外醫(yī)療機構(gòu)退費規(guī)定的前提下，甲方應(yīng)協(xié)助乙方向申請海外醫(yī)療機構(gòu)辦理退費手續(xù)，所需費用由乙方承擔(dān)。

第三條

乙方責(zé)任1、確認(rèn)本合同委托事項，并按本合同約定按時向甲方繳付中介服務(wù)費。

2、配合甲方工作，切實遵從甲方的工作進(jìn)程安排。

3、在海外醫(yī)療申請辦理過程中，如前往國家或地區(qū)的海外醫(yī)療政策、簽證政策或申請海外醫(yī)療的要求發(fā)生變化，乙方應(yīng)根據(jù)新的要求，及時提供補充材料。

4、在海外醫(yī)療申請辦理過程中，乙方應(yīng)在甲方的指導(dǎo)下，自行將申請海外醫(yī)療等費用按時足額匯往醫(yī)療機構(gòu)的帳號。

5、在海外醫(yī)療申請辦理過程中，如乙方前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館要求乙方進(jìn)行面試，乙方應(yīng)按使(領(lǐng))館要求,按時到使(領(lǐng))館面試。

第四條

繳費規(guī)定1、乙方向甲方繳付海外醫(yī)療(美國試管)中介服務(wù)費合計為人民幣（大寫）

（￥

元），乙方需在本合同簽署之日向甲方繳付全部中介服務(wù)費。

海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第4頁。2、乙方向甲方繳付海外醫(yī)療(美國助孕)中介服務(wù)費費用人民幣（大寫）

（￥

元），乙方需在本合同簽署之日向甲方繳付全部中介服務(wù)費。海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第4頁。3、乙方向甲方繳付海外醫(yī)療(美國生子)中介服務(wù)費費用人民幣（大寫）

（￥

元），乙方需在本合同簽署之日向甲方繳付全部中介服務(wù)費。

4、海外醫(yī)療服務(wù)費繳費方式為現(xiàn)金或銀行匯款，如乙方采用銀行匯款方式，甲方指定的收款賬戶信息如下：指定收款賬號：

開戶行：

戶名：

5、乙方必須自行承擔(dān)在海外醫(yī)療申請辦理過程中發(fā)生的其他費用（如遠(yuǎn)程會診、護(hù)照工本費、公證費、翻譯費、體檢費、簽證費、銀行手續(xù)費及匯費、機票款、保險費、雜費、住宿費等）。上述費用由乙方自行向有關(guān)機構(gòu)繳付，繳費標(biāo)準(zhǔn)和繳費方式以相關(guān)收費機構(gòu)對乙方的要求為準(zhǔn)。

第五條

退費規(guī)定1、如乙方已履行本合同中約定的義務(wù)，由于甲方原因致使乙方的出國海外醫(yī)療目的無法實現(xiàn)的，甲方向乙方全額退還已繳付的中介服務(wù)費人民幣

元，本合同終止。

2、如發(fā)生以下情形之一，則甲方扣除為乙方支付實際費用后，余額退還，本合同終止。海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第5頁。（1）乙方被前往國使（領(lǐng)）館拒簽（本合同第五條第4項第（3）一（5海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第5頁。（2）在本合同有效期內(nèi)，因我國或前往國家或地區(qū)海外醫(yī)療政策或簽證政策的改變，導(dǎo)致本合同無法履行。

3、如乙方因自身原因，在本合同簽署后，單方面要求解除本合同，則根據(jù)本合同實際履行的階段，乙方已繳付的服務(wù)費按以下辦法處理：（1）在乙方尚未得到海外醫(yī)療的咨詢結(jié)果前，乙方單方面要求解除本合同，則中介服務(wù)費不予退還，簽證申請所涉及服務(wù)費全額退還，本合同終止；

（2）已向使(領(lǐng))館遞交了乙方的簽證申請材料，在簽證審理過程中，乙方單方面要求解除本合同，則全部海外醫(yī)療服務(wù)費不予退還，本合同終止。

4、如發(fā)生以下情形之一，則乙方已繳付的海外醫(yī)療服務(wù)費一律不予退還，本合同終止：（1）乙方無正當(dāng)理由拒付本合同約定的任何一筆款項；（2）乙方由于自身的違法行為，導(dǎo)致本合同無法履行；（3）乙方未按前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館簽證要求辦妥簽證申請所需文件及手續(xù)，并書面（正本）要求堅持送簽而被拒簽；（4）乙方因提供虛假材料或隱瞞相關(guān)實情而被拒簽；（5）乙方被前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館查實有非法移民、犯罪前科等不良記錄而被拒簽；（6）乙方前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館已發(fā)出乙方申請的簽證(預(yù)簽)或入境批準(zhǔn)文件后，乙方拒絕領(lǐng)取簽證或入境批準(zhǔn)文件或拒絕海外就醫(yī)或提出要求變更醫(yī)療機構(gòu)、不向海外醫(yī)療機構(gòu)繳付相關(guān)費用、第三方等費用的；海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第6頁。（7）本合同第七條第2海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第6頁。5、甲方按上述退費規(guī)定決定退費后，為保證乙方的合法權(quán)益，必須乙方親自取款，其他人無權(quán)代領(lǐng)；乙方辦理退款手續(xù)時，應(yīng)將繳費收據(jù)原件及本合同書原件退回甲方，退款時甲方將按本合同約定的繳費幣種予以退還，乙方所獲退款均不計利息。

6、乙方申請海外醫(yī)療過程中發(fā)生的其他費用(除甲方收取的中介服務(wù)費之外的費用)的退費事宜，不屬于本合同退費范圍。

第六條

違約責(zé)任1、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本合同中全部條款，任何一方違約應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2、本合同終止后，合同違約方仍應(yīng)向守約方承擔(dān)賠償責(zé)任和違約責(zé)任。

第七條

終止條款1、乙方前往國家或地區(qū)完成承諾的所有服務(wù)內(nèi)容，即視為甲方已完成為乙方提供自費出國海外醫(yī)療中介服務(wù)事宜，本合同即告終止。

2、在本合同的履行過程中，經(jīng)甲方掛號信、特快專遞、電子郵件催告后，在九十天之內(nèi)，乙方仍無繼續(xù)履行本合同或終止本合同的書面意思表示，本合同即告終止。3、出現(xiàn)本合同其他條款規(guī)定的合同終止條件，本合同即告終止。

第八條

適用的法律及爭議解決方法1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第7頁。2、因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，由合同各方協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的，應(yīng)向

所在地有管轄權(quán)的人民法院起訴。海外醫(yī)療服務(wù)委托合同協(xié)議書范本模板全文共8頁，當(dāng)前為第7頁。第九條

合同的補充、變更、修改1、對本合同的任何補充、變更、修改應(yīng)采用書面補充合同形式。補充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。

2、除本合同上明確規(guī)定可以填寫的內(nèi)容之外，任何在本合同上的手寫內(nèi)容或修改均對雙方?jīng)]有約束力。

第十條

特別提示1、本合同是甲、乙雙方真實的意思表示，雙方已仔細(xì)閱讀并完全理解其內(nèi)容。

2、甲乙雙方明確知曉：甲方僅為乙方赴海外就醫(yī)的中介服務(wù)機構(gòu)，非對乙方實施治療的醫(yī)療機構(gòu)；甲方提供的服務(wù)不是醫(yī)療服務(wù)（診斷、治療等），而是海外醫(yī)療的中介服務(wù)和相關(guān)的代辦服務(wù)；如果乙方在就醫(yī)治療過程中與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生任何糾