腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤中的應(yīng)用

遵義市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科王昆松疤痕子宮產(chǎn)后出血的預(yù)防策略本文檔共72頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分世界衛(wèi)生組織全球開展的孕期和圍產(chǎn)保健情況調(diào)查結(jié)果我國剖宮產(chǎn)率逐年升高，大大超越警戒線!比率遠(yuǎn)超世衛(wèi)組織的15%我院30年增加了9倍最高的醫(yī)院達(dá)80%中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%本文檔共72頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分Happy

Baby

對(duì)于母親來說，最神圣的一刻是孕育新生命，但分娩過程是痛苦的……還有多年來對(duì)剖宮產(chǎn)認(rèn)知的許多誤區(qū)，讓許多母親在這一刻遭遇了諸多危險(xiǎn)與痛苦......本文檔共72頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分全球剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查：9個(gè)亞洲國家107950孕婦參加，總CS：27.3%，陰道助產(chǎn)率3.2%。中國46.2%（無指征11.7%）明顯高于日本（19.8%）和印度的（17.8%）。發(fā)生率均上升，我國最為顯著，部分地區(qū)達(dá)80%以上。中國農(nóng)村的剖宮產(chǎn)率也呈明顯上升趨勢(shì)：針對(duì)中國不同地理位置農(nóng)村產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)狀況進(jìn)行抽樣調(diào)查，中國農(nóng)村初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率由1991年的1.4%上升到2003年的17%。近年來仍呈上升趨勢(shì)，2006年以后，部分農(nóng)村地區(qū)剖宮產(chǎn)率達(dá)到50%以上。本文檔共72頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分剖宮產(chǎn)率增加引發(fā)的問題——產(chǎn)科的挑戰(zhàn)掌握剖宮產(chǎn)指征、重視規(guī)范化手術(shù)操作，剖宮產(chǎn)史妊娠前的評(píng)價(jià)。CS史：再妊娠重視始于早孕期的保健、疤痕部妊娠的診斷與處理。兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入，疾病評(píng)估和處理策略本文檔共72頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分子宮下段切口愈合不良與手術(shù)時(shí)下段形成切口密切相關(guān)，擇期CS手術(shù)，更容易發(fā)生CSP：Apoorlydevelopedlowuterinesegmentatthetimeofthecesareandelivery,suchasinbreechpresentation,maypredisposetoincompletehealingofthescarandtoasubsequentimplantationofpregnancyinit.本文檔共72頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分剖宮產(chǎn)切口憇室是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，這一并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道。缺乏理想的統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。本文檔共72頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分本文檔共72頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分中國孕產(chǎn)婦死亡病因順位中產(chǎn)后出血仍然占據(jù)首位貴州省的情況如何呢？2017年上半年孕產(chǎn)婦死亡65例，直接產(chǎn)科因素41例，其中因產(chǎn)后出血死亡病例20例，占死亡病例的31.73%。2016年遵義市孕產(chǎn)婦死亡率19.63/10萬，產(chǎn)后出血死亡率占17.65%，2017年孕產(chǎn)婦死亡率13.86/10萬，產(chǎn)后出血死亡率占33.33%。產(chǎn)科工作者任重道遠(yuǎn)因兇險(xiǎn)性前置胎盤導(dǎo)致產(chǎn)后出血的病例增多，危急重癥病例增多本文檔共72頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分一、正確識(shí)別前置胎盤及分級(jí)診療二、兇險(xiǎn)性前置胎盤的分類三、部分植入病灶切除+子宮動(dòng)脈結(jié)扎+髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎四、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)五、腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤應(yīng)用中六、經(jīng)后路子宮全切術(shù)本文檔共72頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分子宮血管解剖卵巢動(dòng)脈子宮動(dòng)脈陰道動(dòng)脈陰部內(nèi)動(dòng)脈本文檔共72頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分本文檔共72頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分本文檔共72頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分本文檔共72頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分本文檔共72頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分正確識(shí)別前置胎盤正確識(shí)別兇險(xiǎn)性前置胎盤+胎盤植入本文檔共72頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分

正常胎盤24WT2WIT1WIDWI本文檔共72頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分本文檔共72頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分兇險(xiǎn)性前置胎盤的定義及危害本文檔共72頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分定義既往剖宮產(chǎn)史此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕處可伴有胎盤植入。前置胎盤——兇險(xiǎn)性前置胎盤——兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入本文檔共72頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分

病因?qū)τ谄浒l(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為手術(shù)后的瘢痕形成過程會(huì)導(dǎo)致子宮蛻膜異常的血管生成以及繼發(fā)的局部低氧狀態(tài)。這種低氧狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致病理性的蛻膜形成以及誘發(fā)滋養(yǎng)細(xì)胞的異常侵襲，蛻膜發(fā)育及滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲之間平衡失調(diào)。本文檔共72頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分

孕囊一旦著床于此處，絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞更易穿透子宮肌層，子宮與胎盤之間蛻膜層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)胎盤小葉緊密粘連于蛻膜的基底層乃至子宮肌層，甚至侵襲至漿膜層，從而可能導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)生。本文檔共72頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分

既往剖宮產(chǎn)史及前置胎盤是胎盤植入發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于近年來剖宮產(chǎn)的增多及國家“二孩”政策的開放，臨床兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦隨之增多。本文檔共72頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分胎盤低位邊緣性前置胎盤完全性前置胎盤本文檔共72頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分胎盤植入示意圖植入性胎盤穿透性胎盤粘連性胎盤本文檔共72頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分診斷B超：經(jīng)腹彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷前置胎盤合并胎盤植入的敏感性為77.3%，特異性為98.4%。磁共振：對(duì)于彩色多普勒超聲不能做出明確結(jié)論的，尤其是胎盤位于子宮后壁者宜采用MＲI

檢查，如此可提高診斷準(zhǔn)確性。B超+磁共振=提高檢測(cè)陽性率診斷本文檔共72頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分胎盤植入征象MRI征象：子宮局部膨隆,胎盤信號(hào)不均勻,胎盤內(nèi)條帶狀低信號(hào)，異常胎盤血管,子宮肌層局部中斷,幕狀膀胱,鄰近器官直接侵犯MRI敏感性80–85%，特異性65–100%本文檔共72頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分35W穿透性胎盤本文檔共72頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分低信號(hào)的子宮-胎盤結(jié)合面中斷本文檔共72頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分胎盤內(nèi)信號(hào)不均：隨著孕齡的增加，鈣化和栓塞等胎盤老化征象逐漸增多，胎盤逐漸信號(hào)不均勻胎盤低信號(hào)帶：可能為既往出血引起的局部纖維化本文檔共72頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分胎盤內(nèi)條帶狀低信號(hào)影本文檔共72頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分流空血管影：發(fā)生胎盤植入時(shí)，胎盤絨毛組織深入子宮基層，血供豐富本文檔共72頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分子宮近漿膜面處多發(fā)流空血管影本文檔共72頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分正常子宮-胎盤結(jié)合面消失，并見胎盤結(jié)構(gòu)膨出子宮漿膜層本文檔共72頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分胎盤不均質(zhì)胎盤向周圍膨出，子宮呈梨形改變局部與膀胱分界欠清本文檔共72頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分胎盤組織局部突破子宮漿膜層多發(fā)流空血管影本文檔共72頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分胎盤組織局部穿破子宮漿膜層本文檔共72頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分胎盤不均質(zhì)胎盤于子宮前壁見膨出改變子宮與膀胱分界不清本文檔共72頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分前置胎盤的危害本文檔共72頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分兇險(xiǎn)性前置胎盤的分娩風(fēng)險(xiǎn)大出血：平均3000-5000ml，約90%患者中出血超過3000ml。10%患者出血超過10000ml。孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%以上術(shù)野暴露不清，操作困難，臟器損傷新生兒窒息，新生兒貧血，圍產(chǎn)兒死亡率高本文檔共72頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分短時(shí)間內(nèi)致命性的大出血，輸注大量血制品……失血性休克、嚴(yán)重凝血功能障礙，最后切除子宮……甚至全身多器官功能衰竭，甚至危及生命……遠(yuǎn)期并發(fā)癥……新生兒窒息……結(jié)局本文檔共72頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分1、建立完善的高危孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò)2、早識(shí)別3、轉(zhuǎn)診原則4、醫(yī)院層面-科室層面-個(gè)人層面分級(jí)診療原則本文檔共72頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分組織機(jī)構(gòu)圖本文檔共72頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分早識(shí)別診斷分型：減少母兒損傷，降低子宮切除率，保障母嬰安全對(duì)有剖宮產(chǎn)史者明確胎盤位置有無胎盤植入胎盤植入的類型本文檔共72頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分所有懷疑胎盤植入者，應(yīng)行MRI，對(duì)分型診斷更為直觀準(zhǔn)確。實(shí)際上MRI對(duì)宮頸及宮旁的侵犯更有價(jià)值。分型的作用有利于采取不同的止血方法有利于術(shù)前判斷是否保留子宮Ⅲ型多需切除子宮本文檔共72頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分B超+MRI+膀胱鏡檢查Ⅰ型：后側(cè)壁向前包饒型Ⅱ型：前側(cè)壁向下生長型Ⅲ型：宮頸外口浸潤型（另類異位妊娠）本文檔共72頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分膀胱鏡檢查判斷植入程度和類型膀胱粘膜血管怒張膀胱受壓變形輸尿管開口變形、插管困難無法暴露輸尿管開口輸尿管上端或腎盂積水本文檔共72頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診本文檔共72頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分

子宮內(nèi)壓迫法（如宮腔填紗、宮腔內(nèi)球囊壓迫）、子宮外壓迫縫合術(shù)（如B-lynch縫合術(shù)、子宮下段橫行環(huán)扎壓迫縫合等）、子宮局部“8”字縫合、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、止血帶壓迫子宮動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞等，且多是多個(gè)方法聯(lián)合應(yīng)用才能取得良好的效果常規(guī)治療方法本文檔共72頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分5:37:45AM50部分植入病灶切除腔內(nèi)球囊壓迫B-lynch縫合術(shù)、子宮下段橫行環(huán)扎壓迫縫合子宮動(dòng)脈結(jié)扎+髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎本文檔共72頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)本文檔共72頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是指以球囊導(dǎo)管暫時(shí)性阻斷動(dòng)脈血管，控制其供血區(qū)內(nèi)創(chuàng)傷或手術(shù)部位出血，保證患者安全及外科手術(shù)順利進(jìn)行的方法。最早在朝鮮戰(zhàn)場(chǎng)利用球囊阻斷腹主動(dòng)脈救治腹部創(chuàng)傷出血。本文檔共72頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分20世紀(jì)90年代初期，隨著現(xiàn)代介入放射學(xué)的快速發(fā)展，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)逐漸規(guī)范化，其最先應(yīng)用于下腹部及盆腔急性大出血和可能發(fā)生嚴(yán)重出血的外科手術(shù)中。本文檔共72頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分上世紀(jì)90年代，國外學(xué)者開始在有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)科手術(shù)中預(yù)防性使用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，國內(nèi)此技術(shù)大約始于10年前，也取得了良好的效果。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)的時(shí)間較晚，近3年來國內(nèi)始有報(bào)道，但病例數(shù)較少。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)止血效果優(yōu)于阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈，但創(chuàng)傷偏大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，目前仍在探索和總結(jié)階段。本文檔共72頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分在兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的腹主動(dòng)脈上安裝一個(gè)控制兇猛出血的閘閥原理兇險(xiǎn)性前置胎盤就像沒有開關(guān)的水龍頭，出血兇猛難控制本文檔共72頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分原理本文檔共72頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分手術(shù)操作止血子宮內(nèi)壓迫法（如宮腔填紗、宮腔內(nèi)球囊壓迫）、子宮外壓迫縫合術(shù)（如B-lynch縫合術(shù)、子宮下段橫行環(huán)扎壓迫縫合等）、子宮局部“8”字縫合、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、止血帶壓迫子宮動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、或多個(gè)方法聯(lián)合應(yīng)用徹底止血。本文檔共72頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分手術(shù)操作通對(duì)于無法剝離的胎盤及止血較為困難者，可依據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)。術(shù)后對(duì)腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)間應(yīng)≤40min，若>40min，可在血流恢復(fù)3~5min后實(shí)施二次阻斷。對(duì)術(shù)后出血量進(jìn)行觀察，2h內(nèi)患者出血量不多可將球囊取出。本文檔共72頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分本文檔共72頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分本文檔共72頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分本文檔共72頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分本文檔共72頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分本文檔共72頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分

動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤中的優(yōu)勢(shì)本文檔共72頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分1、腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊可阻斷大多數(shù)盆腔血供，控制出血效果好；2、且球囊位于腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈下方，不會(huì)影響腹腔主要?jiǎng)用}血供。3、需穿刺單側(cè)股動(dòng)脈，留置1根球囊導(dǎo)管，4、操作相對(duì)簡單，不需要選擇；5、耗時(shí)短，胎兒所受輻射劑量更?。ㄎ談┝繎?yīng)小于100mGy，腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)約50mGy甚至更少）。6、不需要造影劑。腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)本文檔共72頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)1、阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈，對(duì)卵巢血供、骶正中動(dòng)脈，陰道動(dòng)脈等血供不能阻斷，阻斷不徹底，阻斷效果不滿意；2、阻斷雙側(cè)髂總動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈需要穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，血管影響部位多，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，耗材增加，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增多。3、耗時(shí)長，輻射量多。4、需要超選擇，技術(shù)難度大。5、胎兒接受輻射量相對(duì)增多。6、需要造影劑。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)本文檔共72頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\20點(diǎn)36分①術(shù)前需行彩色多普勒超聲檢查，了解雙側(cè)股