膽囊切除動(dòng)脈出血防備及處置

膽囊切除動(dòng)脈出血防備及處置

膽囊動(dòng)脈出血作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥之一［1］，往往出血量相對(duì)較大，并且出血速度相對(duì)較快，瞬間可導(dǎo)致解剖視野不清。如果手術(shù)過程中處理不及時(shí)或者處理不當(dāng)，甚至可能造成膽道及大血管的損傷［2］。有報(bào)道［3］LC的手術(shù)并發(fā)癥中，膽囊動(dòng)脈出血約占10%。2007－01—2011－09，我院實(shí)施LC300例，12例出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1資料與方法

1．1一般資料12例膽囊動(dòng)脈出血患者中男6例，女7例;年齡23．8～64．5歲。

1．2處理方法對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行分離鉗夾，使用吸引器對(duì)積血進(jìn)行抽吸，對(duì)出血部位，采用電凝止血或者使用鈦夾準(zhǔn)確夾閉。如果患者出血量大而且迅猛，則用紗布?jí)K壓迫出血部位，壓迫約10min，將壓迫物移除后，再將積血吸去，使用鈦夾進(jìn)行夾閉。如果術(shù)中不能對(duì)初學(xué)進(jìn)行控制，則需要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

2結(jié)果

使用電凝、鈦夾成功止血11例，1例患者進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹治療。所有膽囊動(dòng)脈出血患者，無出現(xiàn)膽道及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，全部痊愈出院。

3討論

3．1膽囊動(dòng)脈出血的原因由于膽囊動(dòng)脈的起源、數(shù)目和走行等方面，不同患者可能存在較大的差異，這是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)中大出血的主要原因［4］。所以，解剖Calot三角，對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離時(shí)，很容易出現(xiàn)動(dòng)脈破裂或者橫斷出血。主干型膽囊動(dòng)脈主要在Calot三角內(nèi)走行，也可以在膽囊下方、前面和后面走行，或者直接進(jìn)入膽囊體內(nèi)。在Calot三角內(nèi)，膽囊動(dòng)脈存有分支，當(dāng)膽囊動(dòng)脈的主支被夾閉后，不能清楚分辨其分支，從而導(dǎo)致分支很容易被錯(cuò)誤切斷，引起血管回縮;或者是患者的膽囊動(dòng)脈纖細(xì)，一時(shí)很難辨認(rèn)，在沒有鈦夾進(jìn)行夾閉前就被切斷;對(duì)多支型膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離時(shí)，尤其容易忽略Calot三角外變異的主干型膽囊動(dòng)脈的損傷，此處引起的出血，較難控制，應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

3．2膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防和控制的方法操作者必須熟悉膽囊動(dòng)脈的起源，術(shù)中對(duì)其走向明確辨認(rèn)，并注意其變異情況，可以有效預(yù)防和減少膽囊動(dòng)脈出血［5］。術(shù)中一旦出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血，應(yīng)盡可能地靠近膽囊壁進(jìn)行電凝，然后切斷，盡量保留較長(zhǎng)的膽囊動(dòng)脈。盡量不使用金屬夾，而采用可吸收夾，對(duì)其進(jìn)行夾閉。如果膽囊三角區(qū)內(nèi)出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血，首先根據(jù)膽囊動(dòng)脈的長(zhǎng)短，來判定下一步的處理措施。對(duì)于膽囊動(dòng)脈較短的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹治療。對(duì)于膽囊動(dòng)脈較長(zhǎng)的患者，采用鈍頭鉗對(duì)膽囊三角區(qū)出血部位進(jìn)行壓迫止血，待確認(rèn)膽囊動(dòng)脈殘端后，再進(jìn)行鉗夾。當(dāng)懷疑膽囊動(dòng)脈在膽囊管周圍與膽囊管并行的患者，采用帶扣的長(zhǎng)夾對(duì)膽囊管進(jìn)行夾閉，緩慢剪斷膽囊管。如果此時(shí)發(fā)生動(dòng)脈出血，應(yīng)該馬上在原有夾的上方或下方，再上一個(gè)夾進(jìn)行夾閉。如果患者還存在少量出血的情況，在動(dòng)脈斷端處，可以使用電凝止血［6］。對(duì)于膽囊床處發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血的患者，常采用壓迫、吸引、再電凝的治療方法進(jìn)行止血。壓迫時(shí)間最好維持在10min或者以上，待吸盡圓頭鉗或者電凝棒周圍的血液后，再進(jìn)行電凝治療。在膽囊三角區(qū)內(nèi)沒有探查到膽囊動(dòng)脈，而于膽囊三角區(qū)外側(cè)最邊緣處發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈時(shí)，壓迫、電凝時(shí)尤其要注意，而且要有耐心，壓迫時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)，電凝深度不能過深，以免損傷右肝管。如果不能清楚確認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)、腹腔鏡下處理相對(duì)較困難或者出血量超過500mL時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥，提高腹腔鏡下治療膽囊動(dòng)脈出血的成功率［7］。

本研究中，采用上述預(yù)防和治療措施，12例出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血，使用電凝、鈦夾成功止血11例，1例患者進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹治療。所有膽囊動(dòng)脈出血患者，都沒有出現(xiàn)膽道及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，全部痊愈出院?？偠灾?，在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)過程中，要以