腰椎間盤突出癥診治

腰椎間盤突出癥診治(zhěnzhì)進(jìn)展龍崗區(qū)中醫(yī)院骨科主任(zhǔrèn)古安武教授第一頁，共八十七頁。編輯課件病人腰痛醫(yī)生(yīshēng)頭痛第二頁，共八十七頁。編輯課件

主要(zhǔyào)內(nèi)容一、定義二、解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)三、發(fā)病原因四、病理生理五、分型六、臨床表現(xiàn)七、陽性體征八、影像學(xué)檢查九、治療十、診療誤區(qū)第三頁，共八十七頁。編輯課件

腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床(línchuánɡ)癥狀。一、定義(dìngyì)第四頁，共八十七頁。編輯課件二、解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)-脊柱第五頁，共八十七頁。編輯課件椎間盤第六頁，共八十七頁。編輯課件椎間盤的功能(gōngnéng)(1)保持脊柱的高度，維持身高，(2)聯(lián)結(jié)椎間盤上下兩椎體(zhuītǐ)，并使椎體(zhuītǐ)間有一定活動(dòng)度。(3)使椎體表面承受相同的力，即使椎體間仍然有一定的傾斜度，但通過髓核半液狀的成分使整個(gè)椎間盤承受相同的應(yīng)力。(4)緩沖作用。(5)維持側(cè)方關(guān)節(jié)突一定的距離和高度。(6)保持椎間孔的大小，正常情況下椎間孔的大小是神經(jīng)根直徑的3～10倍。(7)維持脊柱的曲度，不同部位的椎間盤厚度不一，在同一腰椎間盤其前方厚，后方薄，使腰椎出現(xiàn)生理性前凸曲線。第七頁，共八十七頁。編輯課件

病因1、椎間盤退變2、損傷(sǔnshāng)3、遺傳因素4、妊娠三、

誘因(yòuyīn)1、腹壓增高2、腰姿不當(dāng)3、突然負(fù)重4、腰部外傷5、職業(yè)因素第八頁，共八十七頁。編輯課件男性較女性好發(fā)，多為中老年人，可能(kěnéng)與男性多從事體力勞動(dòng)（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān);好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負(fù)重有關(guān)。第九頁，共八十七頁。編輯課件四、病理(bìnglǐ)生理髓核中水分減少，纖維環(huán)強(qiáng)度被削弱，椎間隙狹窄；髓核向椎管突出，椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄；在腰1水平以下脊髓演化為馬尾神經(jīng)。腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激(cìjī)馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。第十頁，共八十七頁。編輯課件第十一頁，共八十七頁。編輯課件第十二頁，共八十七頁。編輯課件第十三頁，共八十七頁。編輯課件

突出方位：這取決于退變程度和力作用點(diǎn)因素，一般患者側(cè)后方突出最為常見，引起多足單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，這是因?yàn)楹罂v韌帶中線部分較厚，兩側(cè)相對(xiāngduì)較薄，易損傷破裂。五、分型第十四頁，共八十七頁。編輯課件第十五頁，共八十七頁。編輯課件膨出型—纖維環(huán)未破裂；

膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并(hébìng)發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓.第十六頁，共八十七頁。編輯課件突出型—纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床(wòchuánɡ)等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。第十七頁，共八十七頁。編輯課件脫出型—纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難(duōnán)自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

第十八頁，共八十七頁。編輯課件游離型—脫出的髓核在椎管內(nèi)游走脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾(mǎwěi)神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。

第十九頁，共八十七頁。編輯課件第二十頁，共八十七頁。編輯課件中醫(yī)(zhōngyī)辯證分型1.寒濕痹阻證：多無明顯外傷史，且多說不出發(fā)病原因，系逐漸感腰脊疼痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛引下肢，肌膚麻木，痛有定處，雖靜臥不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減。舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊或弦緩或沉緊。2.血瘀氣滯證：近期有明顯外傷史。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便(bùbiàn)，轉(zhuǎn)側(cè)不能，咳嗽時(shí)加重，間有便結(jié)溺清，煩躁口干。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。第二十一頁，共八十七頁。編輯課件3.濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處(tòngchù)伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.肝腎虧虛證：腰痛綿綿，酸軟無力，久治不愈，遇勞則甚，臥側(cè)減輕。包括肝腎陰虛證及肝腎陽虛證。陰虛證見：心煩不眠，口苦咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。第二十二頁，共八十七頁。編輯課件（一）腰背部疼痛：（二）下肢放射性疼痛（三）麻木(mámù)及感覺異常（四）脊柱側(cè)彎畸形（五）脊柱活動(dòng)受限六、臨床表現(xiàn)第二十三頁，共八十七頁。編輯課件腰背部疼痛：這種疼痛出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時(shí)出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因?yàn)樽甸g盤突出后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶中的腰椎神經(jīng)纖維所產(chǎn)生(chǎnshēng)。疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。第二十四頁，共八十七頁。編輯課件

下肢放射性疼痛：由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4、5和腰5骶1椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是(zhènɡshì)來自腰4、5和骶1-3神經(jīng)根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。中央型的突出常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時(shí)傳電般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎間盤突出癥的主要體征之一。第二十五頁，共八十七頁。編輯課件疼痛具有(jùyǒu)以下特點(diǎn)：1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾；2、一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕；4、臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；5、合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。第二十六頁，共八十七頁。編輯課件麻木及感覺異常：腰椎間盤突出后，可造成神經(jīng)根接觸區(qū)域的局部性壓迫和牽扯性壓迫，使神經(jīng)根本身的纖維和血管受壓而導(dǎo)致缺血缺氧，故受累神經(jīng)根支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木等異常感覺。腰4、5椎間盤突出可累及腰5神經(jīng)根并出現(xiàn)大腿(dàtuǐ)后側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)及拇趾背側(cè)感覺麻木異常。腰5骶1椎間盤突出可累及4、5趾背側(cè)皮膚感覺異常。如果椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經(jīng)纖維，可反射性引起下肢血管壁收縮而出現(xiàn)下肢發(fā)冷、發(fā)涼、足背動(dòng)脈減弱等現(xiàn)象。（如圖）第二十七頁，共八十七頁。編輯課件第二十八頁，共八十七頁。編輯課件第二十九頁，共八十七頁。編輯課件第三十頁，共八十七頁。編輯課件脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的腋下，軀干(qūgàn)一般向患側(cè)彎；如突出位于神經(jīng)根的肩上，則脊柱彎向健側(cè)。第三十一頁，共八十七頁。編輯課件第三十二頁，共八十七頁。編輯課件脊柱活動(dòng)受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張(jǐnzhāng)，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張(jǐnzhāng)，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛或放射痛加重。第三十三頁，共八十七頁。編輯課件七、腰椎間盤突出(tūchū)癥的陽性體征(1）脊柱運(yùn)動(dòng)受限：

腰部正常時(shí)，前屈90度，后伸30度；左右側(cè)屈各為20度-30度；左右旋轉(zhuǎn)各為30度。

當(dāng)椎間盤突出后，脊柱屈曲時(shí)，椎間盤前部受到擠壓，后側(cè)間隙加寬，髓核后移，使突出物的張力加大，同時(shí)(tóngshí)髓核上移，牽拉神經(jīng)根而引起疼痛。當(dāng)腰部后伸時(shí)，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造成前后擠壓神經(jīng)根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動(dòng)。第三十四頁，共八十七頁。編輯課件

(2）壓痛點(diǎn)：若有腰間盤突出，其相應(yīng)椎旁有明顯(míngxiǎn)的壓痛點(diǎn)，疼痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放射，亦稱放射性壓痛第三十五頁，共八十七頁。編輯課件（3）腱反射改變：減弱、消失和亢進(jìn)。腰3、4椎間盤突出時(shí)，膝反射減弱或消失，足背伸、內(nèi)翻力量減弱；腰4、5椎間盤突出時(shí)，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運(yùn)動(dòng)(yùndòng)無力；腰5骶1椎間盤突出時(shí)跟腱反射減弱、消失或亢進(jìn)，足外翻力量減弱。第三十六頁，共八十七頁。編輯課件(4)直腿抬高試驗(yàn)陽性由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對比(duìbǐ)。患側(cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對診斷有較大價(jià)值。

第三十七頁，共八十七頁。編輯課件第三十八頁，共八十七頁。編輯課件

(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（6）健肢抬高試驗(yàn)：當(dāng)健肢被動(dòng)直腿抬高時(shí)，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（7）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過伸位時(shí)，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。（8）仰臥挺腹試驗(yàn)：當(dāng)挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時(shí)(tóngshí)屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。（9）壓頸試驗(yàn)：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時(shí)為陽性。（10）屈頸試驗(yàn)：當(dāng)頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時(shí)，即為陽性。第三十九頁，共八十七頁。編輯課件八、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)X線片、CT片、MRI椎管特殊(tèshū)造影等第四十頁，共八十七頁。編輯課件X線平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;（3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;（4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟(jì)的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT，而這兩點(diǎn)正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價(jià)值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化(gàihuà)或骨化后縱韌帶等間接征象。第四十一頁，共八十七頁。編輯課件第四十二頁，共八十七頁。編輯課件CT表現(xiàn)：①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。

③向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短(suōduǎn)，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。

④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時(shí)可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。

第四十三頁，共八十七頁。編輯課件CT正常(zhèngcháng)表現(xiàn)第四十四頁，共八十七頁。編輯課件椎間盤突出(tūchū)（中央型）

第四十五頁，共八十七頁。編輯課件椎間盤膨出（較嚴(yán)重(yánzhòng)，向后有突出）

第四十六頁，共八十七頁。編輯課件第四十七頁，共八十七頁。編輯課件CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準(zhǔn)確選定(xuǎndìnɡ)檢查節(jié)段，而且由于CT掃描僅代表幾個(gè)斷層的斷面，所以，有時(shí)會(huì)將幾個(gè)斷層間的病變遺漏。

第四十八頁，共八十七頁。編輯課件MRI檢查（1）椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號(hào)均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號(hào)壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡；（2）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體(zhuītǐ)后緣，在T2WI上見椎間盤信號(hào)低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影；（3）椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結(jié)節(jié)矢狀面T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號(hào)。（4）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號(hào)減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內(nèi)有塊狀影。第四十九頁，共八十七頁。編輯課件第五十頁，共八十七頁。編輯課件第五十一頁，共八十七頁。編輯課件第五十二頁，共八十七頁。編輯課件第五十三頁，共八十七頁。編輯課件第五十四頁，共八十七頁。編輯課件MRI無須借助X射線，對人體免除了輻射危害(wēihài)。其成像清晰度極高，較之CT掃描，MRI對于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環(huán)。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學(xué)確診率。但對于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結(jié)合腰椎X線平片或CT片仔細(xì)分析。第五十五頁，共八十七頁。編輯課件X線平片能直觀(zhíguān)顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導(dǎo)CT和MRI掃描定位均有一定的價(jià)值。

CT及MRI檢查均能清楚顯示椎間盤突出的程度和方向，對鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫情況。對顯示脫出椎間盤的鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等方面CT優(yōu)于MRI；對椎間盤突出或脫出寬基底的判斷CT也較MRI準(zhǔn)確。對硬膜囊及脊髓壓迫情況的判斷MRI優(yōu)于CT；當(dāng)椎間隙較窄時(shí)，CT確定有無椎間盤突出遠(yuǎn)不如MRI敏感；MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態(tài)，較CT優(yōu)越。在MRI與CT上均可見Schmorl結(jié)節(jié)，前者的發(fā)現(xiàn)率較高，但橫軸位上觀察Schmorl結(jié)節(jié)數(shù)目及邊緣骨硬化等改變，CT較MRI顯示清楚。在腰椎間盤突出癥診斷方面，CT和MRI均發(fā)揮了較大作用，MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優(yōu)于CT檢查。X線平片、CT和MRI各有優(yōu)勢，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者及其病情的具體情況，選擇合適的檢查方法。

第五十六頁，共八十七頁。編輯課件

醫(yī)院占地面積57293.64㎡，建筑面積近8萬平方米，由門診樓、急診樓、醫(yī)技樓、住院樓、行政樓等建筑物簇?fù)矶?。龍崗區(qū)中醫(yī)院規(guī)劃設(shè)置病床500張，在醫(yī)院科室設(shè)置方面，根據(jù)區(qū)域人口健康情況綜合論證共設(shè)立了骨傷科、肛腸科、針灸科、推拿科、皮膚科、婦科、兒科等十余個(gè)中醫(yī)科室。醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)力量以在全國范圍內(nèi)引進(jìn)的在相關(guān)專業(yè)有較大影響力的高層次人才和學(xué)科帶頭人為主，本科學(xué)歷占60%，碩士(shuòshì)研究生學(xué)歷占15%，博士研究生學(xué)歷占5%。深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院是龍崗區(qū)委、區(qū)政府根據(jù)《深圳市衛(wèi)生事業(yè)“十一五”發(fā)展規(guī)劃》，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃需求，投資興建的集醫(yī)療(yīliáo)、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)、社區(qū)服務(wù)為一體的三級(jí)甲等綜合性公立中醫(yī)院第五十七頁，共八十七頁。編輯課件

醫(yī)院位于深圳市龍崗區(qū)體育新城內(nèi)，緊鄰(jǐnlín)深圳市龍崗區(qū)大運(yùn)中心，有367、M319、M280及315等多湯公交車經(jīng)過我院，交通便利，環(huán)境優(yōu)美。第五十八頁，共八十七頁。編輯課件骨傷科堅(jiān)持中醫(yī)傳統(tǒng)特色的診療方法，充分發(fā)揮中醫(yī)骨科特色的內(nèi)外兼治、筋骨并重原則，采用手法治療骨折、脫位、筋傷中藥內(nèi)服外用并重,三期辯證用藥活血化瘀、消腫止痛、接骨續(xù)筋，并采用小夾板、現(xiàn)代高分子夾板外固定等療法，在繼承骨傷科傳統(tǒng)治傷經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)基礎(chǔ)上，積極學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，熟練開展骨折的微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、微創(chuàng)椎間盤旋切術(shù)、胸腰椎骨折微創(chuàng)徒手椎弓根釘內(nèi)固定、老年人骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮骨折經(jīng)皮微創(chuàng)椎體成形術(shù)及脊柱后凸成形術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及斷肢、指再植術(shù)等手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、效果好的優(yōu)點(diǎn)，能使大多數(shù)以往術(shù)后需要臥床一、兩個(gè)月的病患一周內(nèi)下地開始鍛煉，療效顯著。

骨科是我院重點(diǎn)發(fā)展(fāzhǎn)的科室，全科現(xiàn)有主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師3人，其中具有研究生以上學(xué)歷者3人，目前開放床位50張第五十九頁，共八十七頁。編輯課件大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解，只有少數(shù)病人需手術(shù)治療。非手術(shù)治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但至少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥、水腫消退、粘連(zhānlián)松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。但部分嚴(yán)重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴(yán)重，需早期手術(shù)解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復(fù)性改變。九、治療(zhìliáo)第六十頁，共八十七頁。編輯課件（一）非手術(shù)治療

（1）首先是要完全(wánquán)絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，臥硬板床，急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時(shí)即應(yīng)逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)。起床后繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，逐漸取消腰圍。第六十一頁，共八十七頁。編輯課件第六十二頁，共八十七頁。編輯課件（2）骨盆牽引：牽引療法是臨床應(yīng)用最多、最廣泛的一種療法。牽引方法的療效是肯定的,機(jī)理研究取得共識(shí)的是牽引可以增寬病變椎間隙,減輕神經(jīng)根受壓,緩解癥狀。牽引方法是LDH治療方法中最基本,并且應(yīng)列為首要的一步。特別是早期病人。（3）推拿按摩：單純手法治療不能使突出的髓核還納。但在改善局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、改善關(guān)節(jié)功能(gōngnéng)、松解神經(jīng)根粘連等方面已被科學(xué)實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。手法應(yīng)輕柔，不宜用暴力。第六十三頁，共八十七頁。編輯課件第六十四頁，共八十七頁。編輯課件（4）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經(jīng)根水腫消退，減輕炎癥反應(yīng)，但不可長時(shí)間使用。同時(shí)使用一些對癥的止痛(zhǐtònɡ)藥物。（5）可同時(shí)配合熱敷、理療。第六十五頁，共八十七頁。編輯課件（二）中藥(zhōngyào)治療1.寒濕(hánshī)痹阻證獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活18克、桑寄生30克、杜仲18克、牛膝18克、細(xì)辛6克、秦艽12克、茯苓12克、木瓜18克、淫羊藿12克、防風(fēng)12克、川芎12克、蜈蚣粉3克（吞服）、全蟲粉6克（吞服）、炙甘草6克、當(dāng)歸12克、芍藥15克等。疼痛較劇者，可加制川烏9克、制草烏9克、白花蛇15克等以助搜風(fēng)通絡(luò)，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加制附子10克、干姜10克以溫陽散寒；濕邪偏盛者，去地黃，酌加防己10克、薏苡仁30克、蒼術(shù)12克以祛濕消腫。第六十六頁，共八十七頁。編輯課件2.血瘀氣滯證活血鎮(zhèn)痛湯加減（院內(nèi)方）：防風(fēng)12克、連翹12克、枸杞12克、茯苓12克、桃仁12克、紅花10克、當(dāng)歸12克、川芎12克、生地12克、赤芍12克、甘草6克、沒藥6克、靈脂9克(炒)香附15克、牛膝15克、地龍10克等。3.濕熱痹阻證大秦芄湯加減秦芄15克、獨(dú)活12克、當(dāng)歸12克、白芍12克、地龍12克、羌活10克、防風(fēng)12克、白芷(báizhǐ)10克、黃芩12克、白術(shù)12克、甘草6克、茯苓12克、生地12克、孰地12克等。第六十七頁，共八十七頁。編輯課件4.肝腎虧虛證腎陽虛型右歸飲加味：熟地30克、山藥(炒)12克、山茱萸12克、枸杞18克、炙甘草6克、杜仲(姜制)18克、肉桂6克、制附子9克、丹參15克、巴戟天15克、淫羊藿12克、全蝎6克、地龍12克等。腎陰虛型左歸飲加減：熟地18克、山藥12克、枸杞子12克、炙甘草6克、茯苓(fúlínɡ)9克、山茱萸12克、丹參15克、松節(jié)30克、全蝎6克、地龍12克、墨旱蓮15克、女貞子15克等。第六十八頁，共八十七頁。編輯課件（三）手術(shù)(shǒushù)治療1、常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)；2、腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療；3、腰椎間盤切除(qiēchú)椎間融合內(nèi)固定術(shù)；4、椎間盤假體的運(yùn)用；第六十九頁，共八十七頁。編輯課件常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)

此手術(shù)(shǒushù)方式是一種公認(rèn)的、應(yīng)用廣泛的、療效可靠的手術(shù)(shǒushù)方式，目前仍然被廣泛的應(yīng)用。通過手術(shù)(shǒushù)直接摘除突出的髓核組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管以解除壓迫，達(dá)到治療的目的。手術(shù)(shǒushù)要經(jīng)過切開皮膚，剝離骶棘肌，牽開以充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。根據(jù)咬除椎板的多少分為：1全椎板切除髓核摘除術(shù)，切除雙側(cè)椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。2半椎板切除髓核摘除術(shù)，切除一側(cè)椎板，保留對側(cè)椎板和棘突。3“開窗”式髓核摘除術(shù)。第七十頁，共八十七頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)證

(1)腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效，或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；(2)首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動(dòng)及入眠，被迫處于屈髖膝側(cè)臥位，甚至跪位；(3)出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹；(4)患者中年，病史較長，影響工作和生活；(5)椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎(yāozhuī)椎管狹窄。第七十一頁，共八十七頁。編輯課件微創(chuàng)治療(zhìliáo)化學(xué)髓核溶解術(shù)；經(jīng)皮穿刺(chuāncì)髓核切除術(shù)；經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)；后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）；射頻消融髓核形術(shù)(Nucleoplasty)。

第七十二頁，共八十七頁。編輯課件后路(hòulù)內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）第七十三頁，共八十七頁。編輯課件近年來，外科技術(shù)趨向微創(chuàng)化，即將醫(yī)源性的創(chuàng)傷盡可能減少到最低程度以期獲得(huòdé)更加理想的療效，MED是治療腰椎間盤突出癥是其中一種微創(chuàng)手術(shù)方法，是20世紀(jì)90年代中期發(fā)展起來的并已成功應(yīng)用于臨床。我國近6年來也逐漸開展了此手術(shù)。第七十四頁，共八十七頁。編輯課件與開放式手術(shù)相比，MED優(yōu)點(diǎn)在于它的微創(chuàng)性。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：（1）切口更小，出血更少，路徑最短，創(chuàng)傷最小，術(shù)后疼痛很輕，臥床時(shí)間短，下地行走早，易為絕大多數(shù)患者接受；（2）視野放大15倍，不易損傷(sǔnshāng)神經(jīng)根、硬膜囊等；（3）能同時(shí)行椎間盤切除和神經(jīng)根管擴(kuò)大，最徹底解除壓迫；（4）僅切除極少椎板，有利于保持脊柱結(jié)構(gòu)的完整性和功能的穩(wěn)定性。第七十五頁，共八十七頁。編輯課件MED亦存在一定的局限性：（1）定位錯(cuò)誤；（2）對器械使用問題；（3）解剖變化的影響；（4）器械本身問題。MED作為一種新的微創(chuàng)技術(shù)尚需在實(shí)踐中不斷(bùduàn)改良和完善。第七十六