急性冠脈綜合征的治療策略

關(guān)于急性冠脈綜合征的治療策略第1頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征

（acutecoronarysyndromes,ACS）是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征分類(lèi)：非ST段抬高的ACS：非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)

第2頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)容急性冠脈綜合征(ACS)的病理、病理生理ACS診斷處理流程ACS治療策略第3頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三【正常的動(dòng)脈血管內(nèi)皮】第4頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞收縮型血管平滑肌細(xì)胞第5頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常有關(guān)

第6頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三脂質(zhì)早期動(dòng)脈粥樣硬化活化的內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)粘附分子吸引炎癥細(xì)胞,主要為單核細(xì)胞第7頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三脂質(zhì)早期動(dòng)脈粥樣硬化單核細(xì)胞移入內(nèi)膜，成為巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。第8頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三移行的平滑肌細(xì)胞由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜早期動(dòng)脈粥樣硬化第9頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)第10頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性斑塊血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位第11頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三外膜lipidcore脂核血栓血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊

不穩(wěn)定性斑塊第12頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽第13頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)Boyleetal.1997DaviesandHo1998第14頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓

(QwMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓第15頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗第16頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三07年全球心梗定義指南中1型、2型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)

心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超過(guò)參考值上限(URL)99百分位值,同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:缺血癥狀;

ECG提示新發(fā)缺血性改變：新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)ECG提示病理性Q波形成;影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌丟失。第17頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP第18頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三ACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開(kāi)通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI第19頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三院前急救急診室處理再灌注治療藥物治療ST段抬高ACS的治療并發(fā)癥處理二級(jí)預(yù)防圍手術(shù)期處理第20頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、及時(shí)呼救癥狀發(fā)作5分鐘未見(jiàn)緩解或惡化，應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)--------

ACC/AHA指南推薦

GRACEregistry—全球急性冠脈事件注冊(cè)研究結(jié)果:大多數(shù)患者在癥狀發(fā)作2小時(shí)后才就診，且10年間無(wú)很大變化2、盡可能救護(hù)車(chē)送院私家車(chē)轉(zhuǎn)送，每300人中約1人死于途中

北京市AMI注冊(cè)研究:院前延遲時(shí)間平均219分鐘，其中患者延遲166分鐘，轉(zhuǎn)運(yùn)延遲54分鐘，僅32.8%由救護(hù)車(chē)送院一、院前急救縮短院前延遲第21頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、舌下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg、嚼服氯吡格雷200-300mg3、ECG4、靜脈通道5、必須有一個(gè)能提供除顫的入院前急救系統(tǒng)（救護(hù)車(chē)均裝備一臺(tái)除顫器）

第22頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三

1）救護(hù)車(chē)上有醫(yī)生；2）入院前轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)達(dá)90min；3）有心肺復(fù)蘇初級(jí)搶救設(shè)備（除顫器）。

院前溶栓第23頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三

1）休克癥狀2）心衰（肺充血）3）心率＞100次/分4）劇烈胸痛伴惡性心律失常運(yùn)送到心臟介入中心第24頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、急診科的初步診斷于治療1、處理重點(diǎn)1）10min完成臨床檢查2）18導(dǎo)聯(lián)心電圖3）進(jìn)門(mén)—溶栓“少于30min”

2、檢查/定性與危險(xiǎn)性確定1）心電圖變化2）心肌壞死標(biāo)記物3）監(jiān)護(hù)第25頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院處理診斷程序：病史、體檢、ECG、心電監(jiān)測(cè)常規(guī)肌鈣蛋白、心肌酶檢查確定是否再灌注治療(溶栓-30min/急診PCI-90min)時(shí)間=生命!第26頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌酶及ECG動(dòng)態(tài)變化第27頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般治療吸氧(初24h)

(鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣)

低氧血癥、肺瘀血

發(fā)病>6h、無(wú)低氧血癥和肺瘀血？臥床休息1-3d飲食和通便鎮(zhèn)痛嗎啡3mg靜脈注射，總量<15mg

副反應(yīng)：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制

第28頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三再灌注治療

溶栓治療介入治療(PCI)

直接PCI

補(bǔ)救性PCI急癥CABG第29頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發(fā)生率下降③增加運(yùn)動(dòng)耐量

④更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率第30頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三再灌注時(shí)間影響治療效果時(shí)間=生命!第31頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三

Howtodo?PCITRANSFERLYSISAMI再灌注決策第32頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三直接PCI

VS

溶栓

直接PCI

溶栓優(yōu)點(diǎn)開(kāi)通率95％以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復(fù)發(fā)率較低

迅速簡(jiǎn)便缺點(diǎn)

需要技術(shù)、人員、設(shè)備開(kāi)通時(shí)間延遲

殘余狹窄明顯再堵塞率15-25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCI

VS

溶栓第33頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三再灌注策略的選擇

第1步:評(píng)估時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病時(shí)間PCI所需時(shí)間危險(xiǎn)分層溶栓風(fēng)險(xiǎn)Antmanetal.JACC2004;44:682.第34頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三

再灌注策略的選擇

發(fā)?。?h者如PCI治療無(wú)延誤，溶栓與直接PCI無(wú)差別發(fā)?。?h者如PCI治療無(wú)延誤，直接PCI優(yōu)于溶栓如不能在90min內(nèi)進(jìn)行直接PCI治療，應(yīng)選擇溶栓---2009年STEMI溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第35頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)有PCI條件無(wú)PCI條件發(fā)病3－12h發(fā)病<3h評(píng)估時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)癥狀發(fā)作時(shí)間STEMI的風(fēng)險(xiǎn)分層溶栓的風(fēng)險(xiǎn)PCI延遲的時(shí)間再灌注成功再灌注不成功補(bǔ)救PCI擇期PCI直接PCISTEMI溶栓治療STEMI再灌注治療策略第36頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三

溶栓適應(yīng)證

發(fā)病12h內(nèi)，至少二個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段≥0.2mv或肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0.1mv的AMI患者,或新發(fā)生或懷疑新發(fā)生LBBB的MI患者發(fā)病12～24h內(nèi)，仍然有缺血癥狀以及心電圖仍有ST段抬高發(fā)病在12H以上，但已無(wú)癥狀及無(wú)心電圖ST段抬高者，不宜溶栓---2006年STEMI溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第37頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三ThrombolyticTreatment

—fibrinolyticagentstodissolvethefreshlyformed

thrombus,reopenthecoronaryflow第38頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三已批準(zhǔn)幾種常用溶栓藥的比較AdaptedfromTable15,pg53.AccessedonAugust6,2004/clinical/guidelines/stemi/index.pdf.

鏈激酶

阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶劑量

1.5萬(wàn)單位

最大劑量100mg 10Ux2次 30-50mg >30-60分鐘 <90分鐘(根據(jù)體重)每次>2min根據(jù)體重彈丸注射無(wú)

無(wú) 有

有抗原性

有

無(wú) 無(wú) 無(wú)過(guò)敏反應(yīng)

有

無(wú) 無(wú)

無(wú)全身纖維蛋白原

顯著

輕度

中度

最小

耗竭

90分鐘再通率(%)

50 7575

75

TIMI3級(jí)血流（%

3254 6063第39頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三

溶栓相對(duì)禁忌癥

---2009年STEMI溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)l

慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓的歷史，就診時(shí)嚴(yán)重未控制的高血壓BP>180mmHg或BP>110mmHg

l

3個(gè)月前缺血性腦卒中歷史、精神障礙l

3周內(nèi)創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間(>10分)的心肺復(fù)蘇或大手術(shù)史

l

近期(2-4周內(nèi))內(nèi)臟出血史

l

不能壓迫的血管穿刺

l

5天前使用過(guò)鏈激酶或有溶栓劑過(guò)敏史

l

妊娠

l

活動(dòng)性潰瘍

l

目前正在應(yīng)用抗凝治療，INR值越高出血危險(xiǎn)性越大

l

≥75歲首選介入，選擇溶栓時(shí)酌情減量第40頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓過(guò)程中注意事項(xiàng)

查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過(guò)程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化再灌注心律失常的治療

緩慢型心律失常快速型心律失常第41頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三介入治療第42頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三第43頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三PTCA第44頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三介入治療直接PCI發(fā)病<12h,如能在入院90內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張,應(yīng)盡快對(duì)的患者行直接PCI；有溶栓禁忌證、嚴(yán)重左心衰患者也應(yīng)行直接PCI發(fā)病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI:(1)嚴(yán)重充血性心力衰竭;(2)有血流動(dòng)力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性;(3)持續(xù)心肌缺血癥狀第45頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三介入治療補(bǔ)救性PCI(溶栓治療失敗)(1)梗死后36內(nèi)發(fā)生休克,且能在休克發(fā)生18內(nèi)開(kāi)始手術(shù);(2)發(fā)病不超過(guò)12h,有嚴(yán)重左心衰(包括肺水腫);(3)有持續(xù)心肌缺血癥狀、存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性第46頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三介入治療溶栓再通后擇期PCI如有缺血復(fù)發(fā)、再梗死、心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)紊亂,應(yīng)擇期PCI(發(fā)病7-10天后);有心衰,EF≤0.40,嚴(yán)重室性心律失常的患者也可行擇期PCI溶栓治療再通患者常規(guī)行PCI治療尚有爭(zhēng)議第47頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三急癥CABG行PCI失敗且有持續(xù)胸痛或血流動(dòng)力學(xué)紊亂;有持續(xù)或難治性復(fù)發(fā)缺血,累及大量心肌但不適合行PCI和溶栓治療;心梗后有室間隔缺損或二尖瓣反流者行修補(bǔ)術(shù)時(shí);年齡<75歲,有嚴(yán)重的三支病變或左主干病變,心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克,并能在休克發(fā)生18h內(nèi)開(kāi)始手術(shù);左主干狹窄50%以上或三支病變,且存在危及生命的室性心律失常第48頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三CABG第49頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物治療硝酸酯類(lèi)β受體阻滯劑抗血小板治療抗凝治療ACEI及ARB鈣拮抗劑鎂制劑調(diào)脂治療醛固酮受體拮抗劑第50頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三硝酸酯類(lèi)硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯療程：NG滴注24-48小時(shí)，后改口服劑量：從10μg/min開(kāi)始，每5-10min增加5-10μg有效指標(biāo)：癥狀控制、血壓正常者SBP降低10

mmHg或高血壓患者SBP降低30mmHg下壁伴右室梗死時(shí)，慎用NG第51頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗血小板治療

阿斯匹林：首劑300mg嚼服,維持量100mg.

氯吡格雷(波立維、泰嘉)首劑300mg,維持量75mg/d

支架置入者>6月第52頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療

普通肝素：溶栓治療的輔助治療用法：沖擊量5000U靜注，維持1000U／h滴注48h,隨之用低分子肝素監(jiān)測(cè)：測(cè)aPTTQ4-6h，調(diào)整劑量，apTT延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2.0倍(50-70s)尿激酶溶栓時(shí)：溶栓后6h開(kāi)始測(cè)定aPTT，待恢復(fù)到約70秒時(shí)使用第53頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝治療

低分子肝素：優(yōu)點(diǎn)：方便、不需監(jiān)測(cè)aPTT、出血并發(fā)癥低種類(lèi)：克賽、速碧林、法安明、等用法：0.2-0.4ml,Q12h,皮下注射療程：5-7天第54頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三β受體阻滯劑

無(wú)禁忌證時(shí)及早常規(guī)應(yīng)用

靜脈用藥美托洛爾,劑量為5mg,iv，間隔5min后可再給予1-2次。用于較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者口服用藥美托洛爾：使用劑量必須個(gè)體化注意禁忌證：HR、BP、AVB、阻塞性肺病等第55頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

無(wú)禁忌證時(shí)，及早應(yīng)用

前壁梗死、心功能不全者，長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量開(kāi)始不耐受時(shí)改為ARB注意禁忌證：(1)SBP<90mmHg，(2)中重度腎衰;(3)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄;(4)對(duì)ACEI過(guò)敏第56頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三調(diào)脂治療

所有患者均應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié),低脂飲食入院24h內(nèi)檢查血脂盡早強(qiáng)化調(diào)脂治療，首選他汀類(lèi)第57頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三鈣拮抗劑AMI治療中不作為一線(xiàn)用藥頻繁梗死后心絞痛、而使用B受體阻滯劑有禁忌證或無(wú)效,非二氫比啶類(lèi)(維拉帕米或地爾硫卓)梗死后血壓控制不理想時(shí)，長(zhǎng)效制劑第58頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎂制劑不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療AMI發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速在5min內(nèi)靜推鎂制劑1-2g第59頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三醛固酮受體拮抗劑左心衰竭癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)<0.40或并存糖尿病的患者，且：無(wú)嚴(yán)重腎功能不全[男性血肌酐<221umol/L),女性血肌酐<177umol/L],已應(yīng)用治療劑量ACEI且無(wú)高鉀血癥第60頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥處理

急性左心衰心原性休克右心室梗死心律失常機(jī)械并發(fā)癥

第61頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性左心衰竭利尿劑:靜脈注射呋塞米（速尿）20mg；硝酸甘油/硝普鈉:由10μg/min開(kāi)始，逐漸加量，但SBP不低于90mmHg；正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺(2－5ug/㎏/分開(kāi)始)ACEI:急性期以短效ACEI為宜，洋地黃制劑:發(fā)病24h內(nèi)不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)可用。機(jī)械通氣:急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者。第62頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三心原性休克升壓藥：多巴胺+多巴酚丁胺，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8μg/min。IABP：藥物治療無(wú)效時(shí)，盡早IABP硝普鈉：在升壓藥和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用。開(kāi)通相關(guān)血管：急癥PCI或CABG第63頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三右室梗死和功能不全下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血壓者僅10-15％。V4RST段抬高≥0.1mV是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無(wú)肺部羅音、伴頸靜脈充盈積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液1-2L血壓仍不回升，應(yīng)加用多巴胺下壁心梗合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑第64頁(yè)，講稿共70頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常并發(fā)癥陣發(fā)性室上速、房顫減慢心室率：洋地黃制劑、胺碘酮、美托洛爾頻發(fā)室早