循環(huán)系統(tǒng)疾病病毒性心肌炎

關(guān)于循環(huán)系統(tǒng)疾病病毒性心肌炎第1頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、概述病毒性心肌炎（viralmyocarditis，VMC）是指嗜心肌病毒感染引起的心肌非特異性間質(zhì)性炎癥，約占心肌炎的50%?？梢?jiàn)于各種年齡段，但以兒童及青少年多見(jiàn)，一般以20-30歲為最多。第2頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因各種病毒都可以引起心肌炎，其中以腸道和上呼吸道感染的各種病毒最多見(jiàn)。第3頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、病因和發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制（1）病毒復(fù)制損傷期病毒復(fù)制過(guò)程中破壞心肌細(xì)胞。心肌中病毒存在不超過(guò)18天。（2）免疫介導(dǎo)損傷期免疫應(yīng)答釋放細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素、穿孔素、活性氧簇、蛋白酶、腫瘤壞死因子、調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子等，產(chǎn)生心肌損傷。脾臟產(chǎn)生的溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞殺傷和溶解心肌細(xì)胞。自然殺傷（NK）細(xì)胞可抗病毒，保護(hù)機(jī)體免受病毒感染，但也作為免疫效應(yīng)細(xì)胞，對(duì)感染病毒的心肌細(xì)胞攻擊殺傷，造成心肌壞死。第4頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、病理病理改變?nèi)狈μ禺愋?，從病變性質(zhì)可分為以心肌變性、壞死為主的心肌炎和以間質(zhì)損害為主的間質(zhì)性心肌炎。從病變范圍可分為局灶性和彌漫性心肌炎。根據(jù)病程發(fā)展可分為急性和慢性心肌炎。第5頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、臨床表現(xiàn)由于病情輕重不同，患者臨床表現(xiàn)差異較大，取決于病變的范圍與部位，輕癥可無(wú)癥狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心功能不全、心源性休克、甚至猝死。第6頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）病毒感染本身表現(xiàn)約有1/2病例于發(fā)病前1-3周有上呼吸道或消化道病毒感染的前驅(qū)癥狀。如發(fā)熱、咽痛、咳嗽、全身不適、乏力等“感冒”癥狀，或惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。（2）心臟受累表現(xiàn)病毒感染后1-3周，患者出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、胸部不適、心前區(qū)疼痛、浮腫。少數(shù)患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。大部分患者以心律失常為為主訴或首發(fā)癥狀。其中，少數(shù)患者可發(fā)生暈厥或Adams-stokes綜合征。極少數(shù)患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。第7頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、臨床表現(xiàn)2.體征（1）心率改變心率增快與體溫不相稱，或心律異常緩慢。（2）心音改變心尖區(qū)第一心音減弱或分裂，心音可呈胎心音樣；可聽(tīng)到第三心音。（3）心臟增大輕者心臟暫時(shí)性增大，心臟增大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重。（4）心臟雜音心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，雜音強(qiáng)度不超過(guò)3級(jí)，心肌炎好轉(zhuǎn)后可消失。（5）心律失?？沙霈F(xiàn)多種心律失常，以早搏和房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)；心房顫動(dòng)和病態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn)。心律失常是引起猝死的主要原因之一。（6）心包摩擦音當(dāng)炎癥累及心包時(shí)可出現(xiàn)心包摩擦音。（7）心力衰竭、心源性休克重癥患者可出現(xiàn)。第8頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液生化2.外周血病原學(xué)3.心電圖4.胸部x線5.超聲心動(dòng)圖6.同位素心肌顯像7.心內(nèi)膜心肌活檢8.病原學(xué)診斷第9頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液生化白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，急性期血沉可加快。部分患者血清心肌酶、肌鈣蛋白升高，其對(duì)心肌損傷的診斷有較高的特異性和敏感性。2.外周血病原學(xué)血中病毒抗體檢測(cè)，具有一定臨床價(jià)值。3.心電圖以早搏和房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)，若同時(shí)伴有束支傳導(dǎo)阻滯提示病變廣泛。心室肥大、QT間期延長(zhǎng)、ST-T段改變也可出現(xiàn)。4.胸部x線可有不同程度的心臟擴(kuò)大，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺淤血或肺水腫。第10頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查5.超聲心動(dòng)圖可有心功能異常，節(jié)段性及區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。6.同位素心肌顯像對(duì)心肌壞死檢測(cè)敏感性較高，但特異性較差。7.心內(nèi)膜心肌活檢可見(jiàn)心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴有心肌細(xì)胞壞死和（或）鄰近心肌細(xì)胞變性。8.病原學(xué)診斷病毒基因探針原位雜交法和原位RT-PCT檢查。第11頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷1.診斷（1）上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染病史（2）上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶D改變（①②③）（3）心肌損傷的參考指標(biāo)（4）病原學(xué)依據(jù)（①②③）（5）需排除的其他疾病。同時(shí)具有上述1、2（①②③中任何一項(xiàng)）、3中任何2項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后，可臨床診斷為急性病毒性心肌炎。如同時(shí)具有4中①項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診。如僅具4中②、③項(xiàng)者，從病原學(xué)上只能擬診。第12頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷1.診斷（1）上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)如不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭暈、心尖區(qū)第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟長(zhǎng)大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。第13頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷1.診斷（2）上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變①竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。②多源、成對(duì)室性期前收縮，自主房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣法或非陣法性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。③2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高，或有異常Q波。第14頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷1.診斷（3）心肌損傷的參考指標(biāo)血清中肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、CK-MB明顯增高。超聲心動(dòng)圖提示心腔擴(kuò)大或室壁運(yùn)動(dòng)異常和（或）核素心功能檢查證實(shí)左室收縮功能或舒張功能減低。第15頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷1.診斷（4）病原學(xué)依據(jù)①急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。②病毒抗體：間隔2周以上，同型病毒抗體滴度第2份比第1份升高4倍，或一次抗體效價(jià)≥1:640者為陽(yáng)性，320者為可疑陽(yáng)性。③病毒特異性IgM≥1:320者為陽(yáng)性。第16頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷1.診斷（5）需排除的其他疾病如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織疾病以及克山病。第17頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷（1）風(fēng)濕性心肌炎往往有近期鏈球菌感染史（如咽痛、抗“O”升高，咽拭陽(yáng)性等），心臟雜音多較明顯，可伴發(fā)風(fēng)濕熱的其他特征性表現(xiàn)，如多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；糖皮質(zhì)激素與抗風(fēng)濕治療有效。（2）冠心病多慢性起病，發(fā)展緩慢，常有心肌缺血、損傷或壞死的證據(jù)，發(fā)病年齡較大，無(wú)前驅(qū)上呼吸道及腸道病毒感染的證據(jù)，多有肥胖、高血壓、糖尿病等易患因素，常有心絞痛，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)良好，冠狀動(dòng)脈造影可確診。（3）其他尚須與甲亢，中毒性心肌炎等鑒別。第18頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三七.治療治療目標(biāo)：提高病毒性心肌炎的治愈率，減少心肌炎后遺癥，降低擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生率。第19頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三七.治療治療：1.一般治療2.抗病毒治療3.抗菌治療4.保護(hù)心肌5.免疫抑制治療6.對(duì)癥治療第20頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三七.治療治療：1.一般治療盡早臥床休息，減輕心臟負(fù)荷。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常的患者臥床休息一個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)；無(wú)心臟形態(tài)功能改變者休息半個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)不參加重體力活動(dòng)。第21頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三七.治療治療：2.抗病毒治療主要用于疾病的早期治療，對(duì)細(xì)胞內(nèi)病毒無(wú)效。干擾素，阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能；中藥治療，黃芪有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。第22頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三七.治療治療：3.抗菌治療病毒感染常繼發(fā)細(xì)菌感染，可予青霉素等抗菌治療。第23頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三七.治療治療：4.保護(hù)心肌維生素C、降低細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)過(guò)氧化物；?；撬?，臨床少用；輔酶Q10，改善能量代謝；曲美他嗪，抑制脂肪酸氧化、促進(jìn)葡萄糖氧化，改善代謝。第24頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三七.治療治療：5.免疫抑制治療對(duì)于病情較重，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心臟擴(kuò)大伴心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者，可以短期應(yīng)用激素。第25頁(yè)，講稿共29頁(yè)，2023年5月2日，星期三七.治療治療：6.對(duì)癥治療心力衰竭：可按常規(guī)糾正心力衰竭治療。心律失常：根據(jù)心律失常類型選擇藥物或