抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第1頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理法規(guī)1、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》——2004年

2、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知

——衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2006]248號、衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號、

[2009]38號

3、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知

2011、2012年——全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案

4、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》——（衛(wèi)生部令第84號）第2頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三1、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》3、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)要求（專項(xiàng)整治）第3頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

重點(diǎn)內(nèi)容一、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度

二、明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監(jiān)測和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機(jī)制

三、加大對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制

四、明確監(jiān)督管理和法律責(zé)任

第4頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

《辦法》起草背景

抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣、品種繁多

抗菌藥物不合理使用細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題世界各國和全社會的高度關(guān)注世界衛(wèi)生組織發(fā)出呼吁

“控制細(xì)菌耐藥，今天不采取行動，明天將無藥可用”

第5頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素

抗菌藥物分為三級：

非限制使用級限制使用級

特殊使用級第6頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級——安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級——安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；第7頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

（三）特殊使用級抗菌藥物

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價格昂貴的抗菌藥物。

抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。第8頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

關(guān)于印發(fā)安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012版）的通知衛(wèi)醫(yī)秘〔2012〕509號根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部第84號令）要求，我廳組織制定了《安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012版）》（以下簡稱《目錄》）目錄收錄抗菌藥物品種164個，基本涵蓋我省二級以上公立醫(yī)院在用抗菌藥物，以及《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險和工傷生育保險藥品目錄》所列抗菌藥物品種。第9頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

安徽省特殊使用級抗菌藥物目錄

阿莫西林/氟氯西林、舒他西林、氨芐西林/丙磺舒、阿莫西林/雙氯西林、舒巴坦﹡、頭孢尼西、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢噻利、頭孢唑喃、頭孢克定、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢他啶/他唑巴坦、頭孢羥氨芐/甲氧芐、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、比阿培南、帕尼培南倍他米隆、法羅培南（注射）、氨曲南、卡拉霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧﹡、替加環(huán)素﹡、洛美沙星﹡、氟羅沙星﹡、加替沙星、培氟沙星、帕珠沙星、司帕沙星、妥舒沙星、吉米沙星、塞克硝唑、甲硝唑維生素B6、利奈唑胺﹡、伊曲康唑（注射）﹡、伏立康唑（注射）﹡、兩性霉素B、卡泊芬凈﹡、米卡芬凈﹡、咪康唑（注射）、夫西地酸、多粘菌素B﹡、粘菌素﹡、達(dá)托霉素﹡。第10頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三非限制使用級：青霉素、青霉素V、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林、羧芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松、慶大霉素、阿米卡星、新霉素、紅霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素、琥乙紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素（口服）、依托紅霉素、麥迪霉素、吉他霉素、林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、土霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、吡哌酸、甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑、復(fù)方磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、磺胺嘧啶、聯(lián)磺甲氧芐啶、呋喃妥因、呋喃唑酮、制霉菌素、氟康唑（口服）、特比奈芬、克霉唑、氟胞嘧啶、磷霉素。第11頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三限制使用級：氟氯西林阿洛西林、美洛西林、磺芐西林、呋布西林、替卡西林、萘夫西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、頭孢硫脒、五水頭孢唑啉、頭孢替唑、頭孢丙烯、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢唑肟、頭孢泊肟酯、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢他美酯、頭孢特侖新戊酯、頭孢匹胺、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、第12頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

頭孢曲松他唑巴坦、頭孢曲松舒巴坦、法羅培南（口服）、拉氧頭孢、妥布霉素、奈替米星、依替米星、大觀霉素、異帕米星、阿奇霉素（注射）、地紅霉素、螺旋霉素、乙酰麥迪霉素、麥白霉素、乙酰吉他霉素、氯霉素、甲砜霉素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、莫西沙星、安妥沙星、依諾沙星、硝呋太爾、小兒復(fù)方磺胺嘧啶、氟康唑（注射）、伊曲康唑（口服）、伏立康唑（口服）、灰黃霉素、咪康唑（口服）、酮康唑、利福霉素、利福昔明。第13頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

醫(yī)師和藥師需進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。…

高級任職資格醫(yī)師

——可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)中級任職資格的醫(yī)師

——可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

第14頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物臨床應(yīng)用的指證

預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物;

嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。

嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

第15頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物

1、嚴(yán)格掌握用藥指證

2、經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后

3、由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。

4、緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

第16頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

特殊使用級抗菌藥物會診人員

由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。第17頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

特殊使用級抗菌藥物管理規(guī)定1、門診不準(zhǔn)使用2、需經(jīng)抗感染專家會診同意3、病歷中有用藥原因分析與記錄4、80%以上需有微生物標(biāo)本試驗(yàn)支持5、由高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方6、處方需經(jīng)本科主任簽字同意，藥房方可發(fā)藥（本院規(guī)定）。第18頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。臨床藥師負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。根據(jù)實(shí)際需要，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的臨床微生物室，開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第19頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購。第20頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種（口腔、腫瘤）；兒童醫(yī)院（50種），精神病醫(yī)院（10種），婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）（40種）。

同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)列入供應(yīng)目錄。

第21頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。第22頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。

臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。第23頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：1、《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；2、抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；3、常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；4、常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法；5、抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第24頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和報告制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示；對排名前位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，情況嚴(yán)重的予以通報。第25頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。

第26頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。第27頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三二《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第28頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

相關(guān)內(nèi)容一、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。第29頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)切口分類Ⅰ類（清潔）未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入切口手術(shù)呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿潔-污染）生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)第30頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴(yán)重污染-有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；感染）切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)第31頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：(1)手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(3)異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群第32頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（感染切口：治療性用藥.）第33頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

4.給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。第34頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第35頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三5.住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%/50%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。第36頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三㈡手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證：

1、清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）。

2、病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等）

3、使用人工材料或人工裝置的手術(shù)。4、Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）。--在病歷中要有相應(yīng)的使用原因分析記錄第37頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

如何應(yīng)用?★圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染？★什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？★怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物?★什么時候開始用藥？★抗菌藥物要用多長時間？第38頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素

1、病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥第39頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三2、術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每咕幬镱A(yù)防

手術(shù)室潔凈環(huán)境管理？我們的規(guī)范操作呢？第40頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

3、手術(shù)情況手術(shù)時間長(>3h)；術(shù)中發(fā)生明顯污染；置入人工材料；組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、

存在死腔和/或失活組織；留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血；刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底第41頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

預(yù)防手術(shù)部位感染(SSI)的預(yù)防措施改善供氧;維持正常體溫;

液體治療;

血糖控制;避免剃毛或術(shù)前剃毛;注意手術(shù)技巧;抗菌藥物預(yù)防.第42頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證1、Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）2、清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）3、使用人工材料或人工裝置的手術(shù)4、病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）第43頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物1、應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物2、頭孢菌素列為首選3、頭孢菌素分為4代，各有所長，各有所短，并非一代更比一代強(qiáng)第44頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第45頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三第46頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三1、心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢2、進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—

多用二代頭孢，少數(shù)復(fù)雜大手術(shù)可用三代頭孢3、氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥4、一般不用喹諾酮類藥物（對G+菌活性不夠強(qiáng)，在我國G-細(xì)菌耐藥率高）第47頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三5、病人對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，必要時二者聯(lián)合使用6、有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實(shí)有MRSA所致的手術(shù)部位切口感染、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等第48頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三7、器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）第49頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切第一代頭孢菌素可加口的大手術(shù)甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素第50頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素

胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加甲硝唑第51頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)/第一代頭孢菌素一般骨科手術(shù)注意：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。第52頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染；可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第53頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三什么時候開始用藥1、細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除

2、定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體3、感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥第54頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

預(yù)防用藥時機(jī)1、趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”2、過早給藥無益，屬無的放矢3、頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）4、結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前

1天給，不宜連用3天第55頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物要用多長時間？提出兩項(xiàng)重要建議：1、擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如果用抗菌藥物必須在手術(shù)開始之前1小時內(nèi)給予2、必須在手術(shù)結(jié)束24小時后停止抗菌藥物的預(yù)防性使用第56頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或2-3次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)★嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ

類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預(yù)防用藥，也不受預(yù)防用藥的時間限制第57頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

三抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)要求/指標(biāo)第58頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三㈠抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制指標(biāo)：1、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。2、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%3、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以4、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%/50%。5、急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%第59頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時。6、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。7、二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%（抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率限制性使用級：≥50%；特殊使用級：≥80%）第60頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

（二）合理使用抗菌藥物主要評價內(nèi)容：1、有無適應(yīng)癥（指征：細(xì)菌感染診斷/預(yù)防指證）。2、藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）。3、每次用量（大小、特殊人群）。4、每日用藥次數(shù)（PK/PD、說明書）。5、用藥途徑。6、溶媒。7、治療用藥療程。8、聯(lián)合用藥（指證）。9、圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）。10更換藥品（依據(jù)）

第61頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三（三）抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征：1、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，診斷依據(jù)：患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血、尿常規(guī)等）。2、治療用藥無指征：缺乏細(xì)菌感染證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。第62頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

（四）內(nèi)兒科抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的指征：1、內(nèi)兒科有預(yù)防用藥指征

①一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒）；②一定時間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）；③患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者（如：慢支）；④特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）。第63頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三2、內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況

①普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染；②昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。第64頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

抗菌藥物合理使用的基本原則1、濃度、時間、藥效三者關(guān)系2、聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制：殺菌（繁殖、靜止）抑菌（快、慢）3、品種的選擇第65頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三時間(小時)濃度AUCMIC(最小抑菌濃度)有意義的參數(shù)藥動學(xué)/藥效學(xué)預(yù)測藥物療效峰濃度藥物濃度大于MIC的時間曲線下面積:

藥物濃度大于MIC的時間

峰濃度/MIC比值

AUC/MIC比值第66頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時間濃度第67頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學(xué)和MIC.時間濃度TotalFreeMIC藥動學(xué)藥效學(xué)起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程溶解吸收分布代謝排泄第68頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動物模型)T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值第69頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三MIC青霉素頭孢菌素類

氨基糖苷喹諾酮類Time＞MIC(時間依賴性殺菌)MICCmax

（peak)/MIC(濃度依賴性殺菌)藥物動力學(xué)/藥效學(xué)特征第70頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三MIC大環(huán)內(nèi)酯類

利奈唑烷吉多萊次 克林霉素四環(huán)素族鏈陽性菌素萬古霉素三唑AUC24/MIC(時間依賴性殺菌)CraigW.Pharmacokinetic/PharmacodynamicParameters:Rationale

forAntibacterialDosingofMiceandMen.ClinInfectDis.1998;26:1-12.這類藥物的殺菌效果為時間依賴性（持續(xù)時間與曲線下面積相關(guān)），AUC越高殺菌活性越強(qiáng)。介于時間-濃度依賴性抗生素第71頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三動物模型藥動/藥效參數(shù)與藥物療效的相關(guān)性藥物濃度大于MIC的時間

AUC(Cmax)：MIC

AUC

：MIC

青霉素

氨基糖甙

吉多萊次頭孢菌素氟喹諾酮阿奇霉素碳青霉烯類

甲硝唑萬古霉素Aztreonem 棘白菌素

克林霉素氟胞嘧啶 Echinocandins 利奈唑烷

氯林可霉素 鏈陽性菌素大環(huán)內(nèi)酯 三唑類 四環(huán)素

時間依賴性濃度依賴性介于時間、濃度依賴性第72頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6~10小時平均8小時第73頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì)第74頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌T>MIC>40-50%第75頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三細(xì)菌學(xué)治療失?。?3%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈第76頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三一、聯(lián)合用藥目前可將抗菌藥物分為四大類：①繁殖期殺菌劑（青霉素類/頭孢類、喹諾酮類）②靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素類）③快效抑菌劑（四環(huán)素類，氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類）④慢效抑菌劑（磺胺類、環(huán)絲氨酸）

第77頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三聯(lián)用的結(jié)果：①+②=協(xié)同；①+③=拮抗；①+④=無關(guān)（或相加）；②+③=相加（或協(xié)同）；②+④=無關(guān)（或相加）；③+④=相加。第78頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三我院抗菌藥物使用存在的主要問題★適應(yīng)證掌握不嚴(yán)，預(yù)防藥物使用率過高★抗菌藥物品種選擇不合理★聯(lián)合用藥過多★用藥時間過長

無藥敏試驗(yàn)結(jié)果支持★手術(shù)預(yù)防用藥時機(jī)不恰當(dāng)★藥物用法用量不規(guī)范★病歷中無用藥依據(jù)分析與記錄第79頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三病歷號：10738727床、男，69歲；2013年1月23日入院診斷：肺部占位、肺部感染、全心衰、尿毒癥、高血壓病1.29胸水培養(yǎng)示：無細(xì)菌生長1.31未檢出抗酸桿菌用藥：1.23日11：10至1.24日使用磺芐西林4.0g，靜注，Bid1.23日11：10至1.24日使用左氧氟沙星0.3g，靜注，Bid1.25日15:35至1.29日18:00使用頭孢唑肟2.25g，靜注，Bid1.29日18:00至1.30日9:00使用頭孢唑肟1.5g，靜注，Bid避免腎損害，抗生素減量

1.30日9:00至2月5日使用哌拉西林他唑巴坦2.25g，靜注，q8h評價：更換藥物無依據(jù)、無微生物學(xué)標(biāo)本試驗(yàn)支持、無用藥原因分析。第80頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三住院號：108202+2床男性，48歲，入院時間：2013.1.8診斷：左側(cè)脛骨開放性粉碎性骨折、左跟腱開放性斷裂1.8：WBC13.2*109/LN%：89.3%1.9：WBC16.8*109/LN%：89.0%T：37.4℃2.4：WBC5.3*109/LN%：61.9%T：36.9℃用藥:1.823：50—1.1116:00頭孢替安2.5g+NS250ml靜注Bid2.49:00頭孢替安2.5g+ns250ml靜注術(shù)前30分鐘

2.512：30——2.89:00頭孢孟多2.5g+NS250ml靜注Bid2.89:00——2.139:00頭孢替安2.0g+NS250ml靜注qd評價：1病程錄中無用藥記錄，更換抗菌藥物無指證

2.頭孢替安用法qd不當(dāng)。第81頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三住院號：097213，6床男性，77歲。住院時間：2013.2.6-2013.2.18診斷：1AECOPD；