惡性黑色素瘤患者的護理

關(guān)于惡性黑色素瘤患者的護理第1頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤，又稱惡性黑色素瘤，大多見于30歲以上成年人，90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。黑色素瘤的預(yù)后多數(shù)較差。早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位多見肺、腦，晚期可有淋巴道及血液轉(zhuǎn)移。黑色素瘤和痣有一定相關(guān)性，60%的惡性黑色素瘤是由色素痣惡變而來。第2頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三黑色素的形成第Ⅰ期黑色素體第Ⅱ期黑色素體第Ⅲ期黑素體又稱前黑素體期，為橢圓形小體，內(nèi)有大量微絲并交織成帶，尚無黑素形成第Ⅳ期黑素體酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺→多巴醌→多巴色素→5，6—二羥吲哚→5，6—醌式吲哚。黑色素就是5，6—醌式吲哚的規(guī)則的聚合體。生成的黑色素又沉著在此顆粒上，形成第Ⅲ期黑素體（又稱黑素體期，黑色素在這一階段開始形成并沉著下來）酪氨酸酶與糖結(jié)合成糖蛋白→后者選擇性的貯存在此囊泡內(nèi)→酪氨酸酶開始在囊泡內(nèi)進行排列、相互融合或個體膨大→形成規(guī)則的帶狀、珊狀結(jié)構(gòu)，并自高爾基區(qū)向細胞樹枝狀突方向移行→黑素顆粒的基本結(jié)構(gòu)，稱第Ⅰ期（由蛋白、磷脂類物質(zhì)構(gòu)成的黑素前質(zhì)）隨著黑素顆粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐漸自生自滅，形成完全成熟的黑素體—第Ⅳ期黑素體（又稱黑素顆粒期，完全黑素化的黑素顆粒堆集在細胞漿內(nèi)）。第3頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三流行病學是增長最快的惡性腫瘤死亡率高，僅次于肺癌，占第二位白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。美國男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%,女性第六位，占所有腫瘤的4%，每年年發(fā)病率增長7%。澳大利亞昆士蘭和美國的南亞利桑那州為MM的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為40/10萬，30/10萬。亞洲（我國）發(fā)病率低。男性比例占1.7%，女性1.3%，但是增長迅猛。占皮膚癌的發(fā)病率5%,但是占死亡率75%第4頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)現(xiàn)狀北京市2000年發(fā)病率為0.2/10萬，2004年已達1/10萬。中位發(fā)病年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。

第6頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三病因

紫外線輻射——主要病因；白色人種——高危人群；遺傳——高危因素；皮膚黑痣＞20個——風險為3倍；既往有惡性黑色素瘤病史者，3-5％會發(fā)生新的原發(fā)性惡性黑色素瘤——風險為900倍。外傷和刺激——易感因素；慢性摩擦——良性痣惡變的相關(guān)因素。第7頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查病理學檢查是診斷本病的確診依據(jù)。切除活檢為首選。黑瘤抗體（HMB-45）陽性，免疫酶標（S-100蛋白）陽性可協(xié)助診斷。尿液檢查X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查第8頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。進而可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結(jié)腫大，移行轉(zhuǎn)移（原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié)之間的皮下結(jié)節(jié)，通過淋巴管轉(zhuǎn)移）遠處轉(zhuǎn)移：常見于遠處皮膚淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠處轉(zhuǎn)移。第9頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三黑色素瘤和黑痣的區(qū)別1.不對稱性(asymmetry)：普通痣兩半是對稱的，而惡性黑色素瘤兩半不對稱。

2.邊緣(border)：普通痣的邊緣光滑，與周圍皮膚分界清楚，而惡性黑色素瘤邊緣不整齊，成鋸齒狀改變。另外，表面粗糙伴鱗形或片狀脫屑，有時還有滲液或滲血，病灶高于皮膚。

3.顏色(color)：普通痣通常是棕黃色、棕色或黑色，而惡性黑色素瘤會在棕黃色或棕褐色基礎(chǔ)上摻雜粉紅色、白色、藍黑色。其中，藍色最為不祥，白色則提示腫瘤有自行性退變。結(jié)節(jié)型惡性黑色素瘤總是呈藍黑色或灰色。

4.直徑(diameter)：普通痣直徑一般小于5毫米，惡性黑色素瘤直徑大于5毫米。

第10頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三良惡性黑色素瘤第11頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三臨床分型（1）表淺蔓延型最多見，約占70%。好發(fā)于50歲左右，女性多發(fā)于肢體，男性好發(fā)于軀干。其惡性程度介于雀斑型和結(jié)節(jié)型之間。（2）雀斑型占10%～15%，為四型中惡性程度最低的一種。好發(fā)于頭、頸、手背等暴露部位，多見于60～70歲，女性多見。第12頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三臨床分型（4）肢端色斑樣黑素瘤主要發(fā)于手掌、腳底及甲下，輻射生長期皮損為棕黃、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見不規(guī)則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴展（3）結(jié)節(jié)型為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發(fā)于50歲左右，男女之比為2∶1，好發(fā)于背部。（5）特殊性腫瘤位于真皮深部和皮下組織內(nèi)，呈小結(jié)節(jié)狀，境界清楚，但無包膜，呈現(xiàn)灰白色或灰藍色，質(zhì)硬。常伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第13頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三接侵襲深度分級

1級

惡性黑色素瘤位于真皮的基底層2級

擴展到真皮層的上1/3，即真皮乳突3級惡性黑色素瘤擴展到真皮乳突和網(wǎng)狀層邊界4級

侵及網(wǎng)狀層5級

侵及皮下組織，如脂肪第14頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三接垂直厚度分級1級

小于0.75MM

2級

0.76～1.50MM

3級1.51～3.00MM

4級3.01～4.50MM

5級大于4.50MM

第15頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三治療方法手術(shù)治療放療免疫治療靶向治療第17頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三惡性黑色素瘤敏感的化療藥物達卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺（TMZ）長春花堿紫杉醇（PTX）福莫司汀替莫唑胺和福莫司汀，能透過血腦屏障，對腦轉(zhuǎn)移有治療和預(yù)防的作用，在許多國家推薦于MM（惡性黑色素瘤）的一線治療第18頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三預(yù)后與腫瘤浸潤深度有關(guān)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

病灶部位年齡與性別

手術(shù)方式

影響預(yù)后的因素包括：根據(jù)世界衛(wèi)生組織對一組惡性黑色素隨訪的結(jié)果，預(yù)后與腫瘤厚度有密切關(guān)系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為77%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅31%。生存率還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多少有關(guān)。惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預(yù)后有關(guān)。發(fā)生于軀干者預(yù)后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預(yù)后則更差。一般認為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān)，厚度≤0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣2～3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會促進腫瘤向全身播散，影響預(yù)后。第19頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施術(shù)前護理1.1心理護理

惡性黑色素瘤發(fā)病早期，患者和家屬都不予重視，一旦知道疾病的嚴重性，會出現(xiàn)情緒低落、緊張、焦慮、憂郁等心理特征，心理負擔過重。同時患者大多治療時間較長，因此做好心理護理，讓患者了解病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細講解疾病的臨床癥狀和治療方法，讓患者積極配合治療。有肛管直腸惡性黑色素瘤的患者，護士更要關(guān)心，說明行Mile’s手術(shù)的必要性，使患者慢慢接受這一事實。區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，由于手術(shù)創(chuàng)面大，引流時間較長，會有2周一3周的臥床時間，術(shù)前要告知患者，教會他們在床上大小便。特別是有手指和足趾關(guān)節(jié)解脫術(shù)的患者，讓患者在思想上有充分的準備，緩解其心理壓力，積極主動配合治療，保持良好的心理狀態(tài)，達到最佳的治療效果。第20頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施術(shù)前護理1．2皮膚護理惡性黑色素瘤患者大多是發(fā)生在上下肢，胸背部皮膚和肛管直腸的周圍。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，入院時大多患者的腫瘤呈菜花狀，表面常帶有糜爛和潰瘍的形成而肛管直腸交界處靠近肛門，主要表現(xiàn)大便帶血多為鮮血或黑色溢液，有惡臭?；颊呷朐汉笠鶕?jù)醫(yī)囑10％碘伏浸泡腫瘤周圍的皮膚，每日1次，時間為15分鐘，再予以換藥，保持皮膚清潔干燥，防止感染。第21頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施術(shù)前護理1.3常規(guī)檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、胸CT和B超備皮備血，抗生素皮試，術(shù)前1d洗澡，注意保暖，術(shù)前晚進行灌腸，術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h～6h禁水。第23頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施術(shù)后護理1.1常規(guī)護理

①麻醉后護理，嚴密觀察生命體征，必要時吸氧、心電監(jiān)護。②正確連接各種引流管，注意固定，導管保持通暢。③患者生命體征平穩(wěn)后。予每2小時翻身1次，以防止壓瘡的發(fā)生，除Mile’s術(shù)外，大多數(shù)患者生命體征平穩(wěn)后可少量的進水。第2天可以進普食。④口腔護理，術(shù)后第1天開始定時刷牙或用益口含漱液漱口，防止口腔感染。⑤注意保暖，防止意外損傷，防止墜床⑥下肢惡性黑色素瘤患者，術(shù)后患肢下墊枕頭，抬高約20度一30度，利于腿部血液回流，有利于減輕腫脹。臥床6h后協(xié)助翻身，保持體位舒適。⑦部分上肢區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)注意避免在患側(cè)上肢輸液，測血壓，防止靜脈炎或靜脈網(wǎng)流受阻。誘發(fā)或造成淋巴水腫。⑧根據(jù)醫(yī)囑正確使用止痛藥。合理使用抗生素，防止傷口感染。第24頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施傷口護理惡性黑色素瘤困涉及部位廣泛，臨床表現(xiàn)復雜，且缺乏特異性，手術(shù)的方式隨惡性黑色索瘤的部位、大小和性質(zhì)而定。第25頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施2.1區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)后的傷口護理

如腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)腹股溝中之S形切口切開皮膚后。游離皮瓣，隨后向下切至深筋膜，外至縫匠肌表面，內(nèi)至長收肌表面，上至腹股溝韌帶上方3cm，下至股三角尖。因此手術(shù)創(chuàng)腔很大，愈合較慢，引流管留置時間較長，滲液也較多。血運差，易發(fā)生缺血，壞死，尤其是切口邊緣．護理不當就易造成傷口感染。①密切觀察傷口的滲血滲液情況，定時換藥，換藥時不用對皮膚刺激性較大的液消毒。②注意觀察傷口周圍的皮膚有無水腫。顏色有無異常。有疑問及時告知醫(yī)師。⑧注意皮膚保溫，包扎傷口時不宜過緊，也不宜過松防止皮下血腫的發(fā)生。④注意觀察引流液的色、質(zhì)、量、并及時記錄。有傷口周圍紅腫的現(xiàn)象，有少量的脂肪液化，根據(jù)醫(yī)囑用金黃散。50％乙醇或皮硝進行每日2次的外敷后傷口愈合。第26頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施2.2皮片的觀察及護理

惡性黑色索瘤行腫瘤廣切術(shù)后，有部分傷口要進行植皮．術(shù)后患肢因加壓包扎．不便于直接觀察皮片血運，因此注意是否有包扎不當，皮下血腫等原因?qū)е缕て瑝乃馈＂傩g(shù)后換藥包扎時松緊適宜．防止因血供不足引起皮片壞死。②術(shù)后2h內(nèi)密切觀察傷口處有無異常，麻醉清醒后，注意詢問患者傷口的感覺，如患者訴麻木脹痛，則可能是由于包扎過緊，應(yīng)予重新包扎，及時觀察血運情況。③如皮片變黑、變硬，邊界清楚。似呈干性壞死可予以剪除，任其自愈。④密切觀察供皮處傷口的情況，防止傷口感染。第27頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三左足底惡性黑色素瘤

腫物外觀MRI示腫物未侵及深筋膜術(shù)后腫瘤標本像第28頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后外觀術(shù)中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)逆轉(zhuǎn)皮瓣重建左足底惡性黑色素瘤

第29頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施2.3手指和足趾關(guān)節(jié)解脫術(shù)后的護理手指和足趾的關(guān)節(jié)解脫術(shù)會造成了肢體后天缺乏，均有不同程度的心理異常。①護理要耐心對患者溝通，解釋病情、取得合作，讓患者接受治療。②合理使用止痛藥和安眠藥，防止因傷口疼痛而影響睡眠。③及時觀察殘肢的傷口情況，有疑問及時通知醫(yī)師。④加強功能鍛煉。第30頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施2.4Mile’s術(shù)后的傷口護理①會陰部傷口的護理?？捎?：5000高錳酸鉀作沖洗或坐浴，每日2次，及時更換敷料。利于減輕或消除會陰及肛門的充血、水腫和疼痛。保持皮膚傷口舒暢，防止傷口感染，促進傷口愈合。②人工肛門的護理。局部皮膚護理，術(shù)后2d一3d開放結(jié)腸造瘺口，先用生理鹽水棉球洗凈造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅軟膏以防止排出的大便浸潰皮膚而出現(xiàn)皮炎造口拆線后每日進行擴肛1次，防止造口狹窄；教會患者和家屬正確使用人工肛門袋。便袋內(nèi)容物超過1／3時，應(yīng)予更換。第31頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施2.5引流管的護理由于手術(shù)剝離創(chuàng)面大，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)和Mile’s術(shù)后都必須放置持續(xù)引流管1根，因此做引流管護理尤其重要。①術(shù)后注意引流液性質(zhì)，因脂肪組織部分液化壞死，引流液可呈含油脂的渾濁液，再有滲出的血液會造成引流管堵塞，因此必須定期用生理鹽水少量沖管，或定時在吸引管抽吸下擠捏導管。②注意妥善固定導管，定期檢查，并囑患者注意自我保護，防止引流管扭曲、受壓。⑧密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，并及時記錄，更換引流瓶時要注意無菌操作，防止傷口感染，如有疑問及時通知醫(yī)師。第32頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三護理措施3.1營養(yǎng)的支持

惡性黑色素瘤因手術(shù)創(chuàng)面大。滲液滲血多，要使患者維持良好的營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力和組織再生能力。營養(yǎng)支持也是非常重