心血管系統(tǒng)之抗心律失常藥

關于心血管系統(tǒng)之抗心律失常藥第1頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心臟的電活動與心電圖第2頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三概述心肌細胞膜電位（靜息電位）膜電位變化（動作電位）興奮傳導興奮-收縮藕聯(lián)泵血功能基礎始動因素第3頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心律失常（arrhythmia)

心肌細胞膜電位變化的異常導致心動節(jié)律或頻率改變，發(fā)生心動過速、過緩或心律不齊，統(tǒng)稱為心律失常。第4頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動過緩房室傳導阻滯治療藥物

阿托品異丙腎上腺素快速型(>100次/分）房性早搏陣發(fā)性室上性心動過速心房纖顫、心房撲動室性早搏、室性心動過速心室纖顫第5頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)

正常心肌電生理第6頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三一、心肌的生理特性

自律性：興奮性：傳導性：收縮性：自律性細胞可自動除極而發(fā)生節(jié)律性興奮。心肌細胞受到刺激后，發(fā)生除極和復極，形成動作電位。自律細胞可自動的產(chǎn)生興奮。心肌細胞的興奮可傳布出去的性質(zhì)。工作細胞被興奮后，通過興奮-收縮藕聯(lián)，產(chǎn)生收縮。 第7頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三非自律細胞自律細胞收縮性浦肯耶細胞竇房結(jié)房室結(jié)自律性二、心肌細胞的分類無自律性有興奮性有傳導性無收縮性有興奮性有傳導性心肌細胞心房肌心室肌快反應細胞慢反應細胞第8頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三三、動作電位5個時相MembranceK+ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+inside-90mV01234工作細胞動作電位（快反應非自律細胞）第10頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三快反應自律細胞（浦肯野纖維）動作電位MembranceK+ChannelcurrentsNa+Ca2+Outside0mVNa+inside-80mV01234Ca2+竇房結(jié)動作電位慢反應細胞動作電位第11頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三靜息電位閾電位四、影響心肌細胞興奮性的因素

---工作細胞

細胞膜靜息電位的大小閾電位水平

Na+通道的狀態(tài)第12頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三五、影響心肌細胞自律性的因素

最大除極電位的水平閾電位水平

4期自動除極的速度閾電位最大除極電位第13頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三六、影響心肌細胞傳導性的因素

靜息電位水平0相上升速度-100mv-75mv-50mv300600V/s0相上升速率傳導速度靜息電位水平負值膜反應曲線第14頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三七、有效不應期ERP：在動作電位時程中，從0相到3相有一段時期，心肌細胞對外界任何刺激全無反應，或只有局部反應，不能產(chǎn)生擴布性興奮，引起動作電位，這段時間為有效不應期。

ERP/APD越大，較多沖動落入ERP,不易發(fā)生快速型心律失常。APD:動作電位時程ERP:有效不應期ARP:絕對不應期APD:

動作電位0相至3相的時程。第15頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心律失常的發(fā)生機制

及抗心律失常藥物作用機制(一)沖動形成異常－自律性增高(二)沖動傳導異常－折返形成降低心肌自律性消除折返

第16頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三(一)沖動形成異常——自律性增高①自律機制改變：

4相自動去極化速率↑閾電位水平下移或最大復極電位上移原因：電解質(zhì)紊亂、心肌缺血缺氧等；第17頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三②后除極：某些情況下，心肌細胞在一個動作電位后繼0相除極后發(fā)生的除極。分為：

早后除極

遲后除極發(fā)生在2相或3相中，由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相早期，由于Na+內(nèi)流所致第18頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三藥物降低自律性抑制自律細胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流，使4相除極減慢而降低自律性。促進K+外流，增大最大復極電位，使膜電位與閾電位的距離加大而降低自律性。第19頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三(二)沖動傳導異?！鄯敌纬?/p>

折返激動：指一個沖動沿著環(huán)行通路傳導返回到其起源的部位，并可再次激動原已興奮過的心肌而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。

病理條件下心肌細胞傳導功能障礙或相鄰心肌細胞有效不應期的不一致，均易形成折返激動。單個折返—早搏；連續(xù)折返—心動過速、撲動；多個微型折返—顫動。第20頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三21折返激動（reentry）發(fā)生機制正常心肌單向傳導阻滯折返形成第21頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三藥物消除折返

加快傳導：消除單向傳導阻滯。如苯妥英鈉、利多卡因促進K+外流，增加靜息電位，使0相除極和傳導速率加快。

減慢傳導：變單向傳導阻滯為雙向傳導阻滯。如奎尼丁抑制Na+內(nèi)流，使0相除極和傳導速率減慢。

延長或相對延長有效不應期：使沖動落入有效不應期而減少折返或使鄰近細胞不均一的ERP趨向均一。第22頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三Ⅰ類 鈉通道阻滯藥

ⅠA類適度阻鈉，且抑制K+外流

ⅠB類輕度阻鈉，促進K+外流

ⅠC類重度阻鈉Ⅱ類 β－受體阻斷藥Ⅲ類延長動作電位時程的藥物Ⅳ類鈣通道阻滯藥抗心律失常藥分類第23頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥第24頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性；降低0相上升速率，減慢傳導；不同程度地抑制心肌細胞膜K+和Ca2+的通透性，延長復極過程（APD、ERP），有膜穩(wěn)定作用。（2）多屬廣譜抗心律失常藥，對室上性心律失常的療效較好。（3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺第25頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流，降低自律性，對傳導的影響較輕；促進K+外流，縮短APD，相對延長ERP，有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。⑵治療室性心律失常。(3)藥物：利多卡因、苯妥英鈉等ⅠB類鈉通道阻滯藥第26頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率和幅度，減慢傳導的作用最明顯。（2）對室性心律失常作用較強。（3）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等。ⅠC類鈉通道阻滯藥第27頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機制：阻斷心臟β受體，對抗兒茶酚胺對心臟的作用，降低竇房結(jié)和房室結(jié)和傳導組織的自律性，減慢傳導，延長ERP、APD。(2)主治：房室結(jié)折返形成的心律失?；蚪桓猩窠?jīng)功能增強有關的心律失常(3)藥物：普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等第28頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ類延長動作電位時程藥物(1)機制：鉀通道阻滯藥，減少K＋外流，從而延長心房肌和心室肌及傳導組織的APD和ERP。對自律性無明顯影響。(2)主治：房性和室性心律失常均有效。(3)藥物：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等。第29頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三IV類鈣通道阻滯藥阻滯心肌慢鈣通道，抑制胞外Ca2+內(nèi)流，減慢房室結(jié)的傳導，消除房室結(jié)區(qū)的折返激動。代表藥物：維拉帕米、地爾硫卓第30頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性；降低0相上升速率，減慢傳導；不同程度地抑制心肌細胞膜K+和Ca2+的通透性，延長復極過程（APD、ERP），有膜穩(wěn)定作用。（2）多屬廣譜抗心律失常藥，對室上性心律失常的療效較好。（3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺第31頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三[體內(nèi)過程]1.起效迅速，作用持續(xù)6h。

2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10倍。

3.肝代謝產(chǎn)物仍有活性，主要經(jīng)腎排泄，酸化尿液可使藥物排泄增多?？岫。╭uinidine）第32頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三[藥理作用]l、降低自律性：減慢Na+內(nèi)流，使自律性降低。對心房肌和浦肯野纖維的作用較強,從而抑制心房異位起搏點，對竇房結(jié)影響小。2、減慢傳導速度：可抑制0相Na+內(nèi)流，降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維O相除極的速度和幅度，減慢傳導。使病理狀態(tài)下的單向傳導阻滯變?yōu)殡p向傳導阻滯，消除折返。第33頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三3、延長APD和ERP：對鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用，抑制3期K＋外流和2相Ca2+內(nèi)流，延長復極化過程，延長APD和ERP，尤其是ERP。某些浦肯耶纖維病變時ERP縮短，造成臨近細胞復極不一致而形成折返?？岫】裳娱LERP使臨近細胞的ERP趨于一致消除折返。第34頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用使外周血管舒張,血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。[臨床應用]

廣譜抗心律失常藥。常用于治療房顫、房撲、室上性和室性心動過速。不良反應大，不作為首選藥物。第35頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三[不良反應]1、胃腸道反應：腹瀉最常見。2、心血管反應①低血壓：Ca2+內(nèi)流受阻使心肌收縮力減弱，阻斷α受體，擴張血管，血壓下降。故不宜靜脈給藥.②心律失常：有效濃度內(nèi)即可減慢傳導，引起心動過緩。中毒濃度可引起嚴重心動過緩或停搏，也可引起室性心動過速或室顫。第36頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三3、栓塞4、金雞鈉反應：久用可引起耳鳴，聽力障礙，視力減退,神志不清、精神失常等反應?？赏ㄟ^降低劑量減少其發(fā)生。5.其他:長期用藥可引起血小板減少、出血等。目前提倡血壓監(jiān)測，心電圖監(jiān)測。第37頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三[體內(nèi)過程]

口服吸收快而完全，靜注后即刻起效。[藥理作用]對心肌收縮力的抑制作用較奎尼丁弱，無明顯的阻斷抗膽堿能和阻斷受體作用，兼具有局麻作用。[臨床應用]

對室性、室上性心律失常均有效，注射適用于利多卡因治療無效的室性心動過速。普魯卡因胺（procainamide）第38頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三[不良反應]較奎尼丁少且輕。1、過敏反應：較常見，皮疹、藥熱，粒細胞減少。嚴重者可見“系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征”。2、中毒劑量時，可致各種心律失常。3、靜注給藥，可致低血壓。第39頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三[藥理作用]對鈉通道的作用較弱，故降低自律性，減慢傳導方面較弱。對K+和Ca2+通道的作用較強，故延長ERP，抑制興奮性方面較強。[臨床應用]

適用于室上性和室性早搏，陣發(fā)性心動過速、心房顫動、心房撲動、室上性心動過速。[不良反應]具有抗膽堿作用，故有阿托品樣不良反應。丙吡胺（disopyramide）第40頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流及促進K+外流，降低自律性，對傳導的影響較輕；促進K+外流，縮短APD，相對延長ERP，有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。⑵多屬窄譜抗心律失常藥⑶主治室性心律失常⑷藥物：利多卡因、苯妥英鈉等ⅠB類鈉通道阻滯藥第41頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三利多卡因（lidocaine）[體內(nèi)過程]1.首關效應大，故不宜口服給藥，需靜脈滴注。2.消除與心輸出量和肝血流量有關，與β受體阻斷藥合用，對心衰或肝功不全者，應注意劑量及靜滴速度。第42頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

具有對心室肌高選擇性，對心房幾乎無作用。l、降低自律性:選擇性作用于心室內(nèi)浦肯野纖維，減少4相Na＋內(nèi)流，促進K＋外流，降低自律性。升高心室肌閾電位。治療量對正常竇房結(jié)無明顯影響。2、縮短APD和相對延長ERP：促進K＋外流，使ERP/APD比值增加。[藥理作用]第43頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三3、改變病變區(qū)傳導：治療量對正常心肌傳導無影響。在缺血區(qū)抑制0相Na＋內(nèi)流，減慢傳導，使單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯，消除折返；對低血鉀或心肌細胞損傷時則促進K＋外流，加快傳導，消除折返。第44頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三對心房作用弱，主治室性快速型心律失常。防治急性心肌梗死伴發(fā)的室性早搏、室性心動過速及室性纖顫的首選藥物，對強心苷中毒引起的室性心律失常療效肯定，對室上性心律失常療效差。[臨床應用]第45頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三[不良反應]

安全范圍廣，抗心律失常較安全藥物。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭昏、眩暈、震顫、共濟失調(diào)、精神失常等。2.對原有傳導阻礙或心動過緩者，偶見傳導阻滯或竇性停搏。相似的藥物還有：美西律、妥卡尼美西律：對利多卡因治療無效的患者，仍有效。妥卡尼：口服吸收完全。第46頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三苯妥英鈉（phenytoinsodium）[藥理作用]促進K+外流，增加最大舒張電位，降低浦肯耶纖維自律性縮短房室結(jié)、浦肯耶纖維的APD,相對延長ERP加快低鉀狀態(tài)時的0相上升速率，加速傳導，改善被強心苷抑制的房室傳導。第47頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三[臨床應用]

治療室性心律失常的效果優(yōu)于室上性心律失常，洋地黃類中毒引起的快速型室性心律失常首選，能改善被強心苷抑制的房室傳導。[不良反應]靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導阻滯。第48頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率和幅度，減慢傳導的作用最明顯。（2）對室性心律失常作用較強。（3）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等。ⅠC類鈉通道阻滯藥第49頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三普羅帕酮(propafenone)[藥理作用]1、抑制Na+內(nèi)流，減慢浦肯野纖維和心肌細胞的傳導。2、提高心肌細胞閾電位、降低自律性。3、適度延長ERP和APD。4、輕微的β受體阻滯和鈣通道阻滯作用。第50頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三[臨床應用及不良反應]

適用于防止室性、室上性早搏和心動過速。不良反應主要有口干、頭暈、胃腸功能紊亂等，低血壓、房室傳導阻滯和心功能不全。同類藥物還有：恩卡尼第51頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三常用抗心律失常藥Ⅱ類β受體阻斷藥第52頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三[藥理作用]1.降低自律性：阻斷竇房結(jié)β受體，防止交感活動對竇房結(jié)4相除極和異位起搏的影響，降低自律性。對正常心率影響小，對運動、情緒激動或竇房結(jié)功能異常而引起的心率加快作用明顯。2.減慢傳導速度：大劑量降低0相Na＋內(nèi)流，減慢浦肯野纖維、房室結(jié)的傳導性。3.明顯延長房室結(jié)ERP。普萘洛爾（心得安propranolol）第53頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

治療室上性心律失常，對房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速有效，尤其對交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過多所致心動過速療效更好。對室性心律失常也有效，竇性心動過速的首選藥。[不良反應]

可致竇性心動過緩、房室傳導阻滯。誘發(fā)心力衰竭和哮喘、低血壓、精神壓抑、記憶力減退。糖尿病及肝功能不全患者慎用。[臨床應用]第54頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三常用抗心律失常藥Ⅲ類延長動作電位時程藥第55頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ類延長動作電位時程藥物⑴機制：鉀通道阻滯藥，減少K＋外流，從而延長心房肌和心室肌及傳導組織的APD和ERP。對自律性無明顯影響。⑵屬廣譜抗心律失常藥。⑶主治：房性和室性心律失常均有效。⑷藥物：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等。第56頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三胺碘酮（amiodarone)[體內(nèi)過程]

口服吸收規(guī)則，起效慢，停藥后能維持相當長時間。[藥理作用]對心臟多種離子通道均有抑制作用，降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性和傳導性，顯著延長房室結(jié)、心房肌、心室肌的ERP和APD，有利于消除折返。非競爭性拮抗腎上腺素受體作用和擴張血管平滑肌作用，可擴張冠脈血管，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。第57頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三[臨床應用]

廣譜抗心律失常藥，對心房撲動、心房顫動、室上性心動過速和室性心動過速有效。也適用于冠心病并發(fā)的心律失常。[不良反應]1、角膜棕黃色藥物顆粒沉著，停藥消失。2、甲亢或甲狀腺功能低下。3、偶爾出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。4、引起竇性心動過緩、房室傳導阻滯及Q-T間期延長。第58頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三索他洛爾(sotalol)

鉀通道阻滯劑，又是非選擇性β受體阻斷劑。降低自律性，延長APD和ERP,減慢傳導。適用于各種心律失常，國外還用于治療高血壓和心肌梗死。對急性心肌梗死并發(fā)嚴重心律失?；颊撸踩行?。不良反應發(fā)生率較