房顫抗栓指南解讀

關(guān)于房顫抗栓指南解讀第1頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三AF抗栓治療的意義流行病學(xué)：在人群中的發(fā)病率約為1%~2%，，我國(guó)30~85歲居民房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群患病率達(dá)30％以上流行病學(xué)：非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)，，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5％，是無(wú)房顫患者的2~7倍流行病學(xué)：瓣膜病中，二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高，約占40%，而瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是無(wú)房顫患者的17倍第2頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三AF抗栓治療的意義流行病學(xué)：

房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%

相同的栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分下，亞洲人群發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高于非亞洲人

房顫相關(guān)腦卒中，病死率2倍于非房顫相關(guān)的腦卒中；醫(yī)療費(fèi)用1.5倍于非房顫相關(guān)腦卒中

第3頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略推薦采用CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)瓣膜性房顫第4頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三第5頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略瓣膜性房顫：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后、或二尖瓣修復(fù)術(shù)后合并的房顫瓣膜病房顫為栓塞的主要危險(xiǎn)因素，具有明確抗凝適應(yīng)證，無(wú)需再進(jìn)行栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分第6頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略風(fēng)險(xiǎn)因素:分為可糾正和不可糾正的危險(xiǎn)因素,出血風(fēng)險(xiǎn)增高者亦常伴栓塞風(fēng)險(xiǎn)增高，糾正出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，制定適宜的抗凝治療方案華法林出血風(fēng)險(xiǎn)：規(guī)范治療情況下，顱內(nèi)出血的發(fā)生率0.1%~0.6%第7頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略第8頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三華法林VS安慰劑腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64％缺血性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)度降低67%每年所有腦卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.7%全因死亡率顯著降低26％第9頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三華法林VS新型口服抗凝藥優(yōu)點(diǎn)：不需常規(guī)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，較少食物和藥物相互作用減少腦卒中及體循環(huán)栓塞療效上不劣于華法林（達(dá)比加群酯110mg，每日2次和利伐沙班）優(yōu)于華法林（達(dá)比加群酯150mg，每日2次和阿派沙班）每年所有腦卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.7%全因死亡率顯著降低26％大出血不多于華法林（達(dá)比加群酯150mg，每日2次和利伐沙班）第10頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝策略選擇非瓣膜病房顫患者：華法林或NOACs均可選用，優(yōu)先推薦NOACs瓣膜病房顫患者：由于NOACs尚無(wú)證據(jù)支持用于此類(lèi)患者，故應(yīng)選用華法林第11頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三華法林策略選擇SAMe-TT2R2評(píng)分可能預(yù)測(cè)INR控制不佳最高分為8分性別、年齡（<60歲）病史疾病至少兩個(gè)：高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）/心肌梗死（MI）、外周動(dòng)脈疾病、慢性心力衰竭、腦卒中史、肺病、肝腎疾?。┦褂么嬖谙嗷プ饔玫乃幬铮ㄈ缈刂菩穆捎玫陌返馔└饔?jì)1分2年內(nèi)吸煙、種族（非白人）各計(jì)2分用預(yù)測(cè)華法林治療窗內(nèi)的時(shí)間（timeintherapeuticrange，TTR）<65%有一定價(jià)值0~2分的患者可應(yīng)用華法林治療，>2分時(shí)更換為NOACs第12頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三華法林策略選擇華法林藥代學(xué)特征：

口服吸收迅速：強(qiáng)水溶性、胃腸道迅速吸收，生物利用度100%

達(dá)峰時(shí)間：給藥后90min達(dá)血藥濃度峰值，半衰期36~42h

蛋白結(jié)合率高：吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)98％~99％，主要在肺、肝、脾和腎中儲(chǔ)積，經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄

影響因素：遺傳及環(huán)境因素第13頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三華法林作用機(jī)制華法林作用靶點(diǎn)1、環(huán)氧化維生素K還原酶（抑制）

環(huán)氧化維生素K------------維生素K

抑制

維生素K-------------------還原型維生素K2、抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素S和C的羧化作用而具有促凝血作用凝血因子II、VII、IX、X---------激活活化的凝血因子（還原型維生素K)第14頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三華法林使用方式華法林藥物用法：

初始劑量：1-3mg2-4周達(dá)到目標(biāo)值

快速抗凝：與肝素或低分子肝素合用5d以上，達(dá)標(biāo)后停用肝素

華法林維持劑量均值3mg,不建議用負(fù)荷劑量

INR2.0~3.0TTR>60%的療效最佳

第15頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三特殊患者INR要求華法林監(jiān)測(cè)：

老年人：INR目標(biāo)值（2.0~3.0）主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：INR目標(biāo)為2.0~3.0二尖瓣置換術(shù)后：INR目標(biāo)為2.5~3.5，植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5~3.5INR在1.5~2.0范圍時(shí)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍第16頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三暫不宜使用華法林①?lài)g(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷②明顯肝、腎功能損害③中重度高血壓［血壓≥160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）］④凝血功能障礙伴有出血傾向⑤活動(dòng)性消化性潰瘍⑥兩周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中⑦妊娠

⑧其他出血性疾病第17頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三INR升高處理方式INR5.0-10.0維生素K11.0~2.5mgINR在10.0以上維生素K15.0mg輕微出血而INR在目標(biāo)范圍內(nèi):不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血:首先立即停藥，輸注凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，靜脈注射維生素K15.0~10.0mg。第18頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三華法林不良反應(yīng)出血：INR2~3時(shí)嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年1.4％~3.4％，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為每年0.4％~0.8％非出血反應(yīng)：皮膚壞死和肢體壞疽，還能干擾骨蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化（罕見(jiàn)）第19頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三NOACs適宜人群非瓣膜性房顫其他瓣膜性疾?。鹤泽w主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全患者合并房顫可以使用瓣膜性房顫：心臟人工機(jī)械瓣膜和中度至重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用NOACs第20頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三新型口服抗凝藥藥代學(xué)第21頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三新型口服抗凝藥藥代學(xué)第22頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三NOACs推薦使用劑量達(dá)比加群酯150mg，每日2次或110mg，每日2次利伐沙班20mg，每日1次阿派沙班5mg，每日2次艾多沙班60mg，每日1次第23頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三NOACs降低劑量①對(duì)高齡（>80歲），或肌酐清除率30~49ml/min，或出血風(fēng)險(xiǎn)高，或同時(shí)使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達(dá)比加群酯應(yīng)使用每次110mg，每日2次②對(duì)肌酐清除率30~49ml/min，或出血評(píng)分高者利伐沙班應(yīng)使用每次15mg，每日1次③其他出血高危的患者④因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者第24頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三NOACs與華法林橋接INR<2.0，可立即換用NOACsINR2.0~2.5之間，最好第2天給藥INR>2.5，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR變化，待INR<2.5后按上述辦法換藥第25頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三NOACs與其他抗栓藥橋接使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs腎功能不良者可延遲數(shù)小時(shí)使用低分子量肝素者，可在下次應(yīng)該用藥時(shí)換用NOACs使用口服抗血小板藥物者，可直接換用NOACs第26頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三NOACs監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)1）NOACs半衰期短，用藥后12~24h作用即可消失，因此必須保證患者服藥的依從性2）每日2次用藥的藥物漏服6h以?xún)?nèi)，應(yīng)該補(bǔ)服前次漏服的劑量，對(duì)于高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，補(bǔ)服藥物可延長(zhǎng)至下次；計(jì)劃服藥時(shí)間每日1次用藥的藥物漏服12h以?xún)?nèi)，應(yīng)該補(bǔ)服前次漏服的劑量。超過(guò)此期限，不再補(bǔ)服，而且下一次仍使用原來(lái)劑量，不要加倍第27頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三NOACs監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)3）如果忘記是否已經(jīng)服用，每日1次的藥物，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低或栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高（CHA2DS2-VASc≥3），可再服1次，以后按正常服用。若出血風(fēng)險(xiǎn)較高或栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低（CHA2DS2-VASc≤2），可下次按正常服用。每日2次的藥物下次按常規(guī)時(shí)間和劑量服用4））如果不慎服用了2倍的劑量，每日1次的藥物可按原計(jì)劃在24h后繼續(xù)服用原劑量；每日2次的藥物，停服1次，在24h后開(kāi)始按原劑量服用第28頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三NOACs監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)5）嚴(yán)重超量服用NOACs（>2倍），需要立即到醫(yī)院就診，以便嚴(yán)密觀察有無(wú)出血發(fā)生6）服用NOACs不需常規(guī)進(jìn)行有關(guān)凝血的化驗(yàn)檢查。但若發(fā)生嚴(yán)重出血，血栓事件，需要急診手術(shù)，肝腎功能不良，懷疑藥物相互作用或過(guò)量服用時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。服用達(dá)比加群酯者，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>2倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感試劑）>2倍正常上限，說(shuō)明出血風(fēng)險(xiǎn)增加第29頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三NOACs監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)7）服用NOACs需對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，至少每3個(gè)月1次。每次隨訪(fǎng)應(yīng)了解是否有血栓栓塞和出血事件，藥物不良反應(yīng)，用藥依從性和合并用藥8）對(duì)正常腎功能者每年進(jìn)行1次血常規(guī)和肝腎功能檢查第30頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三NOACs出血處理1）如果是小出血，可以延遲或暫停1次藥物，觀察出血情況，確定以后是否繼續(xù)服用。注意是否同時(shí)應(yīng)用具有相互作用的藥物2）發(fā)生非致命性大出血，應(yīng)立即采用壓迫止血或外科止血，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予補(bǔ)充紅細(xì)胞，血小板或新鮮血漿。對(duì)達(dá)比加群酯還可采用利尿和透析3）發(fā)生危及生命的大出血，除上述措施外，可考慮給予凝血酶原復(fù)合物濃縮劑，活化因子Ⅶa等藥物4）可考慮應(yīng)用NOACs逆轉(zhuǎn)劑第31頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎臟疾病的抗凝治療慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療：CKD既是出血危險(xiǎn)因素又是血栓事件的危險(xiǎn)因素華法林-----可顯著降低CKD患者的腦卒中或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但也顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)劑量

幾乎完全通過(guò)肝臟代謝清除，代謝產(chǎn)物僅有微弱抗凝作用，通過(guò)腎臟排泄，腎功能不全患者根據(jù)INR調(diào)整劑量第32頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎臟疾病的抗凝治療NOACs：①適應(yīng)證：對(duì)非瓣膜病房顫合并輕或中度CKD患者，可以選擇NOACs，達(dá)比加群酯不推薦用CrCl<30ml/min的患者。利伐沙班和艾多沙班不能用于透析患者

②劑量調(diào)整：CrCl30~49ml/min時(shí)NOACs應(yīng)采用低劑量，達(dá)比加群酯每次110mg，每日2次；利伐沙班達(dá)每次15mg，每日1次第33頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期患者的抗凝治療華法林

手術(shù)前：接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)前需暫時(shí)停藥

若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右（約5個(gè)半衰期）停用華法林，并使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量維生素K1（1~2mg），如存在較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，建議橋接治療當(dāng)INR下降時(shí)，開(kāi)始全劑量UFH或治療劑量的LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈應(yīng)用UFH至術(shù)前6h停藥。皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前24h停用第34頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期患者的抗凝治療華法林

手術(shù)后：根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12~24h重新開(kāi)始抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48~72h再重啟抗凝治療，術(shù)后起始可用UFH或LMWH與華法林重疊。華法林抗凝達(dá)標(biāo)后，停用UFH或LMWH第35頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期患者的抗凝治療服用NOACs的患者：無(wú)需橋接治療①手術(shù)前：根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及腎功能狀態(tài)決定停用的時(shí)間。

當(dāng)無(wú)臨床重要出血危險(xiǎn)，可以在NOACs抗凝治療的谷值濃度時(shí)進(jìn)行手術(shù)（如最近1次服藥12h或24h之后，根據(jù)每日2次或每日1次服藥而定）。腎功能正常的患者有輕微出血風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)，推薦在手術(shù)前24h停服NOACs；對(duì)有大出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，推薦手術(shù)前48h停服NOACs。服用利伐沙班且肌酐清除率在15~30ml/min的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)低危及高危停藥時(shí)間分別為36h或48h。服用達(dá)比加群酯的患者，主要依據(jù)患者腎功能的情況，術(shù)前24~96h停藥。第36頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期患者的抗凝治療服用NOACs的患者：

手術(shù)后：如果手術(shù)后即刻能夠完全止血，可在6~8h后開(kāi)始服用NOACs。大多數(shù)外科手術(shù)后48~72h再重啟抗凝治療第37頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫射頻消融圍術(shù)期抗凝射頻消融術(shù)前：華法林達(dá)標(biāo)或NOACs至少3周或行經(jīng)食管超聲排除心房?jī)?nèi)血栓。華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)前無(wú)需停藥，維持INR2.0~2.5。NOACs可以術(shù)前12~24h停用或不停用）射頻消融術(shù)中：予普通肝素，并維持ACT在300~400s射頻消融術(shù)后：止血充分，無(wú)心包積液，鞘管拔出3~4h后恢復(fù)使用NOACs或華法林。消融后應(yīng)用華法林或NOACs抗凝治療至少2個(gè)月。此后是否需要長(zhǎng)期抗凝取決于栓塞危險(xiǎn)因素第38頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三植入器械圍術(shù)期抗凝華法林：圍術(shù)期不停用華法林，可減少出血及血栓事件。NOACs：術(shù)前根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及肌酐清除率停用NOACs12~48h，無(wú)需橋接治療，術(shù)后數(shù)小時(shí)至2d（根據(jù)CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)評(píng)分）重新啟用抗凝藥第39頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）華法林：繼續(xù)使用NOACs：在行PCI時(shí)均建議停用。故目前仍建議擇期PCI時(shí)，應(yīng)停用NOACs最好24h以上第40頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）華法林：繼續(xù)使用NOACs：在行PCI時(shí)均建議停用。故目前仍建議擇期PCI時(shí)，應(yīng)停用NOACs最好24h以上第41頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫合并冠心病的抗栓治療合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和/或PCI出血風(fēng)險(xiǎn)高：三聯(lián)（華法林或NOACs、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）1個(gè)月，其后華法林或NOACs與1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至ACS和/或PCI術(shù)后1年出血風(fēng)險(xiǎn)低：三聯(lián)6個(gè)月，其后應(yīng)用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至ACS和/或PCI術(shù)后1年第42頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三房顫合并冠心病的抗栓治療擇期PCI患者聯(lián)合抗栓治療建議①出血風(fēng)險(xiǎn)高：三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月，其后應(yīng)用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至PCI術(shù)后6個(gè)月。其后，單用口服抗凝藥。②出血風(fēng)險(xiǎn)低：三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月，其后應(yīng)用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至PCI術(shù)后1年第43頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他情況房顫合并穩(wěn)定性冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化：均推薦口服抗凝藥單藥治療，除非患者冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)非常高，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低，否則不主張口服抗凝藥聯(lián)合抗血小板治療肥厚型心肌病合并房顫：血栓栓塞事件發(fā)生率