氣道管理與呼吸機(jī)應(yīng)用

關(guān)于氣道管理與呼吸機(jī)應(yīng)用第1頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三“….此時(shí)必須立即在氣道中放入導(dǎo)管打開病人主氣道；然后你應(yīng)當(dāng)向內(nèi)吹入氣體以使肺開始復(fù)張….此后，心臟才能變得更加有力….”-AndreasVesalius氣道管理的目的第2頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三男性41歲，因急性發(fā)作性呼吸困難1小時(shí)入院。既往有支氣管哮喘病史40年。使用各種藥物治療效果不佳，病人及家屬拒絕使用呼吸機(jī)……死亡男性20歲，因突發(fā)性意識障礙入院。CT診斷“蛛網(wǎng)膜下腔出血。治療中嘔吐窒息，繼發(fā)ARDS……死亡女性21歲，服有機(jī)磷農(nóng)藥20分鐘來診，自行飲水洗胃，洗胃期間出現(xiàn)意識狀態(tài)惡化。改插管洗胃。因誤吸，低氧昏迷……第3頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三氣道以外的氣道管理保證病人的意識狀 使用安易醒、納絡(luò)酮等藥物對抗某些藥物的鎮(zhèn)靜作用使用呼吸興奮劑防止出現(xiàn)二氧化碳麻醉作用等藥物輔助改善通氣茶堿藥物腎上腺素類藥物糖皮質(zhì)激素類藥物物理治療氣道濕化及霧化拍背的作用第4頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要?dú)獾拦芾頉Q策制定開放氣道呼吸支持呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸治療的床邊評價(jià)第5頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三原則急診科醫(yī)生或護(hù)士都應(yīng)當(dāng)經(jīng)過各種氣道建立的訓(xùn)練急診科醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)熟練掌握氣道管理的原則和方法在搶救現(xiàn)場，操作應(yīng)當(dāng)由在現(xiàn)場的最熟練的人員執(zhí)行第6頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要?dú)獾拦芾頉Q策制定開放氣道呼吸支持呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸治療的床邊評價(jià)第7頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三臨床判斷病人氣道維持是否失敗氣道通暢維持障礙是建立人工氣道的第一個(gè)指征病人對誤吸的保護(hù)功能是否喪失深昏迷病人各種反射下降可能導(dǎo)致口腔中分泌物等流入氣道病人通氣是否有效以及氧合能力是否喪失各種原因的通氣不足可能需要人工通氣支持，而這種支持往往需要人工氣道的輔助是否需要經(jīng)人工氣道進(jìn)行治療有些特殊的治療需要通過人工氣道進(jìn)行第8頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三NY第10頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要?dú)獾拦芾頉Q策制定開放氣道呼吸支持呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸治療的床邊評價(jià)第11頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三上氣道阻塞的主要原因舌后墜先天異常局部感染腫脹、膿腫腫物創(chuàng)傷溺水異物燒傷毒氣或煙塵吸入過敏喉痙攣雙側(cè)聲帶麻痹第12頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三手法開放氣道壓頭抬頸法壓頭舉頦法下頜推舉法手法開放氣道的優(yōu)點(diǎn)是可以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后墜造成的上氣道阻塞不足是氣道開放不完全，持續(xù)時(shí)間不長第13頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三清除氣道內(nèi)異物——徒手清醒病人（heimlich法）操作者站在病人身后一手握拳，拇指側(cè)抵住病人的劍下另一手攥住握拳手的手腕有節(jié)奏地向后上方?jīng)_擊昏迷病人操作者騎跨在病人髖部兩手掌重疊抵于病人劍下有節(jié)奏地向病人頭側(cè)沖擊第14頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三氣道維持器械清潔氣道所需器械負(fù)壓吸引裝置吸痰管吸引頭（管）Dentaltip用于吸出含固體殘?jiān)膰I吐物Tonsiltip用于吸出血液或大量分泌物吸痰管用于吸出積存的液體分泌物上述三種吸引器械應(yīng)當(dāng)成為急診科標(biāo)準(zhǔn)配備第15頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三清除氣道內(nèi)異物——器械預(yù)氧化經(jīng)口吸引方法用于可以張口、牙關(guān)松弛、有口咽氣道等的病人多數(shù)人認(rèn)為阻塞來自口腔可引起嘔吐、心律不齊、心率下降等不良反應(yīng)經(jīng)鼻吸引方法有效，可吸出氣道內(nèi)的分泌物較多見的副作用是鼻粘膜的損傷操作時(shí)鼻孔、導(dǎo)管需要潤滑，操作要輕柔所有操作時(shí)間不得超過20秒鐘第16頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三人工氣道口咽氣道適應(yīng)癥用于意識障礙但有有效自主呼吸的病人主要作用是解除舌根后墜導(dǎo)致的上氣道阻塞為清除口腔中的分泌物提供條件操作方法：將導(dǎo)管倒置放入口腔旋轉(zhuǎn)前送至咽后部 第17頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三人工氣道鼻咽氣道適應(yīng)癥意識障礙但有有效自主呼吸的病人特別有抽搐和牙關(guān)緊閉的病人主要作用是解除舌根后墜導(dǎo)致的上氣道阻塞為清除口腔和咽部以及氣道內(nèi)的分泌物提供條件操作方法將鼻腔及導(dǎo)管潤滑后插入第20頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三氣管插管的優(yōu)越性有氣囊的氣管插管可以防止發(fā)生誤吸可以使包括氣管、支氣管的吸引成為可能沒有造成胃脹氣和返流的可能可以保證氣道的持續(xù)開放，避免阻塞可以經(jīng)此提供一定的氣道內(nèi)藥物第21頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三氣管插管的適應(yīng)癥機(jī)械通氣支持氣道保護(hù)保持氣道通暢麻醉與手術(shù)氣道吸引第22頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三心理準(zhǔn)備醫(yī)生心理準(zhǔn)備對氣道解剖以及氣管插管理論知識的掌握程度對病人疾病的了解程度對病人氣管插管困難性的判斷如果失敗是否有其他醫(yī)生可以協(xié)助操作患者心理準(zhǔn)備昏迷的病人無需做心理準(zhǔn)備清醒病人應(yīng)當(dāng)向其交代我們所要做的，并盡可能得到其配合如果病人有極度的恐懼不能很好的配合，應(yīng)當(dāng)采用快速序列插管氣管插管第23頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三氣管插管物質(zhì)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器和吸痰管連接負(fù)壓吸引裝置，并準(zhǔn)備好三種吸引頭麻醉喉鏡手柄檢查電池是否有電及燈泡是否安裝好麻醉喉鏡葉片根據(jù)分為彎鏡鏟和直鏡鏟，根據(jù)操作者的習(xí)慣以及病人的情況選擇鏡鏟第24頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三氣管內(nèi)導(dǎo)管根據(jù)病人的性別、身高選擇導(dǎo)管導(dǎo)絲將導(dǎo)絲潤滑后插入導(dǎo)管，導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管頭簡易呼吸器氧氣復(fù)蘇藥物及其他急救設(shè)備各種復(fù)蘇藥物，如腎上腺素、阿托品等除顫器第25頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)口氣管插管——直視下插管插管難易程度的判斷根據(jù)病人咽部結(jié)構(gòu)的可視程度將病人分為四級Ⅰ級：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門及咽腭弓Ⅱ級：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門Ⅲ級：可以看到軟腭、懸雍垂根部Ⅳ級：只能看到硬腭另一種判斷方法是看病人頸部過伸時(shí)下頦至甲狀軟骨的距離小于三指為困難插管者第26頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)口氣管插管——直視下插管第27頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)口氣管插管——直視下插管注意事項(xiàng)做好充分的急救和無創(chuàng)加壓呼吸準(zhǔn)備徹底清除口腔中的分泌物導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管的前端防止損傷牙齒，如有牙齒脫落一定找到導(dǎo)管不能插入過深確定導(dǎo)管在氣道內(nèi)氣囊壓力不能過大或過小第29頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三困難氣管插管使用常規(guī)設(shè)備試驗(yàn)插管三次以上沒有成功者使用常規(guī)設(shè)備，試驗(yàn)插管超過１０分鐘仍不成功者有經(jīng)驗(yàn)者試驗(yàn)插管２次不成功者原因喉鏡不能到達(dá)咽喉部看不到喉部導(dǎo)管不能通過第30頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)口氣管插管——其他Bulard喉鏡適用于插管困難的病人有頸椎損傷可能的病人不適用于開口<2cm的病人操作方法操作者左手持喉鏡。右手拇指將病人口稍稍打開。順口腔的解剖形狀插入喉鏡，并輕輕調(diào)整方向并向前送至咽喉部。直至喉鏡的手柄與地面垂直。當(dāng)看清了聲門結(jié)構(gòu)之后，右手將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)第31頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)口氣管插管——其他手指引導(dǎo)下插管在緊急情況，沒有喉鏡的情況下進(jìn)行咽部暴露不清，而又不適合經(jīng)鼻氣管插管操作方法病人平臥位，頭頸部取自然狀態(tài)操作者站在病人右側(cè)。左手食指和中指成直角插入病人的口腔，延舌面前行直至觸及會厭將經(jīng)過潤滑的導(dǎo)管自病人左側(cè)口角和操作者兩手指中間插入。操作者兩手指將導(dǎo)管壓向會厭，并將導(dǎo)管送入氣管。第32頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)口氣管插管——其他光源導(dǎo)絲引導(dǎo)插管適用于使用常規(guī)方法插管比較困難的病人、頭頸部損傷不易使用常規(guī)方式插管的病人以及已經(jīng)使用肌肉松弛劑而常規(guī)插管失敗的病人頸部占位性病變或上氣道異物是使用這種方法的禁忌過度肥胖的病人由于局部組織的透光度下降也可導(dǎo)致操作失敗。第33頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三操作方法在使用前首先檢查導(dǎo)絲的燈是否亮利多卡因噴霧醉。將經(jīng)過潤滑的光源導(dǎo)絲致于氣管插管內(nèi)。使導(dǎo)絲的前端恰在導(dǎo)管的前端側(cè)孔的位置。氣囊上方的位置將導(dǎo)絲與導(dǎo)管一同彎成90°角。操作者站在病人的頭側(cè)。用紗布將病人的舌拉住。另外一個(gè)辦法是用拇指伸入病人口中，將下頜上抬，使病人張口。打開電源，將導(dǎo)管插入病人口腔。在皮膚表面可以看到透過的光，用以指示導(dǎo)管的位置。調(diào)整導(dǎo)管的位置，使其在頸部中線，環(huán)狀軟骨處。保持導(dǎo)絲的位置不動，將氣管插管推入氣管中。如果前進(jìn)過程中光線消失，說明可能導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入食道，應(yīng)當(dāng)退出重新插入。第34頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三快速序列插管（RSI）

……RSI被定義為同時(shí)使用神經(jīng)肌阻滯劑和有效的鎮(zhèn)靜劑的插管方法，這使氣管插管更加容易，也這是急診氣道管理的基礎(chǔ)。它可以使醫(yī)生快速確定氣道的狀況，確定繼之而來的可能并發(fā)癥。RSI因此被認(rèn)為是一個(gè)真正的急診定義。其目的是最大限度地減少誤吸的危險(xiǎn)性……第35頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三快速序列插管（RSI）推論1：無論何時(shí)只要可能而且臨床有理由在最初的過程中不要使用正壓通氣。如果氣管插管失敗，那么使用簡易呼吸器等氣囊通氣是必要的，但是，我們的目的是在無正壓通氣的情況下進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這樣可以最大限度地減少胃內(nèi)容物誤吸的可能性。推論2：保證在病人鎮(zhèn)靜或使用肌松劑前被齊所有需要的設(shè)備。事先做好緊急氣管切開的準(zhǔn)備。推論3：準(zhǔn)備好各種可能使用的氣道，以備不測。確定任何可能需要的物品均在身邊并已經(jīng)可以工作第36頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三快速序列插管（RSI）操作步驟（5P）準(zhǔn)備(Preparation)準(zhǔn)備包括搶救設(shè)備在內(nèi)的所有物品預(yù)氧化(Preoxygenation)給病人吸入5分鐘純氧預(yù)治療(Pretreatment)給與預(yù)劑量肌松劑、止痛劑，以及抗心律失常藥物麻醉(Paralysis)給予快速肌肉松弛劑進(jìn)管(Passthetube)開始插管第37頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)癥有自主呼吸的病人張口困難的病人頸部活動受限的病人口周損傷的病人優(yōu)點(diǎn)較長時(shí)間插管的病人耐受性好沒有咬管以及將導(dǎo)管吐出的可能易于口腔護(hù)理缺點(diǎn)鼻粘膜損傷導(dǎo)管異位第38頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)鼻管插管操作方法病人取平臥位或半坐位。選鼻孔縮血管及潤滑、麻醉選擇導(dǎo)管（應(yīng)當(dāng)比經(jīng)口氣管插管內(nèi)徑小0.5-1.0mm）將導(dǎo)管與地面垂直輕輕插入聽呼吸聲及觀察管壁的水霧，找到氣流聲音最大的位置在病人吸氣時(shí)將導(dǎo)管送入病人的氣管中確定導(dǎo)管是在主氣管內(nèi)。固定導(dǎo)管。第39頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三操作方法（輔助操作）插管失敗后將導(dǎo)管向外撤出1-2cm，調(diào)整方向再重新操作如果導(dǎo)管多次進(jìn)入食道，可以在呼吸音剛剛消失處向外撤出1cm。然后將氣囊充氣10ml后，再行插入。如果上述方法均不能奏效，則需要借助其他方法。如可調(diào)整管頭方向的導(dǎo)管、使用直達(dá)喉鏡和送管鉗以及使用纖維支氣管鏡等方法第40頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)支氣管鏡氣管插管成功率在80%以上不成功的主要原因是有大量出血或分泌物造成視野不清晰是清醒困難病人氣管插管的最好方法。但也適用于昏迷病人，特別是其他幾種插管方法均失敗、有頸椎損傷、頸部腫物、上呼吸道感染、面部或氣道燒傷以及各種解剖性氣管插管困難的病人面部嚴(yán)重?fù)p傷、抗凝治療和有明顯出血傾向的病人是禁忌癥口腔中大量分泌物、大的活動出血是相對禁忌癥，因?yàn)榇藭r(shí)的插管成功率會下降第41頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三逆行氣管插管用于需要建立氣道而其他方法均不能使用或失敗時(shí)下頜關(guān)節(jié)、頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直上氣道腫物、不穩(wěn)定性頸椎損傷面部損傷病人特別是有口腔、氣道損傷導(dǎo)致口腔內(nèi)出血而使會厭及聲門不能看到的需要建立氣道的病人第42頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三確定穿刺針進(jìn)入氣道后，下入導(dǎo)絲持續(xù)推進(jìn)導(dǎo)絲直至導(dǎo)絲在口腔或鼻腔出現(xiàn)選擇環(huán)甲膜中點(diǎn)下方，局部麻醉以金屬穿刺針或留置針穿刺自口腔或鼻腔處的導(dǎo)絲置入支架導(dǎo)管拔除導(dǎo)絲拔除導(dǎo)絲第43頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三延支架導(dǎo)管置入氣管插管拔出支架第44頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三充氣囊與固定高壓低容量導(dǎo)管低壓高容量導(dǎo)管保證氣體不泄漏保證局部組織受壓程度最小壓力表測定最小漏氣量法第45頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三判斷導(dǎo)管位置判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入氣道通氣時(shí)身體起伏的位置插管內(nèi)吸引物的性狀呼出氣二氧化碳判斷導(dǎo)管位置是否合適深度聽診胸片第46頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三充氣囊與固定第47頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三更換氣管插管發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的氣囊破裂，則需要更換另外一根導(dǎo)管。此時(shí)可以使用一個(gè)細(xì)管作為支架導(dǎo)管經(jīng)已經(jīng)插入的氣管插管放入氣道，拔除氣管插管。再經(jīng)支架導(dǎo)管放入新的氣管插管。這個(gè)支架導(dǎo)管可以是專有的導(dǎo)管，也可以是替代品，如胃管。但專有的支架導(dǎo)管有一定的管徑和硬度，可以防止在插管過程中支架打折或移位第48頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三臨時(shí)人工氣道用于緊急人工氣道建立操作簡單通過阻塞食道或咽部實(shí)現(xiàn)外接和肺的通氣不可靠受身高和年齡限制、保留時(shí)間短包括食道充填氣道（EOA）、食道胃管氣道（EGTA）、喉罩（LMA）、食道氣管聯(lián)合氣道（ETC）第49頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三EOA和EGTA優(yōu)勢快速、簡便不需移動頸部不足易漏氣而導(dǎo)致通氣不足禁忌征口咽部出血、大量分泌物清醒病人<16歲的病人食道損傷最長使用時(shí)間不得超過2小時(shí)病人取平臥位，頸部保持自然姿勢。操作者一只手將病人下頜向上、前抬起，同時(shí)將氣道插入病人口中管頭的方向向咽后下方插入。導(dǎo)管將進(jìn)入食道，直至面罩觸及病人的面部氣囊應(yīng)當(dāng)位于氣管分叉的下方確定位置后，將氣囊充氣20～25ml。將面罩緊扣在病人面部，使其裙邊不漏氣。連接簡易呼吸器進(jìn)行正壓通氣。聽診雙肺呼吸音確定氣道通常第50頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三LMA第52頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三環(huán)甲膜切開在甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間的膜性結(jié)構(gòu)進(jìn)行穿刺或切開此處解剖結(jié)構(gòu)簡單，血運(yùn)少，操作損傷小。第53頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三由解剖結(jié)構(gòu)決定的優(yōu)勢位置較淺在環(huán)甲膜上沒有重要結(jié)構(gòu)有明確的解剖標(biāo)記在體表容易確認(rèn)損傷食道的可能性小更加遠(yuǎn)離縱隔、胸膜尖其他優(yōu)勢操作快捷、簡單、安全不需在手術(shù)室中進(jìn)行不需要頸部過伸結(jié)痂小近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少可由非急診科醫(yī)生操作需要設(shè)備少環(huán)甲膜切開第54頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三環(huán)甲膜切開適應(yīng)征需要長時(shí)間機(jī)械通氣者，氣管插管保留超過2周者已行氣管插管但不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等無法行氣管插管者嚴(yán)重的肺部感染，為充分進(jìn)行洗滌者咽反射消失，吞咽能力喪失者禁忌癥氣管插管可以很容易完成而且沒有禁忌癥氣管橫斷而且遠(yuǎn)端縮入縱隔咽部骨折或有明顯的環(huán)狀軟骨的損傷第55頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三環(huán)甲膜切開操作方法定位確定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨及環(huán)甲膜局部消毒、麻醉縱向切開皮膚橫向切開環(huán)甲膜插入導(dǎo)管固定第56頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三環(huán)甲膜切開立即或早期并發(fā)癥常見并發(fā)癥出血導(dǎo)管位置錯(cuò)