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殘疾人申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人基本信息姓名：

性別：

出生年月：

身份證號(hào)：

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聯(lián)系方式：殘疾情況上報(bào)殘疾情況（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)上報(bào)殘疾情況）申請(qǐng)?jiān)u定殘疾情況主要病歷資料（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)主要病歷資料）體格檢查資料（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)體格檢查資料）輔助檢查資料（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)輔助檢查資料）專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)）殘疾人分級(jí)請(qǐng)根據(jù)評(píng)定結(jié)果，確定申請(qǐng)人屬于以下何種級(jí)別：一級(jí)殘疾：殘疾程度極重，生活完全不能自理，每天大部分時(shí)間需在床上臥床，除了家庭成員之外的人需要一定的照料和護(hù)理。二級(jí)殘疾：殘疾程度較重，生活基本不能自理，需要家庭成員的護(hù)理，每天至少需要4小時(shí)的護(hù)理。三級(jí)殘疾：殘疾程度較輕，生活尚能自理，但需要家庭成員的照顧或指導(dǎo)，每天至少需要2小時(shí)的照顧或指導(dǎo)。四級(jí)殘疾：殘疾程度較輕，生活自理能力較強(qiáng)，但因殘疾原因需要接受一些康復(fù)治療或進(jìn)行一些輔助行動(dòng)。申請(qǐng)理由（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)理由）附件以下附件需一并提交：身份證明文件復(fù)印件上報(bào)殘疾情況證明材料原件或復(fù)印件病史資料復(fù)印件體檢資料復(fù)印件輔助檢查資料復(fù)印件專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)會(huì)議記錄原件或復(fù)印件聲明我們鄭重聲明：本人以上填報(bào)的所有信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，所提交的所有材料真實(shí)、完整、有效，無(wú)任何篡改和虛假信息。如有不實(shí)或不完整之處，本人

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