2014急性缺血性腦卒中診療指南教程

中診南 會(huì)組中 （死 ）的 6%0%后 2我 院后 1為 .3%?5.2%,3個(gè)月時(shí)病 死率 %?9.%,死亡 /殘疾率為 4.5%?3.1%,1年病死率 1.4%?15.4%,死亡 /殘疾率 3.%?44.6%［2-4］。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng) 調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦 血管病學(xué)組于 02年底開(kāi)始組織制定中國(guó)腦血管病防治指南， 05年初經(jīng)衛(wèi)生 部批準(zhǔn)在全國(guó)推廣， 2007年初由民衛(wèi)生出版正式出。 2010年2中華神 經(jīng)科雜發(fā)表了性缺性腦卒診治指南2010版。上述工作為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，用過(guò)程中也收集到很好的改進(jìn)建議。因此在

2010版指南在使2014年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組對(duì) 00分 和幫。

醫(yī)應(yīng)。法．、 操作性、 前兩版指南使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行更新修訂。 推薦強(qiáng)度和證據(jù)等 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情和可行性制定 (表 )。．詢(xún) (文至 2014年 7月)、歸納和分評(píng)價(jià)然后據(jù)證等級(jí)結(jié)專(zhuān)家識(shí)給推薦見(jiàn)。3?據(jù) (如A據(jù) )，缺乏等級(jí)據(jù)時(shí)則 參考當(dāng)前可到的好證，并充討論成共。．對(duì)國(guó)內(nèi)用療，在證醫(yī)原則指下，先參隨機(jī)、雙盲、慰劑照多心臨床驗(yàn)等質(zhì)量究證， 充分結(jié)國(guó)情經(jīng)驗(yàn) 達(dá)成共識(shí)注意顧療、風(fēng)險(xiǎn)價(jià)格易使性等方因素。院前處理院前處的關(guān)是迅識(shí)別疑腦卒患者盡快到醫(yī)院， 目的是快對(duì) 適合溶栓急性梗死者進(jìn)行栓治。一、院腦卒的識(shí)別若患者然出以下一癥狀應(yīng)考腦卒的可： (1)一側(cè)肢體 (伴或不 伴面部 )無(wú)力或麻； (2)一側(cè)面麻木口角歪； (3)說(shuō)話(huà)不或理語(yǔ)言困 難；(4)雙眼向側(cè)凝； (5)一側(cè)或眼視喪失或糊； (6)眩暈伴吐； (7)既往少見(jiàn)的嚴(yán)頭痛嘔吐； (8)意識(shí)障或抽。、現(xiàn)場(chǎng)理及送現(xiàn)場(chǎng)急人員盡快行簡(jiǎn)要估和要的救處， 主要包：①理氣道、呼和循問(wèn)題②心臟護(hù)；建立脈通；④吸；⑤估有低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過(guò)度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：①癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后 表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院 （應(yīng)包括能 24h進(jìn)行急診 CT具 備溶件 ）。推者， 應(yīng)救 處理院 （I級(jí)， c級(jí)據(jù) ）。急理由病， 醫(yī)院應(yīng)， 盡。 目國(guó) 心協(xié)會(huì)溶栓 （dorodrug）應(yīng)爭(zhēng)取在 6in內(nèi)。一斷（一）病史查 （見(jiàn)“與治容 ）。（二）診驟．中 注式 （急發(fā) ）、間中毒、 癲腦障礙查 （見(jiàn)期相 關(guān)內(nèi)容 ）。．是缺血性還是出血性卒中 除非特殊原因不能檢查， 所有疑為卒中者都應(yīng) 盡快進(jìn)行腦影像學(xué) （T/RI）檢出確卒。?適療 ？是在 3h、4.5h或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適 應(yīng)證（見(jiàn)“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容 ）。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異 常、血糖異常和體溫異常，癲癇等 （見(jiàn)“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容 ）。推薦意見(jiàn)：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷， 盡可能在到達(dá) 急診室后 60rain內(nèi)成腦 CT基本評(píng)并做治療決定 （I級(jí)推薦 ）。卒中單元卒中單元 （strokeunit）是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以 專(zhuān)業(yè)化的卒中醫(yī)、 護(hù)士和復(fù)人員主， 進(jìn)行多科合作， 為腦卒患者提 供系統(tǒng)綜的規(guī)范管理，括藥物療、肢康復(fù)語(yǔ)言訓(xùn)、心理復(fù)、健 康教育等。 Cochrane統(tǒng)評(píng)價(jià)。 （入 3個(gè)試驗(yàn)，共 4911例患者 ）已證實(shí)卒中 單元明顯降低了腦卒中患者的死亡推薦意見(jiàn)：

/殘疾率。收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元， 所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療 (I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。急性期診斷與治療此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開(kāi)展的診斷和綜合治療工作， 應(yīng)重視 早期處理和其后的病因／發(fā)病機(jī)制分型及管理。一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾 病診斷和病因分型等。(一 )病史征．史詢(xún)狀時(shí)重若中，后 表現(xiàn)正時(shí)起間。 其括狀及征； 血心臟 病險(xiǎn)因用藥用痛性感傷娠。．般查經(jīng)查氣呼環(huán)后進(jìn) 行一般檢經(jīng)檢。．卒中 量估重。 常表： ()中卒者神經(jīng)缺評(píng)表 (99)。 ()美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 (theNationalInstitutesofHealthStrokeScale ,NIHSS),是目前國(guó)際最常用量。 ()表 (ScandinavianStrokeScale，sss)。(二 )腦病變與管病變查1?： ()平掃 CT:急掃 T， 幫變 (瘤 )方 。 )多式 CT:灌注 CT性性此半 暗導(dǎo)急性 腦治參。 ()標(biāo)準(zhǔn) R:標(biāo)準(zhǔn) MRI(T,加權(quán)、 2子相)掃 CT。時(shí) 長(zhǎng)證 (癥 )。 )多模式 MR：包括彌散加權(quán)成像 (DWI)、灌注加權(quán)成像 (PWI)、水抑制成像和 梯度波、磁敏加成像 (SWI)等。 DWI在癥狀現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)可發(fā)現(xiàn)缺灶 并可早期確大小、部位與問(wèn)，對(duì)早發(fā)現(xiàn)小梗死較標(biāo)準(zhǔn) MRI更敏感。 PWI可顯示腦血?jiǎng)恿W(xué)狀。彌散一灌不匹配 (PWI顯示灌注區(qū)無(wú)與之應(yīng) 大小的彌散常 )提示可能存缺血半帶。而，目常規(guī)用選擇溶患者 的證據(jù)尚不充分正在進(jìn)更多研。梯度波序列 / SWI可現(xiàn) T示， ， 。窗 .5的患者，可考慮進(jìn)行 CT或 R注 和療 (如 溶法 )助 臨。.病勒

指(TCD)、磁共振腦血管造影 (MRA)CT影 (CTA)和數(shù)字減影血管造影 (DSA)等。頸動(dòng)雙功聲對(duì)現(xiàn)顱頸部管變，別是窄和塊很幫助； TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和 骨窗影響較大。 MRA和 CTA可提供有關(guān)管閉塞或狹的信息。以 DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)， MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度約為 0%— 100%。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。相對(duì)于CTA，MR可在顯示血管病變的同時(shí)清楚顯示腦病變是其優(yōu)點(diǎn)。DSA勺準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性 和有一定風(fēng)險(xiǎn)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇對(duì)疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查， 以便排除類(lèi)卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦 CT7R； 心； ， ； 間 （PT）/值 （INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間 （APTT）;氧飽度。部分 患者必要可選的檢：①毒學(xué)篩；②液酒水平；妊娠驗(yàn)；動(dòng) 脈血?dú)夥治?（懷疑氧 ）⑤腰穿刺 （疑蛛膜下出血而 T未示懷疑 卒繼發(fā)感性病 ）：腦圖 （癇發(fā)作 ）；（）胸部 x線(xiàn)檢查。（四）急性血性 腦中 的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)腦短腦作 （TI）的鑒別主要依賴(lài)癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間， TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來(lái)影 像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高， 對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更 新。目前國(guó)際上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)， 即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)， 無(wú)論癥狀 /體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可診斷腦梗死， 但在無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)， 仍 以癥狀 /體征持續(xù)超過(guò) 24h為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù) TIA患者癥 狀不超過(guò) .5?1，溶栓患者的選擇應(yīng)對(duì)照后面相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行。急性缺血性腦卒中 （急性腦梗死 ）診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）急性起?。?（2）局灶神經(jīng)功能 缺損 （一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木， 語(yǔ)言障礙等 ），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； （3）癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限 （當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí) ），或持續(xù) 24h以 上（當(dāng)缺乏學(xué)病時(shí) ）;⑷排除血管??； （）腦CTZMRI出 血。（五）病因型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因／發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、 指導(dǎo)治 療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用急性卒中 （TOAST病因 /機(jī)分 型，將性 腦中 分大樣型性型脈、 其明確型原等。（六 ）診程急下第中第中

排。？腦

5：CRI。第， 卒度 根。第療 核證 （見(jiàn)關(guān)容 ）。型 ？考 TOASTS病 等。： （1）掃 CT/RI。檢查 （I級(jí)薦 ）（2掃 CT7MRI排 除。血 （I級(jí)推薦 ）。（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查 （I級(jí)推薦 ）⑷所有卒中患者進(jìn)行心電檢查 （I級(jí)推薦 測(cè) （n推））））薦 。（5用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度 （n級(jí)推薦 。（6應(yīng)進(jìn)行血管病 變）））），檢查 （n薦 ）但。 （）根，的 斷 （I級(jí)薦 ）。理目前這部分的相關(guān)高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見(jiàn)如下：（一 ）呼吸氧（1）必要時(shí)吸， 應(yīng)氧度 >94％道重者氣支持（氣管插管開(kāi) ）及輔吸。 （2）無(wú)低氧血患常。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟變處理腦梗死后 24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心 電監(jiān)護(hù) 4h； 慎。（三）體制 （1）對(duì)體溫找應(yīng)C給。 （2）對(duì)溫 >°的。C（四）血壓制．約 0％存 高、 。后 24h內(nèi)血壓 自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者， 24h后血水基反其水目關(guān)中早是 否應(yīng)該即、 降目、 卒后開(kāi)恢用壓降物選 擇問(wèn)題缺分可究據(jù)內(nèi)顯，后約 ．4的者收壓》 220mmHg5.6%的患者舒張壓》 120mmH。近期發(fā)表的中國(guó)急性缺血性 腦卒中降壓試驗(yàn) (CATIS),觀察了 4071例48h內(nèi)病缺性卒急期 (人院24h后)患接化壓對(duì) 14d內(nèi)、出及 3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾 的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組無(wú)明顯獲益，但可能是安全的。．卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見(jiàn)，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少 以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見(jiàn)： (1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓 <180mmH、g舒壓 <100mmHg(2)缺血性腦卒中后 24h血升的患應(yīng)慎理應(yīng)先理張焦 慮、疼痛惡嘔及內(nèi)壓高情。壓持升，縮》 200mmHg或舒壓》 110mmHg或伴嚴(yán)心能全、動(dòng)夾、血壓病患， 可予降治，嚴(yán)觀察壓化可用拉洛、卡平等脈物， 避免使用引血急下的藥。(3)卒中后若病穩(wěn)定，壓持續(xù)》 140mmH^90mmHg無(wú)禁忌證，可于起 病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。(4)卒中后低 血壓的者應(yīng)積尋找和理原因必要時(shí)采用容升壓措 施。可靜脈注 ．9%氯化鈉液糾低血容，處理能引起輸出量少 的心臟問(wèn)題。(五)血糖．高血糖約，

0對(duì) 中對(duì) 試。．但 低。： 1)血過(guò) 10L時(shí)可給予島素治療應(yīng)加強(qiáng)糖監(jiān)測(cè)， 血糖值可控在 7.7?10L(2血糖低于 3.3L時(shí)，可給予 0%? 0萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。(六 )營(yíng)養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、 吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良， 可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見(jiàn)： (1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 (2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者 可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施 (如溶栓、抗血小板、抗 凝、降纖、擴(kuò)容等方法 )及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。(一)改善血環(huán)．溶溶治是前要恢血施重組纖酶激 活劑(rPA)和尿激酶是我國(guó)前使用的主溶栓藥， 現(xiàn)認(rèn)為有效救半暗帶組織 的時(shí)間窗為 4.5h內(nèi)或 6h內(nèi)。(1)靜脈溶栓：包應(yīng)用 rtPA和尿。1) rtPA:已有個(gè)臨床驗(yàn)對(duì)性 腦梗死患者 rtPA靜脈栓療和安性 進(jìn)行了價(jià)。究的療時(shí)窗包發(fā)病后 3h內(nèi)、 ?4.5h及6h內(nèi)。 NINDS試驗(yàn)結(jié)果顯示， 3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組 3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者 顯著高于安慰劑對(duì)照組， 兩組病死率相似。 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì) 照組。ECAS紈試驗(yàn)結(jié)果顯示在發(fā)病后 ?4.5h靜脈使用 rtPA仍然有效。 1ST-3試驗(yàn) (包括3035例患者 )提示發(fā)病 6h內(nèi)進(jìn)行 rtPA靜脈溶栓仍可獲益。隨后 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了 2項(xiàng)rA括 02例患者，提示發(fā)病 6h內(nèi) rtPA靜脈溶能增加患的好床局，發(fā)病 3h內(nèi)， 0與 80歲以下患者效果相似。對(duì)于卒中癥狀輕微或迅速改善、 近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)以及近期發(fā)生過(guò)心 肌梗死的患者，靜脈溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比尚需權(quán)衡和進(jìn)一步研究。對(duì)于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接 xa因子患， rA或 動(dòng)如 APTYINR、血 小板計(jì)數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間 (ECT)、凝血酶間 (TT)或恰的接 xa因子活 性測(cè)定正常，或超過(guò) 2d未服用這藥物 (假定腎能常 )。用多式 MRI或CT幫選超過(guò) 4.5h但存半暗可以栓的者仍為 研究熱點(diǎn)。 rtPA除出血險(xiǎn)外有出現(xiàn) 血管源水腫起呼道部分阻的報(bào) 道。）尿激酶：國(guó)九攻關(guān)課“急缺血腦卒中 6h內(nèi)的尿酶靜溶栓治療”驗(yàn)分為 2段。第 1階開(kāi)放驗(yàn)初步實(shí)國(guó)尿激天普洛的安全 性，。確定了激酶用劑為 00? 50萬(wàn)IU 第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、 安慰。劑對(duì)照試驗(yàn)，將 65病 6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為 3組,靜脈給予尿激酶 （10萬(wàn)IU組15例，0萬(wàn)IU組162例）組和安慰劑組 （148例）。結(jié)果顯示 6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。）靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見(jiàn)表 。?4.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見(jiàn)表 。6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見(jiàn)表 。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見(jiàn)表 。rtPA:重組組型纖溶原激活劑表 3同；IN:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；Am活化部分凝血活酶時(shí)間；ECT蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；推薦見(jiàn)： （1）對(duì)缺血性腦卒發(fā)病 h內(nèi)（I； .5h（I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)； ）嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療； （2）血管入包脈橋機(jī)； ）動(dòng)脈栓溶溶栓 藥物直達(dá)部前基脈溶的窗、 安；）橋接機(jī)、成架進(jìn)參意： （推見(jiàn)： （1）對(duì)缺血性腦卒病 3h內(nèi)（I薦， A證據(jù) ）和3?.5h（l級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證 （見(jiàn)表 ，）嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA栓治。使方法： rtPA0.9mg/g（最大劑量為 90mg）靜脈滴注，其中 0%初 1n持 注h，用藥期間及用藥 24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 （見(jiàn)表 5）（1級(jí)推薦， A級(jí)證 據(jù)）。（2）如沒(méi)有條件使用 rtPA，且發(fā)病在 6h可表 4適應(yīng)證和禁忌證 嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶 00? 150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水 00?200m1持續(xù)靜 脈滴注0mi，用藥期間應(yīng)如表 5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 （U級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ）（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物 （I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) ）。（4）溶栓患者的抗 血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者， 應(yīng)推遲到溶栓 24h開(kāi)始 （I推 薦， B級(jí)證據(jù) ）。（2）血管內(nèi)入療：括脈栓橋接機(jī)取、管成和架。）動(dòng)脈溶栓動(dòng)溶使溶藥直到血栓部，高于脈栓且血風(fēng)降。而益處能溶啟時(shí)間延所消。

理論血再率應(yīng)一項(xiàng)隨雙對(duì)試顯示對(duì)病后 h用 尿組 90d時(shí)改良 量表 （mRS）評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于 對(duì)照組，癥狀顱內(nèi)出血總病死在兩組間異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。 2010發(fā)表的動(dòng)脈栓系統(tǒng)價(jià)共納入 5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （35例患者 ），結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓 可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、本研究。尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠據(jù)。

2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。安全性與有效性只有少量小 樣研究證2）橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見(jiàn)急性期腦梗死介入指 南推薦意見(jiàn)： （1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法 （I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤 （I級(jí)推薦； B級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病 6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng) 過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓 （I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ）。（）由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者， 經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有 條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病 24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn) 行避免時(shí)間延誤 （川級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) ）（4）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下 單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效 （U級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ），但臨床效果 還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。 對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合 理的 （11級(jí)， C級(jí)證據(jù) ）。（）對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ) 救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓 （發(fā)病 8h內(nèi)）可能是合理的 （U級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ）6）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用?抗血小板：大型試驗(yàn) （CAST和1T）研究了卒后 48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪(fǎng)期末死亡或殘疾率， 減少?gòu)?fù)發(fā)， 僅輕度增加 癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展見(jiàn)中國(guó)二級(jí)預(yù)防指南。推薦意見(jiàn)： （1）不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病 后盡早給予口服阿司匹林 50?300mg/d（l級(jí)薦， A級(jí)證據(jù) ）。急性期后可改為預(yù)防劑量 （50?325m/d），詳見(jiàn)《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二 級(jí)預(yù)防指南 2014。開(kāi)使用 （I級(jí)推薦，

（2）溶栓治療者，阿司匹等抗血小板藥應(yīng)在溶栓 24h后B級(jí)證據(jù)）。⑶對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療 （川級(jí)推薦， c級(jí)證據(jù) ）3?用 0多年，但一直存在 爭(zhēng)議。 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入 4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共 23748例患者，所用藥物包 括普通肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。其薈萃分析 結(jié)果顯示： 抗凝藥治療不能降低隨訪(fǎng)期末病死率； 隨訪(fǎng)期末的死亡或殘疾率亦無(wú) 顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、 降低肺栓塞和深靜脈血栓形 成發(fā)生率， 但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。 心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、 動(dòng)脈夾層和椎 基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。 3h內(nèi)進(jìn)行肝抗的臨 床試顯示治療組 90d時(shí)局于組癥性顯增認(rèn)早 期凝替代溶療。 凝酶劑， 如加班 （argatroban），與肝素相 比有抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無(wú)免疫 原性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、 雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著 增高，提示安全。推薦意見(jiàn)： （1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療 （I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) ）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) /效益比后慎重選擇 （W級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù) ）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24h后使抗劑 （I級(jí)推， B級(jí)據(jù) ）。（4）對(duì)缺血性卒中側(cè)內(nèi)脈嚴(yán)重窄，用性抗的效待一步究實(shí) （川級(jí)推， B級(jí)據(jù) ）。（）凝血抑制治急缺性卒的效尚更多研究進(jìn)一證。前些藥只臨研環(huán)境或據(jù)體況個(gè)化用（川級(jí)推， B級(jí)據(jù) ）。?降：很研顯腦死急期漿維白原血黏度高，蛇毒制可著低血纖蛋原并有度栓抑血栓成用。（1）降纖酶 （defibrase）:2000國(guó)內(nèi)發(fā)的多中、隨、雙盲安慰劑對(duì)照試舊引 （n=2244例發(fā)病 6h內(nèi)效果更，但纖維白原降至

）示，國(guó)產(chǎn)纖酶可善神經(jīng)功，降低卒復(fù)發(fā)率，130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。 2005年發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入 1053例發(fā)病 12h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組 3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組， 3個(gè)月病死率較 對(duì)照組輕度增高；治療組顱外出血顯著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無(wú)顯著增加。⑵巴曲酶：國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究。提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但 應(yīng)注意出血傾向。另一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較了 6h內(nèi)使用巴曲酶或 尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）安克洛酶?jìng)€(gè)隨機(jī)對(duì)照試納入

安克洛酶是外研究最多的纖制劑，目已有 644例患者，但結(jié)果尚不一致。⑷其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者， 特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療 （U級(jí)推薦， B級(jí)證； 5?者 ,： （）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)； ?擴(kuò)張 血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒； 推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治； .其他改善腦血循環(huán)藥物：； （）丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的 I類(lèi)新藥； （2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療 （U級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ）。5?容 壓。 系統(tǒng)評(píng)價(jià) （納入 8驗(yàn) ）早 液死 能。： （1）對(duì)一般缺容 （U， B證據(jù)）。（2）對(duì)治 ，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)血 管治療（川級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) ）。?擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本 高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療 （U級(jí)推薦， B級(jí) 證據(jù)）。.其他改善腦血循環(huán)藥物：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的 類(lèi)藥，主要用機(jī)制改善 腦缺血區(qū)的循環(huán)，進(jìn)缺血區(qū)管新生增加缺區(qū)腦血流幾項(xiàng)評(píng)急性腦 梗死患者口服丁苯酞的中心隨機(jī)、 雙盲、安劑對(duì)照驗(yàn)顯示：基苯酞治 療組神經(jīng)功能缺損生活能評(píng)分均較照組顯改善，模擬隨機(jī)照試驗(yàn)丁基苯酞射液和膠囊序治療組與扎格雷和后治療組行比較， 結(jié)果提示基苯酞功能結(jié)局于對(duì)照，

安全性好一項(xiàng)雙雙阿司匹 林先無(wú)嚴(yán)重不良 反應(yīng)。（2）人尿激肽原酶：尿激肽酶是近年內(nèi)開(kāi)發(fā)另一個(gè) 類(lèi)新具有 改善動(dòng)循的。 一評(píng)急性 腦死 患靜使人肽酶多中 心隨、盲、 安劑照驗(yàn)： 人激原治的能局慰劑 組明顯善安。推意：臨作，據(jù)對(duì)試結(jié)個(gè)化用苯、 人尿激原酶 （U級(jí)薦， B證據(jù) ）。（二 ）神護(hù)理物 （神劑 ）可細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。 近 0多， 基， ， 重 道： 基 除的 局。 ， 試 在中 。 分析（4共 1372例患者 ）提示：卒中后 24h內(nèi)服二堿的 患者 3個(gè)月。價(jià) 21、 試 驗(yàn)示 2組。 Cerebrolysin（舊稱(chēng)腦活素 ）是護(hù)， 。 隨 機(jī)， cerebrolysin示， 者 cerebrolysin治療組顯示獲益趨勢(shì)， 需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。 吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致， 目前尚無(wú)定論。 近期研究認(rèn)為， 他汀類(lèi)藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外， 還具有神 經(jīng)保護(hù)等作用。一項(xiàng)小樣本試驗(yàn)拍釗比較 腦梗死后停用他汀 3d或繼續(xù)使他汀 治療的效果提急期期停他與：

3個(gè)。（1）神經(jīng)保護(hù)臨床試驗(yàn)進(jìn)實(shí) （I， B據(jù) ）。（2）可療 （U級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ）。（）上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用 （U級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ）。（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照 試驗(yàn)證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥．中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng) 評(píng)價(jià)共納入 91個(gè)臨床試驗(yàn)， 涉及到 1種中成藥共 89個(gè)臨床試驗(yàn) （19180例患者）的薈萃分析顯其能善神功能損，但究質(zhì)有限值得一步展 高質(zhì)量研究以證。一研究成藥 （LC601/NeuroAiD）的國(guó)際多中心、隨機(jī)、 雙盲、安慰對(duì)照試驗(yàn) （CHIMES）1681共納入 10例急性缺血性腦卒中患者，結(jié) 果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo) mRS評(píng)分 2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （0R=1.09,9%C10.86?．32）。亞組分析提示在 卒中 48h后接受治療的患者有獲益趨勢(shì)，有待進(jìn)一步研究。．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療 腦卒中 療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì) 量參差不齊，結(jié)果不一致。 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) M引共納入 4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （共1208患者 ），薈萃分析顯示，與照組相， 針刺組期死亡殘疾人降低，差異達(dá)計(jì)學(xué)意的臨界值 （P=0．0），刺。試 進(jìn)刺 （U級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療 （川級(jí)推薦， c級(jí)證據(jù) ）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥 腦梗死的常 見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見(jiàn)： （1）臥床，床頭可抬高至 20~45。避免和處理引起顱內(nèi)壓 增高的 因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等 （I級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù) ）。（2）可使用甘露醇靜脈滴注 （I級(jí)推薦， c級(jí)證據(jù) ）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等 （U級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ）。（）對(duì)于發(fā)病 48h內(nèi)、0歲以下的惡性大腦中 動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮 是否行減壓術(shù) I， B據(jù) ）。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重 殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。 因此應(yīng)更加慎重， 可根據(jù)患者年齡及患者 /家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù) （川級(jí)推薦， c。級(jí)證據(jù) ）。（4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理 （I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ）。（二）梗死后出血 （出血轉(zhuǎn)化 ）腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為 8.5%?3%,其中為 1.5%?5%。源性栓、大積梗死影學(xué)顯占效 應(yīng)、早期低度征年大于 0歲物 （尤物 ）或藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無(wú)出血轉(zhuǎn)化相 比并無(wú)差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物 （抗凝和抗血小板 ）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對(duì)無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無(wú)特殊治療建議。推薦意見(jiàn)： （1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓 （抗血小板、抗凝 ）治療等致出血藥物 （I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) ）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見(jiàn)腦出血指南；（2）何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病 情穩(wěn)定后 10d?數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā) 血栓險(xiǎn)對(duì)較低或身況差，可抗小藥代替法。（三）癲癇缺血腦中癲的早發(fā)率為 %— 3,晚期發(fā)生率為 %?6%。 前。： （1）不推薦預(yù)物 （W， D據(jù) ）。（）孤 ， 癇 物 （W， D級(jí)證據(jù) ）；（四）吞咽約 0%， 3； ： （）建； （五）；約5.6%卒 ： （）早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題； （六）排尿障礙與尿路感染；排尿障礙在卒中早期很常見(jiàn)，主要包括尿失禁與尿潴留； （七）深靜脈血栓形成和肺栓塞癲癇藥物