住院患者的血糖控制

住院患者(huànzhě)的血糖控制第一頁，共五十頁。1編輯課件目錄住院患者血糖管理的現(xiàn)狀(xiànzhuàng)住院患者血糖管理的目標住院患者血糖管理的策略第二頁，共五十頁。2編輯課件

住院高血糖患者的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)情況AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.

院內(nèi)高血糖可分糖尿病和應(yīng)激性高血糖

應(yīng)激反應(yīng)性高血糖待應(yīng)激因素解除后,血糖(xuètáng)可恢復(fù)正常

院內(nèi)高血糖患者根據(jù)病情程度可分為危重和非危重非危重患者包括糖尿病初診，擇期手術(shù)，合并妊娠的高血糖患者危重病人是指合并感染，急診手術(shù)和急性心腦血管疾病等嚴重應(yīng)

激時進入內(nèi)/外科ICU治療的高血糖患者第三頁，共五十頁。3編輯課件UmpierrezG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982;

2

LevetanCS,etal.DiabetesCare.1998;21:246;3

KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478;4

FalcigliaM,etal.AbstractPresentedat:AmericanDiabetesAssociation66thAnnualScientificSessions;June11,2006;Washington,DC.Abstract19-LB.非危重患者合并(hébìng)高血糖的比例為：38%

ICU患者合并高血糖的比例為:29%-100%出現(xiàn)血糖

>110mg/dL情況的患者比例為：

100%出現(xiàn)血糖>200mg/dL情況的患者比例為

：31%平均血糖>145mg/dL的患者比例為：

39%住院(zhùyuàn)高血糖患者的流行病學(xué)情況第四頁，共五十頁。4編輯課件AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.2007年美國(měiɡuó)糖尿病各種慢性并發(fā)癥患者的平均住院天數(shù)高血糖患者(huànzhě)平均住院天數(shù)明顯增加血糖(xuètáng)>200mg/dl定義為高血糖051015平均住院天數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)外周血管心血管代謝腎臟其他051015合并糖尿病不合并糖尿病第五頁，共五十頁。5編輯課件UmpierrezGE,etal,JclinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.血糖(xuètáng)>200mg/dl定義為高血糖05101520253035血糖(xuètáng)量正常糖尿病新發(fā)高血糖患者(huànzhě)比例高血糖患者死亡率明顯增加

總體非ICUICUN=20305101520253035患者比例第六頁，共五十頁。6編輯課件危重患者死亡率隨血糖增高(zēnggāo)而增加的趨勢MayoClinProc,December2003,78:1471-1478醫(yī)院內(nèi)死亡率（%）均有統(tǒng)計學(xué)意義p＜0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l13.9-16.6mmol/l>16.7mmol/l第七頁，共五十頁。7編輯課件高血糖是造成(zàochénɡ)住院患者住院時間和死亡率增加的一個重要危險因素！第八頁，共五十頁。8編輯課件MayoClinProc.?April2008;83(4):418-430

手術(shù)(shǒushù)期間接受胰島素治療的患者死亡率更低對圍手術(shù)期胰島素治療(zhìliáo)與死亡率的相關(guān)研究用隨機效應(yīng)模型進行薈萃分析。垂直線條代表非治療(zhìliáo)效應(yīng)，方形和水平線條代表每一對比較對象的點估計值和可信區(qū)間。Besoguletal,251999Brodinetal,271993Butterworthetal,282005Colemanetal,311989Gandhietal,182007Koskenkarietal,342005Lindholmetal,372001Lolleyetal,381978Oldfieldetal,391986Quinnetal,402006Raoetal,422002Rayetal,481977VandenBergheetal,152001Visseretal,522005Pooledestimateofdeath1.00(0.11to9.08)5.00(0.63to∞)1.23(0.40to3.75)0.11(0.00to0.80)9.05(1.06to∞)0.33(0.00to3.69)0.29(0.00to3.20)0.53(0.16to1.81)0.23(0.00to2.07)1.54(0.31to7.64)0.94(0.44to2.01)3.69(0.33to∞)0.57(0.38to0.85)0.36(0.00to3.91)0.69(0.51to0.94)0.2125100.50.1第九頁，共五十頁。9編輯課件外科ICU接受強化胰島素治療患者(huànzhě)

的住院死亡率更低KrinsleyJSMayoClinProc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均(píngjūn)血糖水平(mg/dL)160P<0.001201050住院(zhùyuàn)死亡率(%)P<0.0022515130152減少29.3%基線組(n=800)血糖管理組(n=800)第十頁，共五十頁。10編輯課件危重患者胰島素強化治療(zhìliáo)的結(jié)果得到肯定研究參數(shù)VandenBergheVandenBergheKrinsleyGrey&PerdrizetPurnary患者人群外科內(nèi)科外科/內(nèi)科外科糖尿病患者的心臟外科手術(shù)患者數(shù)量15481200/7671600614864隨機研究是是否是否血糖目標值＜6.1＜6.1＜7.8＜6.7＜8.3病死率↓↓↓↓嚴重的多發(fā)性神經(jīng)病變↓菌血癥/嚴重感染↓––↓急性腎功能衰竭↓↓↓紅細胞輸注↓↓機械通氣的持續(xù)時間↓↓住院時間↓↓↓↓胸部術(shù)后深部切口感染↓第十一頁，共五十頁。住院患者(huànzhě)胰島素強化治療的價值顯著提高ICU高血糖患者生存率有效預(yù)防住院(zhùyuàn)/ICU相關(guān)的諸多并發(fā)癥第十二頁，共五十頁。12編輯課件住院(zhùyuàn)患者血糖管理的現(xiàn)狀住院患者血糖管理的目標住院患者血糖管理的策略目錄第十三頁，共五十頁。13編輯課件住院患者的血糖管理(guǎnlǐ)的目標80-11080-130110-140140-180<200？接近(jiējìn)正常水平的控糖目標是否可以改善高血糖住院患者的臨床預(yù)后？第十四頁，共五十頁。14編輯課件JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.Circulation.2008;118(suppl):S1109.DiabetesCare.2006;29:765-770.Thorax.2006;61:284-289.BiolBloodMarrowTransplant.2009;15:344-351.非ICU的住院病人的高血糖控制目標的EBM證據(jù)沒有RCTs對強化降糖在ICU以外的住院病人預(yù)后(yùhòu)的影響進行過評估。研究證實了高血糖和臨床預(yù)后差之間的強相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)血糖波動是危重病人死亡率的一個獨立預(yù)測指標。ICU住院患者血糖控制目標的循證學(xué)證據(jù)不統(tǒng)一

住院患者血糖(xuètáng)管理目標的探討JHospMed.2008;3:212-217.Anesthesiology.2006;105:244-252.JDiabetesComplications.2005;19:178-181第十五頁，共五十頁。15編輯課件里程碑式研究—早期循證證據(jù)(zhèngjù)危重病人的強化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67

ICU住院患者血糖管理目標(mùbiāo)的探討第十六頁，共五十頁。16編輯課件NEnglJMed.2001;345:1359-1367.出院(chūyuàn)后天數(shù)血糖(xuètáng)控制在80-110mg/dl血糖(xuètáng)控制在180-200mg/dlN=1548早期的循證學(xué)證據(jù)

血糖控制在80～110mg/dl[4.4～6.1mmol/L]對患者有益，降低死亡率1ICU出院后生存率

ICU住院患者血糖管理目標的探討第十七頁，共五十頁。17編輯課件NEnglJMed.2009;360:1283-1297.血糖(xuètáng)水平mg/dl隨機化后天數(shù)(tiānshù)迄今為止已公布(gōngbù)規(guī)模最大的研究—NICE-SUGAR

ICU住院患者血糖管理目標的探討常規(guī)組強化組多中心，內(nèi)外科綜合性危重患者

N=6,104

隨機分組:強化血糖控制組N=3054，目標為BG范圍常規(guī)血糖控制組N=3050，目標為BG≤10mmol/L兩組都使用胰島素。主要終點：90天全因死亡第十八頁，共五十頁。18編輯課件NEnglJMed.2009;360:1283-1297.隨機化后后天數(shù)(tiānshù)生存率控糖90天后死亡率常規(guī)(chángguī)組強化(qiánghuà)組密度常規(guī)組強化組NICE-SUGAR研究結(jié)果：嚴格控糖并沒有帶來生存率的改善研究終末控糖結(jié)果強化控糖組90天死亡率增加（強化27.5%Vs常規(guī)24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03時間加權(quán)平均血糖水平mg/dl第十九頁，共五十頁。19編輯課件NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究(yánjiū)低血糖發(fā)生情況6.8%0.5%P<0.001低血糖發(fā)生率%NICE-SUGAR研究結(jié)果：強化(qiánghuà)控糖組低血糖發(fā)生明顯增加02468強化(qiánghuà)常規(guī)第二十頁，共五十頁。20編輯課件NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR實驗結(jié)果匯總強化組和常規(guī)組的研究終末平均血糖濃度分別為：115mg/dl和144mg/dl嚴格的血糖控制并未帶來好處，強化組控糖90天死亡率反而增加(zēngjiā)強化控糖組低血糖發(fā)生明顯增加(zēngjiā)各組間在住院時間或重癥監(jiān)護時間方面、腎功能、器官衰竭率或需要機械通氣支持方面沒有差異。NICE-SUGAR研究(yánjiū)結(jié)果：總結(jié)第二十一頁，共五十頁。21編輯課件非危重患者的血糖控制:推薦接受胰島素治療的非危重患者，在能安全達標的前提下餐前血糖盡可能<7.8mmol/L且隨機血糖<10mmol/L入院前已經(jīng)嚴格控糖且血糖穩(wěn)定患者，嚴格控制血糖是合適的臨終患者以及(yǐjí)合并多種嚴重疾病者的血糖不應(yīng)控制太嚴格推薦皮下注射胰島素，結(jié)合基礎(chǔ)血糖水平、進食和其他因素來達到并維持血糖的控制目標對需要治療高血糖的大多數(shù)住院患者不適宜用非胰島素制劑進行降糖治療AACE/ADA對住院患者的血糖(xuètáng)控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203第二十二頁，共五十頁。22編輯課件危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時，啟動胰島素治療胰島素治療應(yīng)使血糖維持在7.8-10mmol/L胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率密切(mìqiè)監(jiān)測血糖AACE/ADA對住院(zhùyuàn)患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L第二十三頁，共五十頁。23編輯課件2010中國(zhōnɡɡuó)糖尿病防治指南控糖目標一般(yībān)患者：

空腹血糖：3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹血糖：<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）：<7.0糖尿病圍手術(shù)期：術(shù)前空腹血糖:

<7.8mmol/L術(shù)前餐后血糖:

<10mmol/L術(shù)中血糖：5.0-11mmol/L術(shù)后需要(xūyào)重癥監(jiān)護或機械通氣的：7.8-

10.0mmol/L中、小手術(shù)術(shù)后空腹血糖：<7.8mmol/L隨機血糖：<10.0mmol/L第二十四頁，共五十頁。24編輯課件2010中國糖尿病防治(fángzhì)指南控糖目標糖尿病患者準備妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L餐后血糖：<8.5mmol/LHbA1c:<7.0%以下（用胰島素治療者）,在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下妊娠期糖尿?。?/p>

空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L

餐后1小時：≤7.8mmol/L

餐后2小時血糖：≤6.7mmol/L

HbA1c：盡可能控制<6.0%第二十五頁，共五十頁。25編輯課件住院(zhùyuàn)患者血糖管理的現(xiàn)狀住院患者血糖管理的目標住院患者血糖管理的策略目錄第二十六頁，共五十頁。26編輯課件住院患者血糖(xuètáng)管理的策略及時開始胰島素治療選取適宜種類的胰島素選取恰當?shù)慕o藥途徑重視低血糖危險因素的發(fā)現(xiàn)和處理嚴格的護理和血糖(xuètáng)監(jiān)控及時有效的處理低血糖和可疑低血糖事件第二十七頁，共五十頁。27編輯課件

心腦血管疾病重癥手術(shù)(shǒushù)感染等重癥泵治療(zhìliáo)皮下注射泵治療(zhìliáo)皮下注射泵治療皮下注射靜脈輸注泵治療靜脈輸注住院患者血糖管理的策略第二十八頁，共五十頁。28編輯課件皮下胰島素短期強化治療皮下胰島素注射是非ICU的糖尿病或應(yīng)激性高血糖病人實現(xiàn)血糖控制的首選方法。皮下注射(píxiàzhùshè)胰島素的方案

胰島素泵(CSII)基礎(chǔ)+餐時方案（

BBT）

優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）是基礎(chǔ)+餐時和胰島素泵強化治療的安全之選非重癥患者(huànzhě)：糖尿病初診和合并妊娠胰島素控糖策略第二十九頁，共五十頁。29編輯課件術(shù)前準備(zhǔnbèi)術(shù)中處理術(shù)后管理手術(shù)不同(bùtónɡ)時期控糖策略有所不同(bùtónɡ)：第三十頁，共五十頁。30編輯課件糖尿病患者術(shù)前的血糖(xuètáng)要求術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜，術(shù)中在7.8-10mmol/L范圍為目標術(shù)前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,

或隨BG>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲

酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第三十一頁，共五十頁。31編輯課件

糖尿病患者(huànzhě)術(shù)中降糖方案

—手術(shù)前后治療方案不變對象：

單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好（FBG<8mmol/L,

HbA1c<7.2%）無明顯并發(fā)癥手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食方法：

手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按1:2-5給予胰島素中和,但要術(shù)中嚴格監(jiān)測進食后再恢復(fù)原治療第三十二頁，共五十頁。32編輯課件

糖尿病手術(shù)患者術(shù)中控糖方案

—需要接受(jiēshòu)胰島素治療對象：

血糖相關(guān)因素

1型糖尿病使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良手術(shù)相關(guān)因素：

需禁食手術(shù)超過1小時(xiǎoshí)椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進行急診手術(shù)的所有糖尿病患者第三十三頁，共五十頁。33編輯課件

控糖目標：宜在7.8-10mmol/L之間方法：

生理鹽水加胰島素：葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液(極化(jíhuà)液)雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量

糖尿病手術(shù)患者術(shù)中控糖方案(fāngàn)

—胰島素使用指導(dǎo)第三十四頁，共五十頁。34編輯課件糖尿病手術(shù)患者術(shù)后血糖(xuètáng)策略小型(xiǎoxíng)手術(shù):空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L通過調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類,必要時加用胰島素達到血糖控制目標大中型手術(shù):注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150g，同時加普通胰島素抵消術(shù)后禁食者需24h持續(xù)靜脈滴注，直至進食后改為皮下注射：BG>13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵BG<4mmol/L，停用胰島素傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。第三十五頁，共五十頁。35編輯課件糖尿病手術(shù)患者(huànzhě)術(shù)后血糖策略當改為皮下注射時，可用“三短一長”:三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素初始(chūshǐ)劑量可用靜脈胰島素量的80％，其中1／2作為基礎(chǔ)量，其余1／2為餐前量第三十六頁，共五十頁。36編輯課件對于危重患者，持續(xù)靜脈胰島素輸注是最有效的血糖控制方法在病人開始正常飲食或轉(zhuǎn)為較低級別護理(hùlǐ)的時候，靜脈胰島素輸注通?？赊D(zhuǎn)為泵治療必須在停止靜脈胰島素輸注前1～4小時給予皮下胰島素注射，以防止高血糖的發(fā)生持續(xù)輸注方式：皮下持續(xù)胰島素輸注方案：胰島素泵(CSII)靜脈持續(xù)胰島素輸注方案危重癥患者胰島素控糖策略：持續(xù)(chíxù)胰島素輸注治療第三十七頁，共五十頁。37編輯課件優(yōu)泌樂——住院快速(kuàisù)強化治療的安全之選從未被超越的卓越療效和安全性

住院患者(huànzhě)血糖管理的策略第三十八頁，共五十頁。38編輯課件速效胰島素在住院患者血糖(xuètáng)管理中的優(yōu)勢胰島素劑型選擇(xuǎnzé)：速效胰島素類似物——優(yōu)泌樂起效快達峰早持續(xù)(chíxù)短精確模擬生理性人胰島素分泌餐時注射靈活方便賴脯胰島素更快（起效快）更強（達標更容易）更安全（作用時間更短，低血糖更少）第三十九頁，共五十頁。39編輯課件優(yōu)泌樂用于基礎(chǔ)+餐時方案(fāngàn)降低餐后2小時血糖效果更優(yōu)ARCHINTERNMED,VOL.157,JUNE9,1997血糖(xuètáng)較基線的變化(mmol/L)優(yōu)泌樂?+NPH常規(guī)(chángguī)胰島素+NPH-2-10P<0.001-0.8-1.8速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢第四十頁，共五十頁。40編輯課件優(yōu)泌樂用于基礎(chǔ)(jīchǔ)+餐時方案夜間低血糖發(fā)生率更低ARCHINTERMED,VOL,157,june9,1997.速效胰島素在住院(zhùyuàn)患者血糖管理中的優(yōu)勢第四十一頁，共五十頁。41編輯課件優(yōu)泌樂用于胰島素泵與常規(guī)人胰島素相比血糖(xuètáng)水平更加穩(wěn)定Diabetes43:396±402.時間(shíjiān)點血糖(xuètáng)濃度[mg/dl]速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢第四十二頁，共五十頁。42編輯課件優(yōu)泌樂用于胰島素泵降低(jiàngdī)HbA1c更優(yōu)DiabetesMetab2000;26:192-196A(n=41)5B(n=30)6C(n=113)7優(yōu)泌樂胰島素泵6.5677.58HbA1c(%)速效胰島素在住院(zhùyuàn)患者血糖管理中的優(yōu)勢第四十三頁，共五十頁。43編輯課件優(yōu)泌樂用于胰島素泵顯著(xiǎnzhù)減少極低血糖發(fā)生率DiabetesMetab2000;26:192-196(N=39)0