多學科聯(lián)合門診的實踐與探索課件

多學科聯(lián)合門診的實踐與探索

MDT診療的背景與內涵PART01自然哲學醫(yī)學模式生物醫(yī)學模式生物-醫(yī)學-社會模式現(xiàn)代醫(yī)學模式醫(yī)學模式的變遷1234關心病人關注社會提高技術加強服務體驗佳效果好社會輕傳統(tǒng)模式：單一學科治療（以疾病為中心）現(xiàn)代醫(yī)學模式：多學科聯(lián)合協(xié)作(以患者為中心)過渡MDT的定義多學科聯(lián)合診療（multi-disciplinarytreatment，MDT）是國際上積極倡導的一種新型診療模式，通過來自多個學科經(jīng)驗豐富、技能突出的專家組成專家團隊，以病人為中心，提出最佳的診斷和治療建議及意見。國外專家將MDT的定義為“能夠獨立為某一特定病人提供診治意見的不同專業(yè)專家在特定時間（可在同一地點、或通過電視或電話會議形式）共同討論該病人診治方向”

。MDT診療模式2015年NCCN胃癌指南推薦MDT診療MDT在西方國家已成為慣例，對于癌癥患者的診治必須經(jīng)由MDT會議討論制定方案MDT診療模式Cambridge(1766):Atleast2or3roundsofMDTdisscusionforeachcancerpatient.Mass.General(1811):

Unitespecialistsacrossthehospitaltoofferpatientscomprehensive,state-of-the-artmedicalcare.MayoClinic(1863):Providingthebestcaretoeverypatientthroughintegratedclinicalpractice,educationandresearch.JohnsHopkins(1879):Providingpatient-centeredmedicinetoprevent,diagnoseandtreathumanillness.MDAnderson(1941):Multidisciplinary,research-drivenpatientcarethroughouteachphaseofthecancercarecycle.

MDT診療模式是國際頂尖醫(yī)療機構的共識早在２０世紀７０年代，我國高等醫(yī)學院校就曾嘗試學科大合并，但當時由于忽視了學科間融合與互補的客觀實際，最終以失敗告終。８０年代初，國內一些專家首次提出了整體醫(yī)療的新觀念，多學科協(xié)作診療的理念才由此誕生。２０１０年１１月４日中國衛(wèi)生部公布了《結直腸癌診療規(guī)范（２０１０年版）》，該診療規(guī)范多次提及多學科協(xié)作的理念，有利于促進傳統(tǒng)醫(yī)學模式的轉變。國內的多學科協(xié)作模式由此在一些大型的診療中心陸續(xù)形成。國內發(fā)展現(xiàn)狀四川華西醫(yī)院于１９８１年在國內率先成立結直腸腫瘤多學科協(xié)作診療團隊。歷經(jīng)２０多年的努力，該專業(yè)組已發(fā)展成為國內最大的結直腸外科及痔瘺肛周疾病專業(yè)診治中心，也是國內結直腸癌多學科綜合治療研究基地。隨后上海復旦腫瘤醫(yī)院，北京大學臨床腫瘤醫(yī)院，北京３０１醫(yī)院，北京中日友好醫(yī)院等針對多種疑難疾病也都成立了多學科協(xié)作診療團隊，并且取得了良好的診療效果。國家衛(wèi)生部在《三級綜合醫(yī)院等級評審標準實施細則（２０１１年版）》中，明確要求對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合治療，為患者制定最佳的住院診療計劃／方案。國內發(fā)展現(xiàn)狀MDT的定義1宏觀層面多學科協(xié)作診療模式契合了單一性向多元化發(fā)展的整合醫(yī)學方向多學科協(xié)作診巧模式借鑒了?？苹蛘w化運行的集成醫(yī)學發(fā)展模式多學科協(xié)作診療模式體現(xiàn)了個體化向團體化合作的診療中心趨勢2核心理念以病人為中心而不是疾病本身針對特定疾病、器官、系統(tǒng)，依托多學科團隊，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案3核心目標為患者設計最佳診療方案，確保最佳療效提升學科的診療能力和學術水平醫(yī)教研健康管理真正融合，推動醫(yī)學科學進步MDT的意義打破學科壁壘，促進學科合作1避免對疾病的單一治療、重復治療和過度治療2個性化治療，從多角度早期干預3整合醫(yī)療資源，改善就醫(yī)體驗4促進團隊培養(yǎng)，打造醫(yī)院品牌5MDT的具體形式全院聯(lián)合會診模式1松散的科間會診模式2單病種MDT會診模式3多病種MDT會診模式4MDT門診模式5MDT查房模式62015年9月11日《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確了各級各類醫(yī)療機構診療服務功能定位，指出“綜合醫(yī)院的任務應該主要致力于重大疾病、疑難雜癥的診治”。這種任務的完成依靠單一學科將無法進行，只有具備多學科綜合治療的實力，全面認識疾病，才能為患者提供最佳的治療方案。綜合性醫(yī)院為適應醫(yī)學進步和競爭，發(fā)展新形勢，打破?？平缦?，拆除＂圍墻＂、＂壁壘＂，組建＂疾病診治鏈＂，持續(xù)加強專科間融合式發(fā)展，建立和優(yōu)化滿足患者整體醫(yī)療的新模式——多學科協(xié)作診療模式，從而最終提升大型綜合醫(yī)院對急危重癥和疑難復雜疾病的診療能力。綜合醫(yī)院的定位大型綜合醫(yī)院開設MDT門診勢在必行！

PART02江蘇省人民醫(yī)院MDT門診運行現(xiàn)狀MDT門診概況

江蘇省人民醫(yī)院作為服務范圍覆蓋全省及周邊地區(qū)的大型三甲醫(yī)院，從“以病人為中心”服務理念出發(fā)，充分發(fā)揮自身學科建設的優(yōu)勢，整合多學科優(yōu)質醫(yī)療資源，于2014年底開始組建多學科聯(lián)合門診，目前已陸續(xù)開設了11個MDT門診。經(jīng)過近三年的實踐，醫(yī)院初步形成一套規(guī)范的診療流程和規(guī)范，為進一步探索多學科聯(lián)合門診診療模式奠定了良好的基礎。2014年4月擬定《江蘇省人民醫(yī)院臨床多學科工作團隊（MDT）項目管理辦法（試行）》，對MDT的定義、申報要求、評審程序、實施和管理辦法等作了詳細的闡述和規(guī)定。多學科聯(lián)合門診是秉承多學科聯(lián)合診療的理念，以患者為中心，創(chuàng)新門診接診模式。學科間以“虛擬”合作的形式，采取多學科協(xié)作的方法，讓患者得到既綜合又體現(xiàn)個性化的診療。MDT門診門診名稱主管科室時間相關科室胃腫瘤聯(lián)合門診胃外科周一中午12點消化內科、腫瘤科、消化內鏡中心、放療科、放射科、病理科淋巴瘤多學科聯(lián)合門診血液科周二中午12點風濕科、核醫(yī)學科、放療科、放射科、病理科肺癌多學科聯(lián)合門診腫瘤科周四上午7點30分呼吸科、胸外科、放療科、放射科、病理科結直腸腫瘤多學科聯(lián)合門診結直腸外科周一下午4點消化內科、腫瘤科、消化內鏡中心、放療科、放射科、病理科MDT門診MDT門診門診名稱主管科室時間相關科室發(fā)熱待查聯(lián)合門診感染科周二下午2點呼吸內科、風濕科、放射科、神經(jīng)內科、呼吸科泌尿系統(tǒng)腫瘤聯(lián)合門診泌尿外科周三下午2點腫瘤科、腎內科、放療科、放射科、病理科婦科腫瘤聯(lián)合門診婦科周二下午4點介入放射科、腫瘤科、放療科、放射科、病理科乳腺腫瘤聯(lián)合門診乳腺外科周三下午2點腫瘤科、放療科、放射科、病理科MDT門診門診名稱合作科室時間心臟康復聯(lián)合門診心臟科、康復科周二下午2點腹透營養(yǎng)聯(lián)合門診腎內科、營養(yǎng)科周四上午8點減肥專病聯(lián)合門診內分泌科、胃外科周五下午2點多種形式的MDT門診（兩兩?？坪献鳎㎝DT門診模式3固定模式固定專家團隊在固定時間、固定地點為患者提供門診服務。優(yōu)勢：確定性高，協(xié)調性強，便于多學科專家團隊定期溝通交流。劣勢：靈活性較差，例如患者的病情需要該多學科專家團隊之外的科室參與討論時，無法及時組織召集專家。1疑難會診模式由醫(yī)院高級專家診療中心（由醫(yī)院退休的老專家組成）組織的疑難會診。優(yōu)勢：更為靈活，可根據(jù)患者整體病情需要組織各相關?？茖颊哌M行全面診療。劣勢：管理上比較松散，?？茀f(xié)作積極性不高，協(xié)調性差，往往一次診療需要做大量的協(xié)調工作，專家團隊之間溝通交流機會較少，難以形成多學科聯(lián)合門診特色。22.5固定模式3結合上述兩種模式各自的優(yōu)勢，將“3固定模式”改為“2.5固定模式”，即固定時間、固定地點和相對固定的專家團隊，在MDT門診負責人或聯(lián)絡人申請除固定專家團隊外的科室參與MDT門診時，要求科室積極配合，派出副主任醫(yī)師以上年資的專家參與。這樣一方面保證了“3固定”模式的確定性，一方面兼顧了疑難病會診模式的靈活性，使多學科聯(lián)合診療更加科學合理，提高診療效率。MDT門診功能分類感染科聯(lián)合風濕免疫科、呼吸內科等專科開設了發(fā)熱待查聯(lián)合門診，主要是為不明原因發(fā)熱的患者明確診斷，找出病因。12心血管內科與康復醫(yī)學科合作開設了心臟康復門診，主要是為出院后的心血管疾病患者提供慢病管理服務。以明確診斷為主要目的以診斷明確的常見慢性病全程管理為主要目的3由于多學科診療模式在治療腫瘤疾病方面比較成熟，目前大部分MDT門診都以此功能為主。以確定最佳治療方案為主要定位4腎內科聯(lián)合營養(yǎng)科開設了腹透營養(yǎng)聯(lián)合門診，主要是為需要進行腹膜透析治療的患者提供營養(yǎng)管理，增加治療的安全性。以增加門診手術或治療的安全性為主要功能1STEP1科室提交開設多學科聯(lián)合門診的申請報告及診療專家組名單至醫(yī)務處。2STEP2醫(yī)務處對?？七f交的門診開設申請進行初審。3STEP3初審后，醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會對開設門診的必要性、可行性等進行研究審核。4STEP4評審通過后，提交職能部門進行“新增診療單元會簽”程序。5STEP5會簽結束后，聯(lián)合門診負責人與門診部協(xié)商具體開診相關事宜。MDT門診準入程序每次門診各參與?？浦辽倥沙鲆幻\療團隊內的醫(yī)師參加聯(lián)合門診，其中主任醫(yī)師數(shù)量至少占組成?？茢?shù)的60%高級專家（掛號費100元以上）人數(shù)至少占組成?？茢?shù)的三分之一門診每周至少開診一次，年停診次數(shù)不得超過總開診數(shù)的10%12由醫(yī)院領導牽頭組織包括醫(yī)務處、門診部、財務處等各職能部門組成多學科聯(lián)合門診管理小組對多學科聯(lián)合門診進行專項管理，多學科聯(lián)合門診的申請及準入由醫(yī)務處負責，日常運行管理由門診部負責，經(jīng)濟管理由財務處負責，定期召開例會對多學科聯(lián)合門診運行情況進行總結和分析。基礎條件多職能部門共同管理3明確多學科聯(lián)合門診負責人與聯(lián)絡人職責，以便落實各項工作。臨床科室管理MDT門診管理制度MDT門診管理制度負責人職責1.全面負責多學科聯(lián)合門診的管理工作，包括專家團隊的組成、職責安排。2.對會診意見和診療計劃負責，審核“江蘇省人民醫(yī)院多學科聯(lián)合門診記錄表”并簽字。3.負責指定患者的主管醫(yī)生，定期聽取主管醫(yī)生對患者病情的匯報并給出相應指導意見。4.定期考核聯(lián)絡人的工作質量，提出持續(xù)質量改進措施。MDT門診管理制度聯(lián)絡人職責1.負責門診日常事務的溝通與協(xié)調。2.幫助患者做好門診前準備工作，包括負責對掛號患者的病情進行初步診斷，審核患者提供的病案材料是否齊全，提前制作相關幻燈片等。3.門診結束后填寫“江蘇省人民醫(yī)院多學科聯(lián)合門診記錄表”，將會診結果書面形式反饋給患者。4.記錄并整理所有門診病例材料，定期保存歸檔。5.對會診后病人的治療情況進行跟蹤了解，對患者或其家屬進行隨訪，收集反饋意見。部分MDT門診量門診名稱門診量（人次）次均門診量（人次）次均出診專家數(shù)（人次）平均就診時間（分鐘）胃腫瘤聯(lián)合門診5886.810.213.2結直腸腫瘤多學科聯(lián)合門診4015.67.414.3淋巴瘤多學科聯(lián)合門診2052.56.228.1肺癌多學科聯(lián)合門診1622.16.521.2發(fā)熱待查聯(lián)合門診221.35.826.0心臟康復聯(lián)合門診2217.52.020.0截至2017年8月掛號聯(lián)系門診聯(lián)絡人審核就診資料進行相關檢查收齊資料進行準備工作就診確認會診意見以及診療方案通過現(xiàn)場或預約掛號審查患者就診相關材料是否齊全一般以PPT形式介紹患者病情填寫多學科聯(lián)合門診記錄表MDT門診就診流程MDT門診運行現(xiàn)狀淋巴瘤多學科聯(lián)合門診病案材料管理以云盤的形式儲存每例患者的病案材料，包括檢查報告、PPT、現(xiàn)場照片、現(xiàn)場錄音等科室設立MDT秘書組，以微信群的形式溝通交流，并制定相應的規(guī)章制度MDT門診運行現(xiàn)狀患者病例匯報PPT截圖淋巴瘤多學科聯(lián)合門診病案材料管理MDT門診運行現(xiàn)狀胃外科病理科放療科腫瘤科放射科消化內科內鏡中心肝臟外科胃腫瘤聯(lián)合門診專家團隊負責科室：胃外科以胃腫瘤聯(lián)合門診為例MDT門診運行現(xiàn)狀科室專家團隊成員胃外科徐澤寬*王國梁*楊力梁輝徐皓張殿彩肝臟外科張峰*李相成*孔連寶*腫瘤科束永前*劉平*黃普文*消化內科張國新*消化內鏡中心范志寧*王翔放射科劉希勝病理科張智弘*放療科孫新臣*主任醫(yī)師高級專家*副主任醫(yī)師負責人：徐澤寬聯(lián)絡人：徐皓聯(lián)絡人：張殿彩MDT門診運行現(xiàn)狀媒體的宣傳報道，形成一定社會影響力胃癌患者在內鏡中心或消化內科得到明確診斷

聯(lián)合門診的準確術前分期

接受外科手術治療

聯(lián)合門診將再次評估患者病理分期

結合患者情況，給出下一步放療或化療方案。一名患者可在一個診室中同時接受十余位專家的診治，免除了多個科室的奔波。相關科室的各位專家集中提供檢查建議，優(yōu)先安排檢查，檢查結果及時準確，節(jié)省時間和費用。診治過程患者或家屬全程參與，與各位專家深入交流，共同制定治療措施，醫(yī)患溝通極其到位，極大提高效率，并降低醫(yī)療風險；就診結束時，由相關科室專家及時安排患者住院治療，做到早期入院、早期治療，極大縮短住院預約時間。MDT門診運行現(xiàn)狀胃腫瘤MDT患者體驗患者體驗：與相關科室專家就患者病情進行充分的溝通交流，取長補短，極大提高自身業(yè)務水平。放射科專家每次讀片，都是讓其他專家又有一次學習的機會；消化科及內鏡中心專家的新方法新思路，讓大家對于內鏡下的治療有了更深入的了解；胃外科和腫瘤科及放療科的合作，則進一步提高手術治愈率等等。這樣的學習機會、學習氛圍同時也吸引許多年輕醫(yī)生的參與，對于醫(yī)學水平的傳承起了非常好的推動作用。MDT門診運行現(xiàn)狀胃腫瘤MDT醫(yī)生感受醫(yī)生感受：MDT門診運行現(xiàn)狀學科發(fā)展：進一步提高了診治規(guī)范化，讓每個患者的治療均嚴格符合規(guī)范，減少醫(yī)療差錯及糾紛。各科室通過參與聯(lián)合門診，積累了大量典型病例，對于提高科室治療水平大有益。病例多次在國內學術會議中報道，獲得業(yè)界同行的高度評價。胃腫瘤多學科聯(lián)合診治團隊協(xié)助江蘇電視臺、南京醫(yī)科大學等單位拍攝了多部科普電視節(jié)目，獲得觀眾的一致好評。胃腫瘤多學科聯(lián)合診治團隊多次參與國內省內會議，無論是診斷水平，或是治療流程均符合各項規(guī)范，都起到指導性標桿作用。胃腫瘤MDT對于學科發(fā)展2012-2018年共舉辦六期MDT研討會覆蓋全國25個省市自治區(qū)200多位醫(yī)師參加

PART03MDT門診