中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理課件

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理培訓(xùn)講座1編輯版ppt培訓(xùn)講座目的1、通過學(xué)習(xí)全國中醫(yī)院住院病歷規(guī)范書寫的標(biāo)準(zhǔn)和要求，讓各級各類醫(yī)師進(jìn)一步明確在住院病歷書寫中的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療行為。2、通過重申執(zhí)業(yè)醫(yī)師在住院病歷書寫工作中的職業(yè)義務(wù)和法律責(zé)任，讓各級各類醫(yī)師明確住院病歷簽字的責(zé)任和風(fēng)險，提高對住院病歷書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識，減少醫(yī)療隱患。3、通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量管理水平和科室質(zhì)控醫(yī)師的質(zhì)控技能，明確院科兩級病歷質(zhì)量管理工作的職責(zé)，掌握工作方法，保證全院病歷書寫質(zhì)量。4、通過培訓(xùn)，讓各級各類醫(yī)師掌握上級醫(yī)師查房記錄書寫技巧，提高三級醫(yī)師查房記錄的質(zhì)量。5、通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師明確在住院病歷書寫工作中的要求和責(zé)任。2編輯版ppt住院病歷質(zhì)量管理依據(jù)：1、中華人民共和國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》2、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》3、2000年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病案規(guī)范》4、重慶市衛(wèi)生局2003年下發(fā)的渝中醫(yī)[2003]4號文件“重慶市衛(wèi)生間關(guān)于《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的實施意見”5、各醫(yī)院下發(fā)的正式文件。如“

XX醫(yī)院”關(guān)于執(zhí)行《重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）的實施意見》的通知3編輯版ppt4編輯版ppt主要內(nèi)容一、住院病歷各級各類人員書寫基本要求二、住院病案規(guī)范書寫的統(tǒng)一內(nèi)容和格式基本要求

1、首頁的填寫

2、出院記錄的規(guī)范要求

3、死亡記錄的規(guī)范要求

4、入院記錄（再次入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入死亡記錄）要點

5、住院病歷要求

6、首次病程記錄要點

7、病程記錄注意點5編輯版ppt

8、會診單記錄要求

9、醫(yī)囑單的書寫要求

10、修改病歷記錄的要求

11、化驗檢查報告單記錄和張貼要求

12、專科表格式入院記錄、出院記錄的書寫要求三、出院病歷裝訂和歸檔要求四、中醫(yī)住院病歷書寫和管理存在的主要問題和困惑五、創(chuàng)建等級醫(yī)院中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)6編輯版ppt一、住院病歷各級各類人員書寫的基本要求1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（指在本醫(yī)院已經(jīng)注冊登記的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）（1）負(fù)責(zé)住院記錄、首次病程記錄的書寫工作住院病案資料中的住院記錄、首次病程記錄書寫工作必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，非注冊的任何醫(yī)療人員的書寫不具備法律效力，不能書寫，擅自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫住院記錄和首次病程記錄的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，屬違規(guī)行為，負(fù)有出現(xiàn)醫(yī)療隱患后果自負(fù)的責(zé)任。7編輯版ppt（2）負(fù)責(zé)住院病人所有病程記錄的書寫工作，或負(fù)責(zé)審查修改非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病程記錄，同時必須及時親自簽字認(rèn)可。尤其是手術(shù)記錄或特殊診療后的操作記錄手術(shù)者應(yīng)及時記錄和簽字備查。

病程記錄是住院病歷資料的重要組成部分，執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)有保證病歷真實、準(zhǔn)確、規(guī)范書寫質(zhì)量的責(zé)任，對本人書寫的內(nèi)容或簽字認(rèn)可的內(nèi)容負(fù)有法律責(zé)任。對應(yīng)該簽字而忽視簽字的行為，除同樣承擔(dān)應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任外，將按照不作為的違規(guī)行為，承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療隱患后果。8編輯版ppt

（3）負(fù)責(zé)醫(yī)囑的處方簽注工作

住院病人的任何醫(yī)囑必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽字完成。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師或無本院處方權(quán)的人員不得在住院病歷的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑中簽字，擅自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，承擔(dān)出現(xiàn)不良后果相應(yīng)的責(zé)任，執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑的護(hù)理人員也將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

（4）負(fù)責(zé)主管病人出院病歷歸檔的整理工作

執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)住院病歷醫(yī)療部分歸檔的完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、及時性，認(rèn)真按照要求填寫或?qū)彶榉菆?zhí)業(yè)醫(yī)師填寫的首頁的各項內(nèi)容，負(fù)責(zé)檢查住院病歷其他醫(yī)療文書資料的張貼，排序等，保證病歷書寫質(zhì)量，按照規(guī)定按期歸檔。

9編輯版ppt2、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師

（進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師）

（1）參加住院病歷部分書寫工作非執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下，按照住院病歷規(guī)范書寫的要求參加除住（入）院記錄、首次病程記錄、醫(yī)療醫(yī)囑外的任何住院病歷醫(yī)療部分書寫工作，及時將書寫的內(nèi)容報告帶教醫(yī)師，并按照帶教醫(yī)師的要求對不規(guī)范的部分進(jìn)行及時修改，并及時請帶教醫(yī)師簽字認(rèn)可。對冒簽帶教醫(yī)師姓名的所有行為，承擔(dān)違法違規(guī)的一切責(zé)任。（2）參加出院病歷的整理歸檔工作在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，按照要求完成出院病歷的整理工作，協(xié)助執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時將出院病歷送科室質(zhì)控醫(yī)師審查簽字歸檔。10編輯版ppt（3）完成住院病歷（大病歷）書寫工作輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師按照醫(yī)院的要求，按時完成住院病歷的書寫工作。但是無法律效益，只能作為臨床考核的資料歸檔備案。醫(yī)院每位輪轉(zhuǎn)醫(yī)師按照衛(wèi)生部對規(guī)培人員的要求，一年內(nèi)應(yīng)完成住院大病歷10份以上，作為規(guī)培和轉(zhuǎn)正考核的內(nèi)容，未按時按要求完成的人員，自己承擔(dān)后果。進(jìn)修執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照醫(yī)院要求，完成相應(yīng)的病歷書寫考核，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查合格登記后，可以參加科室的病歷書寫工作。

11編輯版ppt3、質(zhì)控醫(yī)師

（1）科質(zhì)控醫(yī)師科主任提出人選，醫(yī)醫(yī)務(wù)科同意備案，不能擅自改變或自封。按照醫(yī)院要求，定期參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量控制考核工作和培訓(xùn)學(xué)習(xí)，督促各級各類人員貫徹執(zhí)行新的病歷書寫制度。協(xié)助科主任督導(dǎo)本科室各級各類醫(yī)師及時完成住院病人的各項病歷記錄；審查出院病歷的記錄質(zhì)量，要求相關(guān)醫(yī)師對不規(guī)范處及時修正；對照標(biāo)準(zhǔn)如實為出院病歷評審打分；督促主管醫(yī)師及時歸檔出院病歷，并在首頁簽字負(fù)責(zé)。

12編輯版ppt（2）負(fù)責(zé)解答科室書寫住院病歷中存在的疑問各科室質(zhì)控醫(yī)師對各級各類醫(yī)師在書寫住院病歷中提出的規(guī)范書寫問題，要按照相關(guān)規(guī)定和要求給予解答，不能解答的與醫(yī)政處聯(lián)系，及時給予答復(fù)。屬于醫(yī)療技術(shù)問題，及時報告科主任，召集相關(guān)人員討論，統(tǒng)一意見后完成病歷記錄。發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療隱患的記錄的情況及時向科主任匯報，給予糾正，保證醫(yī)療安全。

（3）負(fù)責(zé)協(xié)助科主任完成或完善專科住院病歷的規(guī)范化設(shè)計。13編輯版ppt4、上級醫(yī)師（1）負(fù)責(zé)修改下級醫(yī)師住院病歷所有記錄中，存在醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或記錄錯字、錯誤等問題。（2）負(fù)責(zé)審查上級醫(yī)師查房記錄，親自書寫或親自簽字認(rèn)可，不能讓任何人代簽名，承擔(dān)上級醫(yī)師查房記錄的技術(shù)責(zé)任。（3）負(fù)責(zé)審查參加的會診記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、疑難病歷討論記錄、死亡討論記錄等重要病程記錄，對自己的發(fā)言和從事的醫(yī)療活動記錄簽字認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的技術(shù)責(zé)任。（4）負(fù)責(zé)完整的住院病歷技術(shù)質(zhì)量的審查工作，認(rèn)可中西醫(yī)出院診斷，在出院病歷的首頁親自簽字，認(rèn)可該住院病歷書寫的技術(shù)質(zhì)量符合醫(yī)療質(zhì)量要求，承擔(dān)該病歷出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量書寫問題的相同級別責(zé)任。14編輯版ppt5、科主任（1）負(fù)責(zé)本科室住院病歷書寫質(zhì)量的管理工作，督促科室各級各類人員嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定，完成住院病歷的規(guī)范書寫、記錄完整、及時歸檔、保證醫(yī)療質(zhì)量的工作任務(wù)。（2）負(fù)責(zé)出院病歷質(zhì)量的審查工作，認(rèn)可書寫住院病歷所有人員的資格符合醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，在出院病歷的首頁親自簽字認(rèn)可，對該住院病歷書寫的醫(yī)療質(zhì)量管理負(fù)責(zé)，承擔(dān)該病歷出現(xiàn)書寫問題的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任。15編輯版ppt例：首頁簽字完整，表示對本病歷質(zhì)量各負(fù)其責(zé)16編輯版ppt二、住院病案規(guī)范書寫的

統(tǒng)一內(nèi)容和格式基本要求17編輯版ppt1、首頁的填寫（1）保證首頁的完整（無空項）、準(zhǔn)確（規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、中西醫(yī)病名診斷及中醫(yī)證型符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、不杜撰中醫(yī)病名、預(yù)后轉(zhuǎn)歸有依據(jù)等）、整潔（無涂改、無多寫多劃、不出格）。逐項填寫，不漏項，無法填寫，給予注釋。注意首頁背面項目的填寫，尤其注意死亡原因填寫的準(zhǔn)確性，認(rèn)真閱讀填寫要求。18編輯版ppt例1：一般病歷，項目完整、診斷準(zhǔn)確、整潔；入院診斷填寫過多，顯得擠亂，原則上只填寫一個入院主要診斷。19編輯版ppt例2：死亡病歷填寫基本完整，出院時間須填寫到時、分；上級醫(yī)師未簽字；背面填寫完整。20編輯版ppt（2）首頁規(guī)范填寫的注意要點

門診診斷與住院證保持一致；入院診斷與入院記錄第一診斷保持一致；出院診斷與出院記錄、入院記錄的最后診斷保持一致，轉(zhuǎn)科病人的出院診斷，若是不同的疾病，需要填寫二個主要診斷，說明該病人在我院住院期間，通過不同的科室治療了二種主要的疾病，注意第一診斷應(yīng)該與主訴保持一致，才符合住院病歷書寫的要求。只有修正診斷除外。中、西醫(yī)的出院診斷填寫，應(yīng)該保證一個疾病一行，才能清楚顯示病人住院后所有疾病診斷和出院時疾病的轉(zhuǎn)歸。

21編輯版ppt例3：首頁填寫存在問題分析22編輯版ppt問題1：入院情況未填寫，缺項，不完整；門診西醫(yī)診斷過多，跨行格式錯誤；3.出院中醫(yī)診斷無證型，有癥狀，填寫內(nèi)容錯誤。23編輯版ppt首頁門診診斷數(shù)個住院證診斷一個出院記錄入出院診斷有異入院記錄診斷是首頁填寫的依據(jù)24編輯版ppt注意入院記錄的第一診斷“慢性咽喉炎”和補(bǔ)充診斷“急性支氣管炎”首次病程記錄第一診斷的變化（）后面是急性支氣管炎，隨意性！25編輯版ppt注意看：首頁中醫(yī)入院診斷“咳嗽”、西醫(yī)診斷“急支炎”與出院記錄的入院診斷“外感”、“慢性咽炎”不一致。出院診斷同樣不一致。前后不一，診斷思路不清，留下的隱患。26編輯版ppt結(jié)合病歷中出院記錄、入院記錄、首次病程記錄的診斷內(nèi)容分析，該首頁填寫存在的問題比較多：1、首頁西醫(yī)門診診斷與入院證不一致，缺乏門診診斷依據(jù)。2、首頁入院診斷“咳嗽”與出院記錄入院診斷“外感”、入院記錄入院診斷“梅核氣”不一致。各是一個診斷，隨意性太強(qiáng)，缺中醫(yī)學(xué)科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。3、出院診斷中醫(yī)要寫分型，而不是羅列癥狀，理解有誤。4、首頁的出院診斷與出院記錄、入院記錄的診斷不一致：（1）首頁中醫(yī)診斷“咳嗽”與入院記錄診斷“梅核氣”不一致，若第一診斷發(fā)生改變，要在入院記錄中及時修正；缺“外感”診斷。（2）首頁西醫(yī)診斷“急性支氣管炎”與入院記錄第一診斷診斷“慢性咽喉炎”不一致，第一診斷發(fā)生改變應(yīng)要修正診斷，并要在病程記錄中作分析，提供修正診斷的依據(jù)。補(bǔ)充診斷不能作為首頁的第一診斷。（3）首頁的出院主要診斷有“早期冠心病”和出院記錄的第2診斷“上呼吸道感染”不一致。首頁的主要診斷是指患者入院時或住院期間發(fā)生新的疾病，接受主要治療的疾病，原則上在主訴或在補(bǔ)充診斷的病程記錄中有所體現(xiàn)，更多的是給轉(zhuǎn)科的病人不同的疾病運(yùn)用。所以該病人主要診斷的填寫不合適。27編輯版ppt例4：出院情況的填寫，在中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷相對應(yīng)的轉(zhuǎn)歸行內(nèi)用“√”記錄，不用編號，注意中醫(yī)診斷的分型證候不用填寫“√”。在填寫不同疾病的出院情況時，注意與出院記錄和病程記錄保持一致。死亡病歷的死亡診斷，可以在首頁背面的死亡原因中填寫。28編輯版ppt29編輯版ppt病理檢查填寫與住院病歷內(nèi)的病理資料保持一致，外院的病理報告保留在住院病歷中的，也需要注明填寫，保證病歷醫(yī)療資料的完整性。過敏藥物項目的填寫，只用紅筆寫明過敏藥物名稱即可。不用寫“對××藥過敏”。注意與入院記錄既往史和長期醫(yī)囑保持一致。隨訪記錄，注意與出院記錄的出院醫(yī)囑保持一致。輸血記錄填寫要完整。未取得相關(guān)資料的項目要注釋占項。盡量不空項。30編輯版ppt（3）首頁填寫的責(zé)任性

首頁各級醫(yī)師項目的簽字，必須由本人親自完成。科主任不在崗時，需要及時歸檔的住院病歷，由質(zhì)控醫(yī)師在簽字處注明原因如：“出差、工休”等，死亡病歷，疑難危重病歷或有醫(yī)療隱患的病歷，科主任必須補(bǔ)簽，科主任外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，由指定的科負(fù)責(zé)人簽字負(fù)責(zé)。質(zhì)控醫(yī)師不在崗時，由科主任簽字負(fù)責(zé)。參加出院病歷整理歸檔的進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師均需要在相應(yīng)的簽字欄簽字。31編輯版ppt2、出院記錄的規(guī)范要求（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要求內(nèi)容按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》出院記錄、死亡記錄的要求完成。格式按照2000年版的格式要求完成。不要忽視出院記錄質(zhì)量，出院記錄病人和家屬是可以復(fù)印帶走的。要盡量保證記錄完整、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確。32編輯版ppt（2）注意出院記錄的完整性*必須有記錄日期（格式為2008-01-08），有主訴并與入院記錄保持一致，有入院時間、出院時間、住院天數(shù)，記錄要準(zhǔn)確，與首頁保持一致，轉(zhuǎn)科情況介紹應(yīng)在第一自然段出現(xiàn)。*必須包括有入院情況介紹（包括陽性癥狀、主要體征和入院時實驗室檢查報告），盡量與入院記錄保持一致，為入院診斷提供依據(jù)。*入院診斷（中西醫(yī)）。*入院后的診療過程、出院的狀況、*出院診斷。*出院醫(yī)囑。注意轉(zhuǎn)科病人在入院后的診治過程記錄中需要記錄轉(zhuǎn)科前后的主要情況，記錄轉(zhuǎn)科的原因。

入院診斷和出院診斷需要與入院記錄、首頁保持一致。注意隨訪要求與首頁保持一致。注意出院記錄簽名不能出格，必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。33編輯版ppt3、死亡記錄的規(guī)范要求（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要求（同出院記錄）（2）注意要點死亡病歷是重點檢查和考核的對象。注意及時完成死亡記錄，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用準(zhǔn)確。注意重點記錄死亡前的搶救過程，與病程記錄保持一致，對臨終前放棄搶救治療的患者，需要說明，并完成相應(yīng)的認(rèn)可簽字。注意死亡原因的記錄，盡量與死亡討論保持一致，注意上級醫(yī)師的意見表達(dá)要盡量準(zhǔn)確，死亡診斷與入院記錄的最后診斷和首頁的記錄保持一致。34編輯版ppt35編輯版ppt36編輯版ppt37編輯版ppt4、入院記錄（再次入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄）要點（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年版《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、2000年版《中醫(yī)病案規(guī)范》的入院記錄（再次入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄）要求完成。38編輯版ppt（2）注意記錄的準(zhǔn)確性和完整性*一般情況不漏項（16項）。*主訴盡量精簡，保持在20個字以內(nèi)，發(fā)病時間注意與現(xiàn)病史的時間記錄保持一致，明確主訴是入院第一診斷的主要依據(jù)。*現(xiàn)病史中的現(xiàn)在癥，不用記錄中醫(yī)的舌、脈情況，應(yīng)記錄在體格檢查中（屬于中醫(yī)的望診），多數(shù)重復(fù)記錄。注意現(xiàn)病史的內(nèi)容與首次病程記錄的關(guān)系，記錄中注意醫(yī)學(xué)術(shù)語的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。*?？茩z查的特色要點記錄盡量完整和準(zhǔn)確。*實驗室檢查必須提行記錄，屬于入院記錄的專項獨立內(nèi)容，真實填寫，對診斷有意義的外院檢查，應(yīng)該準(zhǔn)確記錄，為診斷提供依據(jù)。

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入院診斷包括中西醫(yī)診斷。注意要保持清晰，不能隨意涂改，不同疾病要提行記錄。

西醫(yī)診斷病名主要以衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心2001年版《國際疾病分類（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊》為準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷病名，嚴(yán)格按照國家級病名標(biāo)準(zhǔn)要求記錄，特別的疾病診斷，要有出處，上級醫(yī)師注意把關(guān)，不能標(biāo)新立異，證型是可以變化的，入院時的證型分類，注意與治療保持一致，體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的科學(xué)性。

補(bǔ)充診斷、修正診斷注意及時、準(zhǔn)確。原則上是在入院診斷的左下方，注意簽名和落日期，說明補(bǔ)充診斷或修正診斷的人員和時間。尤其是轉(zhuǎn)科病人，注意及時在入院記錄中補(bǔ)充記錄。40編輯版ppt41編輯版ppt

簽字不用冠職稱，執(zhí)業(yè)醫(yī)師親筆簽字即可。上級醫(yī)師對入院記錄審查后認(rèn)為需要糾正的地方，用紅筆修改，用藍(lán)筆在后面簽字處簽字負(fù)責(zé)，不用在修改出簽字。簽字要保證字跡工整。

牢記入院記錄病人或家屬是可以隨時復(fù)印帶走的。注意病歷書寫的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。42編輯版ppt

24小時入出院記錄的內(nèi)容和格式按照衛(wèi)生部的要求，必須包括入院記錄的所有內(nèi)容和出院記錄中的入院后診療過程、中西醫(yī)出院診斷、出院醫(yī)囑。如果出院時首診醫(yī)師已經(jīng)完成首次病程記錄，主管醫(yī)師必須按照規(guī)范要求，完成入院記錄和出院記錄。

24小時入院死亡記錄的格式和要求同上。注意對患者死亡前的救治過程要詳細(xì)記錄，死亡時間要記錄到分秒。

43編輯版ppt44編輯版ppt5、住院病歷

國家中醫(yī)藥管理局2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中無對住院大病歷的具體要求。為培養(yǎng)下級醫(yī)師的臨床醫(yī)療技能，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師應(yīng)按照各醫(yī)院的具體要求，完成一定數(shù)量的住院大病歷的書寫工作?？梢噪S病歷保存，但無法律效益。格式和內(nèi)容以2000年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病案規(guī)范》為準(zhǔn)。45編輯版ppt6、首次病程記錄要點

格式和內(nèi)容以衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、2000年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病案規(guī)范》為準(zhǔn)。注意中醫(yī)辨病辨證分析與鑒別診斷醫(yī)學(xué)術(shù)語的準(zhǔn)確性。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師記錄并簽字負(fù)責(zé)。注意：這是核心醫(yī)療制度中首診負(fù)責(zé)制的體現(xiàn)。診療計劃記錄盡量準(zhǔn)確、詳細(xì)。46編輯版ppt首次病程記錄格式標(biāo)準(zhǔn)要點*標(biāo)題和日期可以在第一行，不用紅筆。如（2008-01-22）*一般情況（患者姓名、性別、年齡、主訴、門診診斷、入院時間，入院情況）*臨床特點：注意重點突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，記錄完整，注意望、聞、切診的中醫(yī)特點要充分展示，為辨證辨病分析提供依據(jù)，注意記錄盡量無涂改，最好每一點提行書寫。*中醫(yī)辨證辨病分析和鑒別診斷記錄，有病名、病因、病性、病位、證型、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的分析，有中醫(yī)的鑒別診斷。*診斷依據(jù)是從臨床特點中提煉出來癥狀、陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和實驗室報告，為西醫(yī)診斷（包括主要診斷和次要診斷）提供診斷和鑒別診斷分析依據(jù)。*入院診斷（中西醫(yī)診斷格式要求同入院記錄）。*診療計劃是指對入院后病人的主要治療方案和當(dāng)日的治療用藥情況，包括中藥煎劑的治則、選方、藥物、服法等。47編輯版ppt7、病程記錄注意點*按照衛(wèi)生部統(tǒng)一要求，一般病程記錄必須保持連續(xù)性，不能空項以證明其真實可靠，所以要緊連在首次病程記錄后書寫，不用另頁，更不用紅筆再寫標(biāo)題。48編輯版ppt（1）一般記錄*新入病人、手術(shù)病人必須連續(xù)3天每天記錄1次，每次記錄必須有日期，特殊記錄必須有標(biāo)題（上級醫(yī)師查房記錄、醫(yī)患溝通記錄、危重病人討論記錄、疑難病人討論記錄、會診記錄、搶救記錄、特殊治療記錄等）。*上級醫(yī)師查房要冠名和職稱，可以自冠名。*注意病程記錄的時間要求：病重和病危每日記錄；搶救記錄時間要記錄到分和秒；臨時特殊處理情況要及時記錄。*帶教醫(yī)師及時修改并親自簽名，重要記錄親自書寫，有醫(yī)療隱患先兆，上報情況應(yīng)及時記錄并簽名。49編輯版ppt50編輯版ppt（2）會診記錄按照會診制度，一般會診申請單主治醫(yī)師以上簽字，并科室蓋章認(rèn)可，注意記錄會診時間。重要會診或院外會診申請單須副高職稱以上簽字，科室蓋章認(rèn)可。會診意見由會診醫(yī)師當(dāng)場書寫在會診單上，主管醫(yī)師及時記錄在病程記錄中。院外專家的會診意見和會診經(jīng)過，要及時在病程記錄中記錄，原則上須專家簽字或有參加會診的上級醫(yī)師簽字認(rèn)可。51編輯版ppt（3）醫(yī)患溝通記錄

*一般病人入院前三天完成，特殊病人及時完成，隱患病人可多次記錄。形式不限。*注意要記錄參加溝通的醫(yī)務(wù)人員姓名、職稱。按照規(guī)定，要記錄與病人或家屬溝通的主要內(nèi)容：包括患者的主要病情、治療的主要方法和預(yù)后轉(zhuǎn)歸；溝通后病人或家屬的態(tài)度或意見。*對病情較特殊的患者或可能存在醫(yī)療隱患的溝通，需要及時請病人或家屬簽字。拒絕簽字時，可以請同房病人或家屬簽字，以防醫(yī)療糾紛。52編輯版ppt53編輯版ppt（4）

術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)格式和內(nèi)容按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、2000年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病案規(guī)范》要求執(zhí)行。實施任何手術(shù)的患者，均要求在手術(shù)前完成術(shù)前小結(jié)。病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，要求在手術(shù)前完成。注意對手術(shù)的風(fēng)險、預(yù)后、防范措施要記錄清楚。不用單獨另頁書寫，與病程記錄連續(xù)，保持病歷的連續(xù)性，完整性。急診手術(shù)按照急診工作要求完成。54編輯版ppt（5）手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、手術(shù)審批書、麻醉記錄等

屬于重要的特殊記錄，需要獨立另頁書寫完成。*手術(shù)同意書各科室可以根據(jù)具體情況制訂，記錄一定要完整，原則上簽字人要患者本人或患者的直系親屬，主管醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師同樣要簽名，同意書的簽定時間最好由患者或家屬簽定。*手術(shù)記錄原則上由手術(shù)醫(yī)生親自完成，由助手完成的手術(shù)記錄必須由第一手術(shù)人審查后簽字認(rèn)可，以示負(fù)責(zé)，不要空項，注意記錄完整和準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。*手術(shù)審批記錄注意各級各類醫(yī)師都要簽字，原則上到手術(shù)室的任何手術(shù)，都需要有手術(shù)審批書。*麻醉記錄按照麻醉工作的要求完成，注意診斷要與手術(shù)記錄保持一致。55編輯版ppt（6）術(shù)后病程記錄

按照醫(yī)療行為的先后，術(shù)后病程記錄應(yīng)該連接在手術(shù)記錄后，因為手術(shù)記錄是單頁獨立書寫，術(shù)后病程記錄重新另頁開始，從理論上講是可行的?？梢越o我們一定空間對術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)進(jìn)行補(bǔ)充。手術(shù)后前三天，要求每天記錄病情變化情況。各值班醫(yī)師要及時記錄臨時給予的對癥處理和用藥的情況，記錄上級醫(yī)師查房的指示意見和執(zhí)行情況。56編輯版ppt（7）上級醫(yī)師查房記錄

按照衛(wèi)生部規(guī)定，一般新入病人要求主治醫(yī)師2天內(nèi)，主任醫(yī)師7天內(nèi)完成查房記錄。急重病人及時查房，及時記錄。診斷不清楚的病人，接診醫(yī)師及時向上級醫(yī)師報告，仍然診斷不清楚，及時向科主任、醫(yī)政處報告，組織科內(nèi)或院內(nèi)、院外會診。所有過程主管醫(yī)師或值班醫(yī)師均要在病程記錄中及時記錄，做到各級各類醫(yī)師責(zé)任明確，醫(yī)療行為規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。上級醫(yī)師查房記錄注意點：57編輯版ppt＊按照要求及時完成上級醫(yī)師查房記錄。各級醫(yī)師查房內(nèi)容按照“中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)”的要求完成。＊科室有醫(yī)療小組的情況下，三級醫(yī)師查房按照職責(zé)要求完成。無明確分組的科室，主治醫(yī)師以上的主管醫(yī)師，三級醫(yī)師查房工作原則上由高年資同級醫(yī)師完成。＊標(biāo)題明確，查房醫(yī)師的職稱要準(zhǔn)確，查房記錄提倡上級醫(yī)師自己書寫，如由下級醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時審查，確定記錄為自己查房意見后親筆簽字認(rèn)可，需承擔(dān)技術(shù)責(zé)任。＊住院時間超過30天的一般病例，上級醫(yī)師查房記錄每月不少于2次，對疑難危重和特殊的病例，主管醫(yī)師注意及時匯報、及時查房、及時按照要求書寫上級醫(yī)師查房記錄。＊疑難重危病人討論記錄、搶救記錄、特殊治療同意書、重大醫(yī)療問題告之溝通記錄、放棄治療或自動出院記錄等重要的病程記錄，均要上級醫(yī)師及時審查簽字。58編輯版ppt（8）轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、階段小結(jié)記錄記錄的格式和內(nèi)容要按照衛(wèi)生部統(tǒng)一的要求完成。注意標(biāo)題統(tǒng)一（如轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄等）注意轉(zhuǎn)科后的診斷及時補(bǔ)充在入院記錄中。注意首次階段小結(jié)要記錄入院情況（包括主要的癥狀、體征、實驗室報告），入院診斷包括中西醫(yī)診斷，主要的診療情況和療效，下階段的治療方案等。

多次階段小結(jié)注意記錄已經(jīng)住院的天數(shù)，主要對本月治療過程和療效進(jìn)行總結(jié)，對目前情況進(jìn)行分析，提出下一步診療計劃。

轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄可以代替階段小結(jié)。59編輯版ppt60編輯版ppt（9）死亡病歷討論記錄

非常重要，必須由科主任和高級職稱醫(yī)師做主持人，真實分別記錄參加討論醫(yī)師的意見，保證討論記錄的規(guī)范性、真實性、權(quán)威性。注意討論記錄的醫(yī)學(xué)術(shù)語盡量規(guī)范和準(zhǔn)確，對結(jié)論性的語言，不能輕率，要仔細(xì)推敲，不能留下醫(yī)療隱患。對整個治療過程，搶救過程及死亡原因的分析，注意醫(yī)學(xué)的科學(xué)性、連續(xù)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，要有下結(jié)論的依據(jù)記錄。注意記錄死亡診斷要符合疾病本身的發(fā)展過程，盡量準(zhǔn)確。對診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，注意措辭，不能留下醫(yī)療隱患。死亡病歷討論記錄，主持人必須親自簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)。61編輯版ppt62編輯版ppt63編輯版ppt64編輯版ppt各級各類醫(yī)師一定要明確，死亡病歷討論記錄，不單是我們通過對該患者整個診療過程的經(jīng)驗和教訓(xùn)分析總結(jié)，以達(dá)到不斷提高我們醫(yī)療技術(shù)水平的目的，同時也是我們對死者和家屬的一個合理的交代，更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)學(xué)鑒定、法庭取證的重要資料。所以一定要認(rèn)真討論、認(rèn)真記錄、認(rèn)真對待。65編輯版ppt8、會診單的記錄要求填寫會診單時，注意寫明會診的原因和會診的目的，要求會診的科室和會診的醫(yī)師，會診的時間。會診醫(yī)師要規(guī)范書寫會診意見、會診時間，并簽名。注意會診人員應(yīng)具備會診資格（原則上主治以上）。院外會診時，建議及時請院外專家親自書寫會診意見，若專家沒有親自書寫，主管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄專家意見，同時在會診單上說明。請會診是本科室外的醫(yī)療行為，按照會診要求，一定有科室蓋章。院內(nèi)一般會診，應(yīng)該由本科室主治以上的醫(yī)師提出并簽字，院外會診，由本科室正高級醫(yī)師或科主任提出并簽字，同時提交病情介紹和會診要求、會診目的申請給醫(yī)政處，以便準(zhǔn)確發(fā)送邀請函到被請醫(yī)院。66編輯版ppt9、輸血記錄

必須按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求填寫“臨床輸血申請單”、“輸血治療同意書”、“醫(yī)院輸血治療單”

、“醫(yī)院患者輸血不良反應(yīng)回報單”。保證臨床輸血安全。67編輯版ppt9、醫(yī)囑單的書寫要求（1）執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑處方者欄處，只能有執(zhí)業(yè)醫(yī)師1人親自簽字。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不能簽字，更不能冒簽。中華人民共和國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定“醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿，偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料?！边`犯者是要承擔(dān)法律責(zé)任的。68編輯版ppt（2）內(nèi)容長期醫(yī)囑要注意及時重整，醫(yī)囑的書寫按照新的規(guī)定完成，保證醫(yī)囑的完整和準(zhǔn)確。臨時醫(yī)囑要注意一項醫(yī)療項目占一行，不能一行有幾個醫(yī)療項目，否則執(zhí)行責(zé)任難定。醫(yī)囑術(shù)語必須規(guī)范，明確．醫(yī)師自己執(zhí)行醫(yī)囑時要及時簽字。注意準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑時間，尤其是搶救醫(yī)囑和特殊的救治醫(yī)囑，避免留下醫(yī)療隱患。后補(bǔ)的搶救醫(yī)囑時間，要與搶救記錄保持一致。69編輯版ppt70編輯版ppt（3）醫(yī)囑格式記錄醫(yī)囑要字跡清楚、不能涂改，保持醫(yī)囑整潔，醫(yī)囑不能出格，出院時長期醫(yī)囑紅筆封檔。取消醫(yī)囑，取消醫(yī)生要在處方內(nèi)容上用紅筆DC覆蓋，用藍(lán)筆在執(zhí)行者和執(zhí)行時間欄中簽字。已經(jīng)由護(hù)士簽字的醫(yī)囑，需要取消時，DC后在執(zhí)行時間上用紅筆簽注取消時間，在護(hù)士簽字的上方簽字，并在當(dāng)日的病程記錄中說明取消原因。71編輯版ppt10、修改病歷記錄的要求主管醫(yī)師在住院病歷記錄過程中，自己發(fā)現(xiàn)有少量用字錯誤時，可用藍(lán)筆在錯誤處劃兩橫杠，同時將正確的記錄修改在上方即可，不用簽字。上級醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有明顯的醫(yī)學(xué)術(shù)語錯誤或需要補(bǔ)充記錄較多的診療內(nèi)容時，需要用紅筆修改，同時在簽名處用藍(lán)筆簽名，注意不在修改處簽字。對實習(xí)醫(yī)師或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫記錄，需要修改處，主管醫(yī)師要用紅筆修改后在簽名處簽字。按照要求一篇記錄的修改不能超過3處，否則需要重新抄寫，保持病歷的整潔和完整。72編輯版ppt修改病歷記錄注意點在病歷記錄過程中，難免會出現(xiàn)一些疏忽和醫(yī)療行為不完全一致的地方，尤其是實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員，缺乏記錄經(jīng)驗，需要執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)真審閱，上級醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時按照要求修改，可以杜絕不必要的醫(yī)療隱患。我們在醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)有可能存在過錯，預(yù)計可能有不良后果而發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，科主任對整個病歷記錄要認(rèn)真審核，可以按規(guī)定做必要的補(bǔ)充和完善。對當(dāng)時情況記錄，注意醫(yī)學(xué)術(shù)語的規(guī)范運(yùn)用，保證記錄的真實可信度，千萬不能輕率涂改真實記錄。醫(yī)護(hù)觀察記錄要保持一致，要及時補(bǔ)充未完成的救治記錄，病歷封檔后任何記錄都有可能不被醫(yī)學(xué)鑒定和法院審判采用。任何記錄一定要保證有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師簽字認(rèn)可，各級各類醫(yī)師及時簽字為自己的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。73編輯版ppt11、化驗檢查報告記錄和張貼的要求

注意化驗報告張貼要按照報告時間順序及時張貼，同時按要求在左上角摘錄，以便查閱。其他特檢報告要按照排列順序的要求整理。特別注意非檢驗專業(yè)人員不能出具檢驗報告，不能裝訂在病案中作為診斷報告。醫(yī)囑與報告單相要吻合，缺報告單要在病程記錄中說明原因。出院時化驗報告單要用紅線封檔。74編輯版ppt12、專科表格式住院記錄、出院記錄的書寫要求專科表格式住院和出院記錄的內(nèi)容，應(yīng)該與《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》盡量保持一致，需要完善的地方，盡快完善，不能缺項。專科專病需要設(shè)計的表格式病歷，必須要提供相應(yīng)的表格式病歷設(shè)計依據(jù)，送醫(yī)院病案管理委員會審查通過，到醫(yī)政處備案后實行。表格式病歷普遍存在記錄空行的情況，不符合病歷記錄要保證其完整性和連續(xù)性的要求，所以書寫時，對表格病歷記錄的空行一定要用“/”注釋，注意整潔，需要一條線注釋占行就可以，不必象畫花邊一樣占格。

75編輯版ppt三、出院病歷裝訂和歸檔要求1、住院期間病歷排列順序和出院后病歷裝訂順序按照2000年版國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病案規(guī)范》要求執(zhí)行。2、住院病歷按照統(tǒng)一要求，必須在出院后48小時完成歸檔。死亡病例討論記錄要求在患者死亡后1周內(nèi)完成，有醫(yī)療隱患或死亡原因不清楚者，必須及時討論。76編輯版ppt四、中醫(yī)院住院病歷書寫

和管理存在的主要問題和困惑77編輯版ppt（一）、部分醫(yī)師缺乏醫(yī)療隱患防護(hù)的法律意識

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不親自書寫住院記錄和首次病程記錄，存在的醫(yī)療隱患無法估計。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定，只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師才具有書寫入院記錄和首次病程記錄的資格。換句話講，就是國家已經(jīng)將病人入院情況記錄的責(zé)任明確賦予執(zhí)業(yè)醫(yī)師，以保證病人的醫(yī)療安全，也保證執(zhí)業(yè)醫(yī)師的合法權(quán)益。一旦患者或家屬對我們的醫(yī)療過程產(chǎn)生質(zhì)疑，所有的病歷記錄將作為醫(yī)院舉證的主要資料。入院時的病情是否真實可靠，是取得醫(yī)學(xué)鑒定和法院信任的關(guān)鍵，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師保護(hù)自己合法權(quán)益的依據(jù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師將承擔(dān)記錄不真實或記錄中存在醫(yī)療知識常識性錯誤帶來的后果。78編輯版ppt

衛(wèi)生局在組織專家指導(dǎo)和評審中醫(yī)等級醫(yī)院中，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師不愿親自寫入院記錄、首次病程記錄，讓進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習(xí)同學(xué)“代筆”的情況屢屢發(fā)生。記錄中存在語句不通、醫(yī)學(xué)術(shù)語錯誤、查體缺項，體征記錄與病情不符合等奇怪現(xiàn)象，病歷質(zhì)量難以保證。有的甚至出現(xiàn)三級醫(yī)師查房代簽名的嚴(yán)重違法行為。這些都是隱藏醫(yī)療隱患，承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的最大禍根！應(yīng)當(dāng)引起當(dāng)事人、上級醫(yī)師、科主任及醫(yī)院醫(yī)政管理領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。一旦在首頁簽字認(rèn)可，一份病歷的醫(yī)療技術(shù)資料的真實性、科學(xué)性、技術(shù)性，各級各類醫(yī)師和管理者就負(fù)有共同的責(zé)任。所以臨床醫(yī)師要理解醫(yī)院所作的加大住院病歷質(zhì)量管理力度的要求。千萬不要認(rèn)為是在“為難”你們，保證醫(yī)療安全，也是保護(hù)你們，也是醫(yī)政管理者的工作職責(zé)。79編輯版ppt2、臨床科室三級醫(yī)師查房行同虛設(shè)，主任、主治醫(yī)師查房記錄千篇一律，核心制度執(zhí)行不力三級醫(yī)師查房制度是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度。在住院病歷中的體現(xiàn)，就是主任、主治醫(yī)師查房記錄。其中包括對病人情況的查詢、病情的分析、入院診斷、治療方案的修訂等指導(dǎo)性意見，是指導(dǎo)臨床治療的主要內(nèi)容。真實的記錄主任、主治醫(yī)師的查房意見，也是明確醫(yī)療隱患責(zé)任的重要依據(jù)。據(jù)查目前上級醫(yī)師查房記錄多數(shù)非本人書寫。上級醫(yī)師不認(rèn)真審改，盲目簽字的情況普遍存在。出現(xiàn)一些原則性的技術(shù)問題或醫(yī)學(xué)術(shù)語的繆誤，不能及時糾正，對自己的查房記錄內(nèi)容心中無數(shù)，非常危險！出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，確實難脫其責(zé)。

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為了督導(dǎo)臨床各科室認(rèn)真履行三級醫(yī)師查房核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。醫(yī)院應(yīng)定期組織開展的院級醫(yī)療質(zhì)量查房工作，結(jié)合全院醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)督查內(nèi)容，加強(qiáng)對住院病歷中上級醫(yī)師查房記錄存在的問題，及時整改。醫(yī)務(wù)科作為職能部門無意質(zhì)疑臨床主任、主治醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，只能從病歷質(zhì)量規(guī)范管理的角度，提醒各位，注意查房記錄的質(zhì)量，尤其是疑難重危病人、急診入院病人、緊急會診意見等重要記錄，一定認(rèn)真審查修改認(rèn)可后再簽字負(fù)責(zé)。

81編輯版ppt3、部分醫(yī)師對死亡病歷討論記錄、死亡記錄需要完整性、真實性、準(zhǔn)確性缺乏認(rèn)識，不能完整的記錄患者臨終前醫(yī)院救治的詳細(xì)過程，醫(yī)療隱患隨時顯現(xiàn)。尤其