分析肝功能課件

美國胃腸病學會臨床指南：異常肝生化指標的評估消化科陳學韜1肝生化指標分析要點１，ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ和膽紅素。是肝損傷的標志物，能反映肝功能，應被稱為肝生化指標或肝臟檢測２，Ａｌｂ、膽紅素和ＰＴ是肝細胞功能的標志物，受肝外因素的影響。3，ＡＳＴ和（或）ＡＬＴ、ＡＬＰ以及膽紅素的升高提示存在肝細胞損傷，并且是需要或可能需要評估的異常肝生化指標。4，ＡＬＴ比ＡＳＴ特異性高。5，肝源性ＡＬＰ水平升高可以通過ＧＧＴ的升高或ＡＬＰ的分級來確定探測肝病鑒別黃疸判斷預后轉氨酶堿性磷酸酶膽紅素膽紅素白蛋白凝血酶原時間2

標準的綜合代謝指標包括ＡＳＴ、ＡＬＴ、ＡＬＰ、膽紅素和Ａｌｂ，此外，也可包括ＰＴ。其中ＡＳＴ和ＡＬＴ是肝細胞損傷的標志。ＡＳＴ存在于肝臟、心肌、骨骼肌、腎、腦等器官和組織中，而ＡＬＴ主要存在于肝臟中，因此ＡＬＴ是肝細胞損傷更具有特異性的標志物。僅有ＡＳＴ升高而不伴ＡＬＴ升高提示可能存在心肌或骨骼肌損傷。3

ＡＬＰ是鋅金屬蛋白酶家族的一部分，存在于小管膜上的肝細胞中，此外也存在于骨、胎盤、腸和腎臟中，其中以骨中最常見。血清ＡＬＰ可因脂肪膳食導致腸ＡＬＰ水平增加而升高。通常情況下，膽管阻塞使膽小管合成ＡＬＰ增加，隨后移位到肝血竇，使血清ＡＬＰ水平升高，是衡量肝損傷的一個指標。即使阻塞較小且不足以增加血清膽紅素水平，也會引發(fā)上述情況。需要注意的是，兒童和老年人的ＡＬＰ水平增加，特別是５０歲以上的女性，部分可能是由骨轉換而來。4

在ＡＬＴ、ＡＳＴ和ＡＬＰ水平正?；蚪咏r，血清ＴＢｉｌ的分類對于評估是最有幫助的。如果血清ＴＢｉｌ升高并且ＩＢｉｌ為主，則不可能通過肝細胞疾病來解釋；ＤＢｉｌ升高表示肝細胞功能障礙或膽汁淤積，存在膽汁流出受阻。25

Ａｌｂ是由肝臟合成的血漿蛋白，循環(huán)半衰期為３周。Ａｌｂ減少（正常≥３．５ｇ／ｄｌ）通常表示肝臟疾病持續(xù)時間超過３周，但任何重大的疾病都可能由于細胞因子效應而降低Ａｌｂ水平6ＰＴ在嚴重肝病發(fā)生２４ｈ內(nèi)即可能延長，因此是比Ａｌｂ更敏感的肝細胞功能檢測指標，反映外源性凝血途徑，是衡量血液凝固傾向和凝血因子１、２、５、７、９、１０的一個指標。由于凝血因子２、７、９、１０是維生素Ｋ依賴性的，當存在膽汁淤積時維生素Ｋ不被吸收，延長ＰＴ。雖然顯著的肝細胞功能障礙可以導致ＰＴ延長，但這通常在凝血因子濃度降至正常值的１０％以下時才發(fā)生。一般來說，在沒有肝臟疾病的情況下，ＰＴ延長是由于維生素Ｋ缺乏和（或）手術所致，但在彌散性血管內(nèi)凝血和低體溫，或使用華法林、肝素時ＰＴ也會延長。7轉氨酶輕度升高（<5xULN）的病因范圍

肝源性

非肝源性ALT升高為主AST升高為主慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎

急性病毒性肝炎（AE、EBV、CMV）脂肪肝/脂肪性肝炎血色病藥物性、中毒性肝損傷自身免疫型肝炎α1抗胰蛋白酶缺乏Wilson‘s病脂肪肝、脂肪性肝炎酒精性肝損肝硬化溶血肌病甲狀腺疾病劇烈運動腎上腺皮質功能減退8轉氨酶顯著升高（>15ULN）的病因范圍藥物/毒素缺血性肝炎急性病毒性肝炎（A-E,皰疹）自身免疫型肝炎急性膽道梗阻急性布加綜合征肝動脈結扎9動態(tài)監(jiān)測轉氨酶水平變化有助于急性肝損害病因的鑒別

病因

臨床特征缺血性損傷AST>ALT,在初始峰后迅速下降ALT/LDH<1：存在合并癥中毒性損傷酶改變的類型類似于缺血性損傷，有提示中毒性損傷的病史急性病毒性肝炎轉氨酶水平緩慢降低存在危險因素急性膽道梗阻轉氨酶升高先膽汁淤積膽管梗阻解除后24-48h內(nèi)顯著下降急性酒精性肝炎AST/ALT>2急性損傷或慢性損傷急性發(fā)作方式10ALP與GGT異同之處

血清堿性磷酸酶1，ＡＬＰ是鋅金屬蛋白酶家族的一部分，存在于小管膜上的肝細胞中，此外也存在于骨、胎盤、腸和腎臟中，其中以骨中最常見2，通常情況下，膽管梗阻使膽小管合成ALP增加，隨后移位到肝血竇，使血清ALP水平升高，是衡量膽汁淤積的主要指標，即使梗阻較小不足以增加血清膽紅素水平，也會引發(fā)上述情況3，需要注意的是，兒童和老年人的ＡＬＰ水平增加，特別是５０歲以上的女性，部分可能是由骨轉換而來。γ-谷氨酰轉移酶GGT是膽道疾病最敏感的標志物，但由于以下原因，導致其特異性較低1，GGT存在于多種組織，包括心臟、腦、胰腺、腎和精囊2，增加或誘導的物質，如酒精、巴比妥酸鹽和苯妥英鈉，可疑導致GGT升高3，GGT在肥胖的個體中較高4，單純性GGT輕度升高，不是嚴重疾病的可靠標志，在肝活檢研究中，尚未發(fā)現(xiàn)有潛在的嚴重肝臟疾病11在ＡＬＴ、ＡＳＴ和ＡＬＰ水平正常或接近正常時，血清ＴＢｉｌ的分類對于評估是最有幫助的。如果血清ＴＢｉｌ升高并且ＩＢｉｌ為主，則不可能通過肝細胞疾病來解釋；ＤＢｉｌ升高表示肝細胞功能障礙或膽汁淤積，存在膽汁流出受阻。12血清膽紅素升高診斷程序膽紅素升高結合膽紅素升高ALP、ALT、AST異常非結合膽紅素升高Dubin-Johnson綜合征Rotor‘s綜合征ALP、ALT、AST正常超聲或CT膽管擴張膽管正常MRCP或ERCP臨床懷疑膽管梗阻考慮行MRCP/ERCP按ALT、AST、ALP升高處理，評估用藥情況、AMA、肝活檢溶血、大血腫吸收、新生兒黃疸、Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征ALP、ALT、AST正常