腦血管病的急診診斷與治療

關(guān)于腦血管病的急診診斷與治療第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三重點在于急診的診斷與一般治療第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病急診治療的組織及流程圖；急診神經(jīng)系統(tǒng)六個評估要點：

確定是否為腦血管病確定腦血管病發(fā)生時間意識水平評估腦血管病類型評估（出血或缺血）腦血管病定位（頸動脈或椎—基底動脈系統(tǒng)）腦血管病嚴(yán)重程度評估腦血管病的急診影像學(xué)診斷技術(shù)和方法的選擇；腦血管病的一般處理原則：建立靜脈通道；控制血糖；氣道和通氣；血壓的處理；體溫的控制；維持水及電解質(zhì)平衡；高顱壓的治療以及癲癇的處理。第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病急診治療的組織

卒中評估目標(biāo)時間

卒中處理路徑圖第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三急診神經(jīng)系統(tǒng)評估

腦血管病的急診神經(jīng)系統(tǒng)評估應(yīng)包括6個關(guān)鍵因素：

●確定是否為腦血管病

●確定腦血管病發(fā)生時間

●意識水平評估

●腦血管病類型評估(出血或缺血)

●腦血管病定位(頸動脈或椎—基底動脈)

●腦血管病嚴(yán)重程度評估

1小時后再次神經(jīng)系統(tǒng)查體，以明確病情惡化還是好轉(zhuǎn)。

第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三確定是否為腦血管病

第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三確定腦血管病發(fā)生時間

【建議】腦血管病發(fā)作時間為病人最后尚正常的時間【意義】因為病人常常不能提供清楚的病史，也可能發(fā)作時無旁觀者，或者病人睡眠醒來時已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家屬或護(hù)理人員提供的發(fā)作時間往往錯誤，最常見錯誤包括：按睡醒時間計算；家人最初發(fā)現(xiàn)腦血管病體征時間；癥狀加重時間。判斷發(fā)作時間，不應(yīng)提問“你什么時間發(fā)病的？”，而應(yīng)問：“病人最后看起來還正常是什么時候？”。第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三意識水平評估

哥拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale，GCS)判斷病人的意識水平第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病類型評估

【建議】急診非增強CT掃描鑒別出血或缺血性腦血管病。【意義】出血或缺血性腦血管病的病史及查體結(jié)果（見圖）但不能單純依賴臨床表現(xiàn)做診斷，臨床評定對鑒別出血和梗死是不可靠的。在大部分情況下，CT掃描(非增強)是鑒別缺血和出血性腦血管病的決定性檢查方法。

第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三注：SAH：腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，系由腦底或腦表部位血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、高血壓腦動脈硬化、煙霧病等為常見病因。

第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病定位

【建議】對缺血性腦血管病判斷病人受累的動脈：頸動脈或椎—基底動脈系統(tǒng)。出血性腦血管病主要根據(jù)CT掃描定位。【意義】急性缺血性腦血管病常見的神經(jīng)系統(tǒng)異常見表4。懷疑腦梗死者應(yīng)評估高級皮層、言語、視覺、顱神經(jīng)、運動、感覺功能。神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動脈或椎—基底動脈系統(tǒng)的梗死。交叉(一側(cè)顱神經(jīng)麻痹伴對側(cè)運動或感覺缺失)或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干?？沙霈F(xiàn)特殊類型的神經(jīng)功能缺失，如，純感覺卒中、構(gòu)音障礙伴手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。純運動功能缺失體征的特異性較低。基于臨床特征區(qū)分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困難的，特別是卒中發(fā)作幾小時內(nèi)。出血性卒中除一般卒中癥狀外(表4)，主要根據(jù)CT掃描定位。第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三表4：急性缺血性腦血管病常見的神經(jīng)系統(tǒng)異常第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病嚴(yán)重程度

【建議】根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(TheNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)測量神經(jīng)系統(tǒng)功能，評定缺血性腦血管病病人腦血管病的嚴(yán)重程度及長期結(jié)局。HuntandHess分級用做SAH嚴(yán)重程度分級?！疽饬x】NIHSS量表對于缺血性腦血管病病人的神經(jīng)功能評估，可信度高、準(zhǔn)確、易于操作。NIHSS總分從0(正常)—35分，評估神經(jīng)功能的五大方面：

●意識水平

●視覺功能

●運動功能

●感覺和忽視

●小腦功能

NIHSS不是一個全面的神經(jīng)功能檢查(如，未記錄步態(tài)及所有顱神經(jīng))，對于特殊的病例需要更詳細(xì)的神經(jīng)功能評估。

HuntandHess分級與SAH后生存狀況及出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性(如血管痙攣)相關(guān)。此量表可用做動脈瘤手術(shù)時間判斷的指南。

第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病的急診診斷

（一）影像學(xué)檢查

（二）腰穿(LP)

（三）血管檢查

第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)檢查影像學(xué)診斷的目的是：①缺血性、出血性腦血管病的鑒別；腦血管病與其它疾病的鑒別，如腫瘤、硬膜下積液、腦炎。②判斷缺血的發(fā)展程度。③顯示閉塞的動脈，指導(dǎo)治療。第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三CT

CT掃描是常規(guī)、最重要的診斷性檢查手段。CT可立即發(fā)現(xiàn)腦出血或出血性梗死，鑒別腦出血及腦梗死。行CT時間：如果應(yīng)用溶栓、神經(jīng)保護(hù)或抗凝治療應(yīng)在6小時內(nèi)進(jìn)行，其它病例在48小時內(nèi)完成，最遲不超過7天。表現(xiàn)：新鮮的腦出血在CT上顯示為高密度(圖2)。SAH可以密度較淡，可呈現(xiàn)細(xì)的、白色的一層。急性缺血早期在CT上的征象有：灰質(zhì)、白質(zhì)間的對比度降低；腦組織密度降低(低密度，圖3))；占位效應(yīng)包括：壓迫腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔池、甚至腦室變形和中線移位。大血管閉塞后，血管的密度增加(“大腦中動脈[MCA]高密度征”，也可發(fā)生在基底動脈閉塞)。CT檢查可以正常，此時可排除出血性腦血管病。第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三磁共振成像(MRI)技術(shù)

普通MRI：對后顱凹病變、腦內(nèi)小病灶的檢出及血管畸形有幫助。腦梗死數(shù)小時，病灶區(qū)可顯示長T1、長T2信號。與CT相比，MRI顯示病灶早，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死。出血性梗死為長T1、長T2信號中混雜有短T1、短T2信號。MRI彌散及灌注成像（DWI、PWI）：MRI灌注像可立即顯示腦灌注的改變；MRI的彌散像可在腦梗死數(shù)分鐘后顯示異常，有助于發(fā)現(xiàn)超早期腦梗死。PWI、DWI的綜合應(yīng)用有助于發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶，為溶栓治療提供影像依據(jù)。第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

圖4：右放射冠多發(fā)腦梗死(病灶呈長T1、長T2信號)第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腰穿(LP)

一般腦血管病無須LP。如果臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，而CT掃描正常，應(yīng)行腰穿檢查。

第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三血管檢查

若懷疑顱內(nèi)外動脈疾病，可進(jìn)行非侵入性動脈影像檢查，如頸部動脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、磁共振成像血管造影（MRA），必要時行數(shù)字減影血管造影(DSA，圖5)。第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病的一般處理

常規(guī)建立靜脈通道

給予生理鹽水溶液靜點維速度50ml/h。除非病人有低血壓，否則避免快速點滴，因為有增加腦水腫的危險。避免給予含糖溶液(懷疑低血糖者除外)，此類溶液低滲，有增加腦水腫的危險。

控制血糖

很多腦血管病患者既往有糖尿病史，部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如＞200mg給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予10～20%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。

第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病的一般處理氣道和通氣

對于輕-中度腦血管病者，如無缺氧情況(血氧飽和度＞90%)，不常規(guī)給氧；脈搏血氧測量，如SO2＜90%，給氧，2～4升O2/分鐘，禁忌高濃度吸氧，限制濃度28%。如果無病理性呼吸，血氣分析提示中度缺氧，則給予氧吸入即可。有病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險的昏迷病人，建議早期氣管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。軟氣管一般維持不超過2周。長時間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)行氣管切開。第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病的一般處理血壓的處理

缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓升高，一般不需要緊急治療。在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非有其它疾患：

①心肌梗死；

②出現(xiàn)梗死后出血；

③合并高血壓腦病；

④合并主動脈夾層；

⑤合并腎功能衰竭；

⑥合并心臟衰竭。

第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三血壓的處理

缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥：收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動脈壓(MAP)＞130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓＜185mmHg、或舒張壓＜110mmHg。對出血性卒中，一般建議比腦梗死病人更積極控制血壓。有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動脈在130mmHg以下。剛進(jìn)行手術(shù)后的病人應(yīng)避免MAP大于110mmHg。如果收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg，暫不降壓。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。

平均動脈壓(MAP)：MAP＝舒張壓＋1/3收縮壓與舒張壓之差

MAP＝(收縮壓＋2倍舒張壓)/3)。

第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三表五注意：此建議是共識而非證據(jù)，應(yīng)根據(jù)個體差異，考慮臨床狀況及基礎(chǔ)血壓。

DBP舒張壓；SBP收縮壓；MAP平均動脈壓；BP血壓；IV靜脈注射；AMI急性心肌梗死；CHF充血性心衰

治療前，最初的血壓應(yīng)在5分鐘內(nèi)重復(fù)而確定

*用(SBP+2倍DBP)的1/3評定

**對于哮喘、心衰、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)異常、難治性高血壓，避免使用拉貝洛爾，考慮應(yīng)用硝普鈉。第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病的一般處理控制體溫

對體溫＞38.5°C的病人及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物(對乙酰氨基酚等)及早期使用抗生素，盡快將體溫降至37.5°C以下。維持水及電解質(zhì)平衡

以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動力學(xué)特性改變。液體平衡應(yīng)當(dāng)計算每日尿量和隱性失水(尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量)。在顱內(nèi)壓升高時，建議維持體液輕度負(fù)平衡(約300～500ml/天)。每日監(jiān)測電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水平。通過血氣分析糾正酸堿平衡的失調(diào)。

第32頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病的一般處理高顱壓的治療

1．頭位抬高20～30度。

2．保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫。

3．避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液和/或低滲溶液。

4．維持正常體溫。

5．滲透壓治療(如果有指征)：10%的甘油鹽水4×250mli.v.；甘露醇：0.25～0.5g/kg，靜點大于20分鐘，一天4～6次；保持正常血容量，血清滲透壓＞310～320mosmol/kg；可加入速尿，首次靜點1mg/kg。

6．插管：正常通氣(保持CO2分壓在35～40mmHg)。

第33頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腦血管病的一般處理癲癇

卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類，靜脈給予安定(5mg，＞2min，最大量1