肝硬化腹水治療的意見(jiàn)

關(guān)于肝硬化腹水治療的意見(jiàn)第1頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝硬化腹水2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的治療指南要點(diǎn)在美國(guó)，肝硬化是導(dǎo)致死亡的第十大病因所有的腹水患者中，約有85％為肝硬化所致腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種大約有50％的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水腹水的發(fā)生是肝病進(jìn)程中的危險(xiǎn)因素，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高

Hepatology,2004,9(3):841-856

第2頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水的診斷-腹腔穿刺的指針臨床新出現(xiàn)明顯腹水的住院和門(mén)診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液檢查因?yàn)槌鲅目赡苄院苄?，所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板第3頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水的診斷-病因腹部超聲--對(duì)確定腹水具有肯定價(jià)值腹水病因診斷--可根據(jù)漏出性或滲出性加以推斷“中間型”腹水，對(duì)病因診斷有困難中間型腹水常見(jiàn)于長(zhǎng)期持續(xù)存在的腹水或反復(fù)應(yīng)用利尿劑的腹水第4頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水的診斷-實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，腹水總蛋白血清—腹水白蛋白梯度(serum—ascitesalbumingradient，SAAG)-將腹水分為門(mén)脈高壓性和非門(mén)脈高壓性，價(jià)值優(yōu)于腹水總蛋白

SAAG(g/dl)＝血清白蛋白(g/dl)－腹水白蛋白(g/dl)SAAG≥1.1g/dl-門(mén)脈高壓性,反之-非門(mén)脈高壓性腹水

SAAG是鑒別門(mén)脈高壓性與非門(mén)脈高壓性腹水的最有效的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97％第5頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水的診斷-感染肝硬化腹水PMN＞250/mm3(0.25×109/L)者提示感染如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床邊用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別自發(fā)性腹膜炎（SBP）或繼發(fā)腹膜感染為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查第6頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三

腹水實(shí)驗(yàn)室檢查-------------------------------------------------------------------------------------------------------

選用檢查項(xiàng)目-------------------------------------------------------------------------------------------------------

常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、白蛋白、總蛋白可選用在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)、葡萄糖、LDH、G染色偶而應(yīng)用細(xì)胞涂片和培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)、甘油三脂、膽紅素沒(méi)有用pH、乳酸、膽固醇、纖維連接蛋白、糖胺多糖-------------------------------------------------------------------------------------第7頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝硬化腹水的治療--酒精性酒精性肝病的腹水與酒精性肝損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒戒酒后幾個(gè)月就可以看到酒精性肝病的明顯改善酒精性腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感第8頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水的治療-非酒精性非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患者最好列入等待肝移植的名單中而不是僅依靠藥物治療第9頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水的治療--一般治療一線治療：限鈉和利尿限鈉標(biāo)準(zhǔn)：鈉的攝入控制在88mmol/d或2000mg/d限水標(biāo)準(zhǔn)：一般不限制水的攝入，限水的標(biāo)準(zhǔn)是，血鈉＜120-125mmol/L，且嚴(yán)格限鈉鹽和應(yīng)用利尿劑后體重仍不斷增加者

第10頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水的治療-利尿劑選擇輕度腹水：?jiǎn)斡寐輧?nèi)酯100-150mg／d，中度腹水或螺內(nèi)酯療效不佳，加用呋噻米聯(lián)合用藥療效不理想者:如尿鉀高(＞40mmol／L)而尿鈉低，則增加螺內(nèi)酯劑量如尿鉀、鈉低(＜20mmol／L)，則增加呋噻米劑量如尿鈉高(＞80mmol／L)則不應(yīng)繼續(xù)低鈉飲食第11頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水的治療-利尿劑劑量利尿劑每3-5天增加一次（螺內(nèi)酯100mg:呋噻米40mg比例)最大劑量螺內(nèi)酯400mg／d，呋噻米160mg／d利尿速度不宜過(guò)快，若超過(guò)水腫或腹水回吸收速度，則血漿容量將繼續(xù)減少，以致出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥和利尿劑引起的其他并發(fā)癥不伴水腫的腹水患者，體重減輕以＜0.5kg／d為宜，而伴水腫者則可放寬至1kg／d第12頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水的治療-放腹水腹水張力大者，可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白(每放腹水1L，補(bǔ)白蛋白6-8g)如患者對(duì)利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉多次反復(fù)放腹水不作為一線治療第13頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水的治療-肝移植有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療第14頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹水的治療-高張鈉肝硬化患者慢性低鈉血癥很常見(jiàn)，但患者很少因此而死亡過(guò)快糾正低鈉血癥會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥只有當(dāng)血鈉＜120-l25mmol/L時(shí)，才需要補(bǔ)充高張鈉第15頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三難治性（頑固性）腹水的定義限鈉和大劑量利尿劑（螺內(nèi)脂400mg/d,呋噻米160mg/d)治療無(wú)效者治療性腹腔穿刺放腹水后很快復(fù)發(fā)利尿劑治療失敗的判斷：利尿劑使用出現(xiàn)體重很少降低或無(wú)降低尿鈉的排出＜78mmol/d或伴發(fā)有意義的并發(fā)癥，如腦病，血清肌酐＞176.8umol/L(2.0mg／d1），血鈉＜120mmol/L或血鉀＞6.0mmol/L第16頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三難治性腹水的治療-1改善有效血容量或降低肝竇壓的治療系列性治療性腹腔穿刺術(shù)反復(fù)大量放腹水，4-6L/次,(可耐受8-10L/次),不出現(xiàn)循環(huán)功能障礙一次放腹水超過(guò)5L者可同時(shí)補(bǔ)充白蛋白(6-8g白蛋白／L腹水)右旋糖酐可否替代或部分替代白蛋白值得探討第17頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三難治性腹水的治療-2腹腔頸靜脈分流術(shù)(PVS)

療效有限，并發(fā)癥多，存活期短TIPS

經(jīng)4周治療無(wú)效的張力性腹水可考慮TIPS手術(shù)，對(duì)控制腹水有一定療效并可作為肝移植前的過(guò)渡措施TIPS主要并發(fā)癥：肝性腦病和分流管狹窄或閉塞第18頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三難治性腹水的治療-3一項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較TIPS與系列大量放腹水對(duì)難治性腹水療效結(jié)果示，TIPS控制腹水比系列放腹水療效好但對(duì)降低病死率沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病第19頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三難治性腹水的治療-4腹腔靜脈分流術(shù)不能行多次腹腔穿刺、移植或TIPS手術(shù)者可行腹腔靜脈分流術(shù)盡快進(jìn)行肝移植，最有效的方法第20頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三難治性腹水的治療-5低鈉血癥是腹水難治的因素之一肝硬化水潴留與VP分泌過(guò)多有關(guān)利水劑(aquaretics)：血管加壓素(VP)，通過(guò)腎集合管細(xì)胞的V2受體調(diào)控水通道蛋白AQP2，使水重吸收利水劑：V2受體桔抗劑和k受體激動(dòng)劑，選擇性增加水排泄而不影響尿電解質(zhì)，有明顯的利水作用---治療肝硬化腹水低鈉血癥第21頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三難治性腹水的治療-6非肽類V2受體桔抗劑SRl21463和VPA-985治療水潴留和低鈉血癥有效k-阿片受體激動(dòng)劑niravoline在肝硬化鼠中證實(shí)有利水作用,但臨床應(yīng)用尚需作進(jìn)一步研究

ProgBrainRes,2002,139:197-210hepatology,2003,37:182-191第22頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三難治性腹水的預(yù)后難治性腹水患者的死亡率很高6個(gè)月的死亡率達(dá)50％而1年的死亡率可達(dá)75％第23頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝腎綜合征(HRS)-發(fā)病機(jī)制是嚴(yán)重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭多見(jiàn)于慢性肝病肝功能衰竭及門(mén)脈高壓的患者也可見(jiàn)于暴發(fā)性肝衰竭可有腎功能受損、動(dòng)脈系統(tǒng)及內(nèi)源性性血管活性系統(tǒng)異常發(fā)病機(jī)制主要是全身動(dòng)脈擴(kuò)張和腎臟血管收縮肝腎綜合征預(yù)后很差，發(fā)病十周的患者生存率僅有不到10%第24頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝腎綜合征-診斷標(biāo)準(zhǔn)慢或急性肝病伴嚴(yán)重的門(mén)靜脈高壓腎小球?yàn)V過(guò)率降低，血清肌酐＞132.6umol/L或24h肌酐清除率＜40ml/min沒(méi)有休克、細(xì)菌感染及近期腎毒性藥物使用史、無(wú)胃腸道或腎臟體液丟失停用利尿劑，開(kāi)始1.5L等滲鹽水?dāng)U容后無(wú)持續(xù)腎功能改善（血清肌酐降到≤132.6umol/L或24小時(shí)肌酐清除率＞40ml/min)蛋白尿＜500mg/d超聲檢查無(wú)尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)損害第25頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝腎綜合征的分型HRSI型：肝硬化突發(fā)急性進(jìn)展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)到221umol/L(2.5mg/dl)以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下HRSII型：進(jìn)展較慢，達(dá)不到上述I型標(biāo)準(zhǔn)者第26頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝腎綜合征的治療HRS治療以擴(kuò)容及血管活性藥物為主，如奧曲肽、特利加壓素、米多君(midodrine)等，但療效仍有待嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)血液透析人工肝治療TIPS肝腎綜合征的患者應(yīng)及時(shí)行肝移植手術(shù)第27頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝腎綜合征的預(yù)防大量放腹水的同時(shí)補(bǔ)充蛋白，可有效防止放腹水后的循環(huán)功能障礙SBP患者用抗生素治療的同時(shí)應(yīng)用白蛋白者腎功能損害發(fā)生率明顯降低，提示白蛋白輸注對(duì)預(yù)防HRS有明顯作用第28頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三自發(fā)性腹膜炎(SBP)-診斷標(biāo)準(zhǔn)腹水培養(yǎng)陽(yáng)性腹水WBC＞500×106/L

或PMNs＞250×106/L沒(méi)有腹內(nèi)內(nèi)手術(shù)治療的感染來(lái)源

Hepatology2003,37:893-896第29頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎-早期診斷有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查提示腹水感染的癥狀、體征和化驗(yàn)室檢查異常(如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細(xì)胞增多)的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查最近診斷試劑條檢測(cè)腹水中WBC的酯酶，對(duì)SBP診斷敏感性和特異性均很高，比白細(xì)胞計(jì)數(shù)更簡(jiǎn)便快捷，有助于更早開(kāi)始抗生素使用

Hepatology,2003,37:893-896第30頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三自發(fā)性腹膜炎-診斷注意點(diǎn)利尿劑可使腹水WBC↑，有時(shí)會(huì)干擾臨床診斷“細(xì)菌性腹水”：腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性而PMNs不高，可能是SBP早期細(xì)菌定植但尚未引起炎癥反應(yīng)如果腹水PMN計(jì)數(shù)＞250×106/L,還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染第31頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎-治療腹水PMN＞250×103/L者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,SBP最多見(jiàn)的致病菌為革蘭染色陰性菌，治療首選三代頭孢，如頭孢塞肟，2gq8hiv在使用抗生素的同時(shí)合并應(yīng)用靜脈白蛋白輸注對(duì)腹水PMN計(jì)數(shù)＞250×103/L，并有臨床癥狀者可在診斷后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用白蛋白1.5g/Kg，并在第3天予白蛋白1.0g/Kg第32頁(yè)，講稿共38