腎上腺部分切除與全切的探討

關(guān)于腎上腺部分切除與全切的探討第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo背景1991年，Gagner報(bào)道利用腹腔鏡行腎上腺切除術(shù)治療Cushing綜合癥和嗜鉻細(xì)胞瘤，腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)逐步稱為腎上腺切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)利用腹腔鏡技術(shù)可在術(shù)中觀察腎上腺及其腫瘤的全貌，辨別腎上腺腫瘤與正常腎上腺組織的界限，精細(xì)解剖腎上腺周圍組織以及腎上腺中央靜脈，促使外科醫(yī)師開始思考能否通過行腎上腺部分切除，達(dá)到既除去腫瘤，又能保留正常腎上腺功能的目的第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三CompanyLogo腎上腺部分切除術(shù)歷史1997年，Janetschek等首先報(bào)道了對(duì)產(chǎn)醛固酮的腎上腺腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤行腎上腺部分切除術(shù)1998年，Walz等報(bào)道了對(duì)產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤行腎上腺部分切除術(shù)2002年，國內(nèi)張旭等報(bào)道利用超聲刀技術(shù)行腎上腺部分切除術(shù)12例第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)適應(yīng)癥早期的腎上腺部分切除術(shù)適應(yīng)癥限于雙側(cè)腎上腺腫瘤隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，全球多個(gè)中心報(bào)道實(shí)施腎上腺部分切除術(shù)和腎上腺全切除術(shù)在手術(shù)出血量、中轉(zhuǎn)開放率，短期和長期手術(shù)并發(fā)癥上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異探索對(duì)單側(cè)單發(fā)的腎上腺腫瘤也進(jìn)行腎上腺部分切除

第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)適應(yīng)癥目前腎上腺部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥尚無定論，事實(shí)上其適應(yīng)癥也隨著技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累逐漸擴(kuò)大

第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)適應(yīng)癥雙側(cè)腎上腺良性腫瘤腎上腺部分切除單側(cè)單發(fā)腎上腺良性腫瘤如產(chǎn)醛固酮的腎上腺腺瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤，髓樣脂肪瘤1、腫瘤直徑<3cm2、腫瘤在腎上腺邊緣且與周圍腎上腺組織邊界清楚第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腫瘤性質(zhì)與數(shù)目腫瘤的性質(zhì)：腎上腺部分切除術(shù)只適用于腎上腺良性腫瘤，故對(duì)于術(shù)前懷疑有惡性可能的腫瘤，為避免二次手術(shù)，均應(yīng)行腎上腺全切術(shù)腫瘤的數(shù)目：腎上腺部分切除術(shù)的首要目的是去除腫瘤，故一般適用于單發(fā)腫瘤，如術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤為多發(fā)，腎上腺全切不可避免第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腫瘤與周圍組織邊界

腎上腺部分切除術(shù)要求術(shù)者能完整切除腫瘤及腫瘤周圍0.5cm正常腎上腺組織。部分患者腎上腺組織肥厚，周圍脂肪組織多，或腎上腺組織結(jié)節(jié)樣增生，使得肉眼不能區(qū)別腫瘤與正常腎上腺，對(duì)這些患者不適宜行腎上腺部分切除術(shù)第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)中超聲的使用術(shù)中超聲的使用有助于術(shù)者分辨腫瘤的邊界第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腫瘤位置如腫瘤位于腎上腺邊緣十分有利于實(shí)施腎上腺部分切除術(shù)，且能保證正常腎上腺組織的血供，維持剩余腎上腺的功能；日本Y.Ikeda等學(xué)者也報(bào)道了對(duì)于腫瘤位于腎上腺中央者行部分切除術(shù)成功的報(bào)道，但其手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)難度有明顯增加；依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，位于腎上腺外側(cè)緣，腎上腺頂部、腎上腺底部的腫瘤切除較方便第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腫瘤位置

第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三剩余腎上腺組織的功能剩余腎上腺組織的功能剩余腎上腺組織的血供剩余腎上腺組織的體積第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三剩余腎上腺組織的血供腎上腺的動(dòng)脈血供呈爪型從腎上腺周圍組織進(jìn)入，因此切除位于邊緣的較小的腎上腺腫瘤，不會(huì)影響剩余組織的動(dòng)脈血供。腎上腺靜脈回流只有腎上腺中央靜脈。早期學(xué)者提出必須保留中央靜脈才能維持腎上腺功能第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三剩余腎上腺組織的血供2002年，Y.Ikeda等學(xué)者的對(duì)10位患者行單側(cè)腎上腺部分切除術(shù)，其中4位患者離斷中央靜脈。術(shù)后利用131I標(biāo)記的6-碘甲基-19-去膽固醇對(duì)患者行腎上腺核素掃描，提示所有患者均能保持正常的腎上腺功能。因此提出，不論是否保留中央靜脈，只要保留腎上腺周圍血管床，即能維持腎上腺組織的功能。2004年，Walz等學(xué)者通過對(duì)96位行腎上腺部分切除的患者長期隨訪結(jié)果也支持這一結(jié)論。第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三剩余腎上腺體積有關(guān)剩余腎上腺體積目前相關(guān)研究較少，德國Brauckhoff等學(xué)者提出至少保留1/3正常腎上腺組織才能維持正常腎上腺功能；

BrauckhoffM,NguyenThanhP,B?rA,DralleH.SubtotalbilateraladrenalectomypreservingadrenocorticalfunctionChirurg.2003Jul;74(7):646-51.第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥ACTH依賴ACTH非依賴庫欣病異位ACTH綜合癥產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤經(jīng)典的手術(shù)方法是對(duì)于一側(cè)腺瘤患者行單側(cè)腎上腺全切術(shù)，對(duì)于雙側(cè)腎上腺腺瘤行雙側(cè)腎上腺部分切除術(shù)。Walz等在2004年報(bào)道了對(duì)20例產(chǎn)皮質(zhì)醇腎上腺腺瘤的患者施行腎上腺部分切除術(shù)，其中1例為雙側(cè)腎上腺腫瘤。與同期56例行單側(cè)腎上腺全切的產(chǎn)皮質(zhì)醇腎上腺腺瘤患者比較，兩者在手術(shù)短期、長期并發(fā)癥上無差異。

第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤我們認(rèn)為皮質(zhì)醇癥患者腎上腺切除的最大并發(fā)癥是腎上腺激素分泌不足，部分患者需要終身服用皮質(zhì)激素替代，故應(yīng)該盡量選擇保留腎上腺的術(shù)式。第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤術(shù)中仔細(xì)評(píng)估腎上腺情況，對(duì)于單側(cè)單發(fā)的腺瘤，其余腎上腺組織無結(jié)節(jié)樣增生者，可行腎上腺部分切除術(shù)術(shù)者應(yīng)該注意（1）產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺癌可能，尤其是對(duì)于直徑超過6cm的腎上腺腫瘤；（2）腎上腺結(jié)節(jié)樣或腺瘤樣增生；此類患者應(yīng)行腎上腺切除術(shù)雙側(cè)的腎上腺腺瘤，則首選雙側(cè)腎上腺部分切除術(shù)。第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三嗜鉻細(xì)胞瘤及其他神經(jīng)來源腫瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤在腎上腺疾病中比較少見，手術(shù)切除是嗜鉻細(xì)胞瘤唯一有效的治療方法。嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)中氣腹和對(duì)腫瘤的處理會(huì)誘發(fā)兒茶酚胺大量分泌，從而引起患者術(shù)中血壓起伏，導(dǎo)致相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生，因此腹腔鏡治療嗜鉻細(xì)胞瘤仍有有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三嗜鉻細(xì)胞瘤及其他神經(jīng)來源腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤總體較腎上腺其他腫瘤直徑大。而腫塊>5cm或腎上腺區(qū)域外有病灶存在比腫塊小或原位的腫塊惡性機(jī)會(huì)大。所以我們對(duì)于惡性可能較大的前者采用腹腔鏡全切處理。Plouin等報(bào)道嗜鉻細(xì)胞瘤行一側(cè)全切除術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有仍有50%高血壓表現(xiàn)，并有17%的復(fù)發(fā)（其一半為惡性腫瘤）。行部分切除術(shù)，容易出現(xiàn)腫塊細(xì)微殘留或術(shù)后殘留正常腎上腺再次發(fā)生為腫瘤。由于患者的特異體質(zhì)原因，術(shù)后殘留的腎上腺組織有10%機(jī)會(huì)再次發(fā)展成腫瘤，而家族性患者術(shù)后對(duì)側(cè)發(fā)生可高達(dá)30%。所以我們建議對(duì)于單側(cè)患者行腹腔鏡患側(cè)全切治療，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三嗜鉻細(xì)胞瘤及其他神經(jīng)來源腫瘤最近的報(bào)道25%的嗜鉻細(xì)胞瘤是遺傳性的，在某些家族性腫瘤患者中雙側(cè)腎上腺腫瘤的比例超過10%（主要是VHL、MEN-2等）。而惡性比例相對(duì)低，VHL為5%，MEN-2<5%。所以對(duì)雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)該保留部分腎上腺實(shí)質(zhì)功能，而減少術(shù)后激素的替代，對(duì)此類患者應(yīng)選擇腎上腺部分切除術(shù)對(duì)有惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的家族史患者，建議行腎上腺全切第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三嗜鉻細(xì)胞瘤及其他神經(jīng)來源腫瘤神經(jīng)節(jié)瘤一般多為良性腫瘤，生長緩慢，但腫瘤多來源于節(jié)后神經(jīng)節(jié)，位置多較深，腫瘤與周圍組織界限不清，故對(duì)于此類腫瘤我們主張行腎上腺全切術(shù)第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥主要包括腺瘤型和增生型醛固酮增多癥兩大類前者即為臨床多見的醛固酮瘤（aldosteroneproducingadenoma，APA）又叫Conn癥后者包括特發(fā)性醛固酮增多癥（idiopathichyperaldosteronism，IHA）、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（primaryadrenalcortexhyperplasia，PAH）等第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性醛固酮增多癥APA占原醛80%以上，其一般為單發(fā)，小于2cm，低惡性率根據(jù)多組文獻(xiàn)報(bào)道APA患者行腹腔鏡下腎上腺全切與部切，兩者在手術(shù)時(shí)間，出血，并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后血壓，腎素和醛固酮等未存在差異，部切由于還能保留部分腎上腺組織而到許多學(xué)者的認(rèn)同第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性APA，應(yīng)將患側(cè)全切除。尤其要注意的是日本Shigeto等研究中92例APA患者，29例患者行腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)，2例術(shù)后仍有高醛固酮和高血壓，63例行腎上腺全切的病人血壓、腎素和醛固酮水平正常，在全切病理中17例（27%）腎上腺證實(shí)有伴隨微腺瘤存在，故提出對(duì)于APA患者行患側(cè)全切。所以我們也傾向于對(duì)一側(cè)APA，對(duì)側(cè)正常患者行患側(cè)全切。第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三Shigeto的研究在APA的附近可見兩個(gè)結(jié)節(jié)，但病理提示其細(xì)胞構(gòu)成與APA并不一致第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腎上腺惡性腫瘤和腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤腎上腺惡性腫瘤發(fā)病率極低，包括原發(fā)性腎上腺惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腎上腺惡性腫瘤，前者常見的有腎上腺皮質(zhì)癌以及惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，后者較前者常見，估計(jì)所有轉(zhuǎn)移性腫瘤的8.3%位于腎上腺最常見的病灶來源為惡性黑色素細(xì)胞瘤，乳腺癌，腎細(xì)胞癌，肺癌，對(duì)側(cè)腎上腺，膀胱，結(jié)腸，食管，膽囊和子宮等器官第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腎上腺惡性腫瘤和腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤對(duì)于有手術(shù)指征的腎上腺惡性腫瘤應(yīng)該采取全切的方式，切除范圍包塊腎上腺及周圍脂肪等組織此類手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富者主持進(jìn)行，選擇經(jīng)腹途徑操作空間較大，有利于仔細(xì)解剖，對(duì)于腫瘤體積大，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有浸潤者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開放手術(shù)第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三偶發(fā)腎上腺腫瘤腎上腺偶發(fā)腫瘤約占因其他病因行腹部CT檢查患者的0.3%至5%，約70%至94%的腎上腺偶發(fā)瘤為無生物學(xué)活性的良性腫瘤但也有統(tǒng)計(jì)指出有其他器官惡性腫瘤患者腎上腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的概率可達(dá)8%至38%。第30