術(shù)后加速康復(fù)從理想到現(xiàn)實(shí)

術(shù)后加速康復(fù)(kāngfù)從理想到現(xiàn)實(shí)第一頁，共二十九頁。精選課件ERAS的理念如何實(shí)施(shíshī)ERAS我們的實(shí)踐第二頁，共二十九頁。精選課件ERAS——一個(gè)(yīɡè)嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(zhèngjù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速(kuàisù)康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)手術(shù)第三頁，共二十九頁。精選課件丹麥HKehlet教授(jiàoshòu)

于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授(jiàoshòu)與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授(jiàoshòu)BrJAnaesth1997;78:606-17.第四頁，共二十九頁。精選課件減少(jiǎnshǎo)創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則(yuánzé)：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面(quánmiàn)地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）圖1減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施第五頁，共二十九頁。精選課件ERAS能為我們(wǒmen)帶來什么？第六頁，共二十九頁。精選課件ERAS：縮短患者住院(zhùyuàn)時(shí)間ERAS可縮短住院(zhùyuàn)時(shí)間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行(shīxíng)ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。第七頁，共二十九頁。精選課件ERAS：降低患者(huànzhě)并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作(fāzuò)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量(shùliàng)為4-12個(gè)，平均9個(gè)。第八頁，共二十九頁。精選課件ERAS：降低患者(huànzhě)再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院(rùyuàn)風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃(huìcuì)分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。第九頁，共二十九頁。精選課件ERAS：降低(jiàngdī)患者死亡率ERAS可降低(jiàngdī)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行(shīxíng)ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。第十頁，共二十九頁。精選課件ERAS在多個(gè)領(lǐng)域(lǐnɡyù)得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多(xǔduō)擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)(shǒushù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例第十一頁，共二十九頁。精選課件多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)(xiāngyīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南(zhǐnán)ASGBI-ERAS指南(zhǐnán)骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊腎切除術(shù)ERAS手冊第十二頁，共二十九頁。精選課件ERAS的實(shí)施離不開多學(xué)科(xuékē)有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少(jiǎnshǎo)阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療第十三頁，共二十九頁。精選課件麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流(yǐnliú)管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)(yíngyǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心(ěxīn)嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后第十四頁，共二十九頁。精選課件我們(wǒmen)的實(shí)踐建設(shè)背景及意義組織構(gòu)架&創(chuàng)建流程項(xiàng)目運(yùn)行結(jié)果項(xiàng)目建設(shè)體會(huì)存在問題&對策第十五頁，共二十九頁。精選課件手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大術(shù)后管理－難點(diǎn)&重點(diǎn)

HighVolumeCenters>15例/年：死亡率：<5%[1]并發(fā)癥發(fā)生率：30-60%[2,3]決定患者短期預(yù)后(yùhòu)的要素：嚴(yán)密的術(shù)前評估及手術(shù)適應(yīng)癥的把握手術(shù)質(zhì)量：手術(shù)醫(yī)院和/或手術(shù)者圍手術(shù)期患者管理及并發(fā)癥的處理1.MuscariF,Surgery2006;139:591–598.2.WinterJM,JGastrointestSurg2006;10:1199–12103.MezhirJJ,JSurgOncol.2013Jan;107(1):58-66.建設(shè)(jiànshè)背景及意義胰腺(yíxiàn)手術(shù)第十六頁，共二十九頁。精選課件胰腺手術(shù)共520臺(tái)253臺(tái)胰十二指腸(shíèrzhǐcháng)切除術(shù)91臺(tái)胰體尾切除術(shù)25臺(tái)中段胰腺切除術(shù)胰腺中心臨床(línchuánɡ)工作(2014年)建設(shè)背景(bèijǐng)及意義第十七頁，共二十九頁。精選課件應(yīng)用較少，仍存爭議2012年針對胰十二指腸切除術(shù)的ERAS指南發(fā)表[1]由歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)(ESPEN)與國際外科代謝與營養(yǎng)協(xié)會(huì)(IASMEN)制定指導(dǎo)(zhǐdǎo)胰腺術(shù)后加速康復(fù)1.LassenK,ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30ERAS在胰腺(yíxiàn)外科建設(shè)背景(bèijǐng)及意義第十八頁，共二十九頁。精選課件第十九頁，共二十九頁。精選課件ERAS早期下床活動(dòng)患者(huànzhě)教育術(shù)中全程(quánchéng)保溫血糖(xuètáng)控制促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)術(shù)前不使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備胰腺ERAS核心項(xiàng)目戒煙戒酒術(shù)前預(yù)防血栓形成充分鎮(zhèn)痛術(shù)后抗凝控制性輸液營養(yǎng)不良患者行營養(yǎng)支持呼吸訓(xùn)練早期進(jìn)食早期拔除腹腔引流管早期拔除鼻胃管及導(dǎo)尿管建設(shè)背景及意義第二十頁，共二十九頁。精選課件ERAS項(xiàng)目組胰腺中心麻醉科護(hù)理營養(yǎng)科康復(fù)科呼吸(hūxī)訓(xùn)練活動(dòng)目標(biāo)(mùbiāo)達(dá)成鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方案制定營養(yǎng)支持術(shù)后早期進(jìn)食控制性輸液患者宣教疼痛評估醫(yī)囑執(zhí)行…………臨床決策干預(yù)醫(yī)囑早期拔管……ERAS項(xiàng)目的多科室

合作組織構(gòu)架創(chuàng)建流程&組織構(gòu)架第二十一頁，共二十九頁。精選課件規(guī)范(guīfàn)培訓(xùn)執(zhí)行監(jiān)督反饋持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變(zhuǎnbiàn)有效的運(yùn)行

(Knowing-doingGap)ERAS項(xiàng)目(xiàngmù)建設(shè)ERAS管理目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)合循證證據(jù)&客觀實(shí)際目標(biāo)的高度和可執(zhí)行性有機(jī)結(jié)合中心統(tǒng)一政策和執(zhí)行令第二十二頁，共二十九頁。精選課件規(guī)范培訓(xùn)(péixùn)執(zhí)行監(jiān)督反饋持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變(zhuǎnbiàn)有效的運(yùn)行

(Knowing-doingGap)ERAS項(xiàng)目(xiàngmù)建設(shè)管理小組核心成員外出學(xué)習(xí)交流：參觀學(xué)習(xí)、專項(xiàng)會(huì)議多學(xué)科研討中心內(nèi)醫(yī)師、護(hù)士多學(xué)科研討/專項(xiàng)培訓(xùn)/教學(xué)查房/護(hù)理查房輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師ERAS專項(xiàng)培訓(xùn)/疼痛知識(shí)培訓(xùn)ERAS專項(xiàng)培訓(xùn)疼痛知識(shí)培訓(xùn)第二十三頁，共二十九頁。精選課件規(guī)范培訓(xùn)執(zhí)行(zhíxíng)監(jiān)督反饋持續(xù)改進(jìn)理念(lǐniàn)的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行

(Knowing-doingGap)ERAS項(xiàng)目(xiàngmù)建設(shè)醫(yī)護(hù)核查表疼痛護(hù)理單ERAS專項(xiàng)查房護(hù)理版醫(yī)師版第二十四頁，共二十九頁。精選課件規(guī)范培訓(xùn)(péixùn)執(zhí)行監(jiān)督反饋持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變(zhuǎnbiàn)有效的運(yùn)行

(Knowing-doingGap)ERAS項(xiàng)目(xiàngmù)建設(shè)每周核查項(xiàng)目運(yùn)行情況ERAS管理目標(biāo)執(zhí)行情況每周通報(bào)運(yùn)行情況病區(qū)設(shè)立專項(xiàng)督促員提醒項(xiàng)目執(zhí)行、查漏補(bǔ)缺每周1次的項(xiàng)目完成核查第二十五頁，共二十九頁。精選課件規(guī)范培訓(xùn)執(zhí)行監(jiān)督反饋(fǎnkuì)持續(xù)改進(jìn)理念(lǐniàn)的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行

(Knowing-doingGap)ERAS項(xiàng)目(xiàngmù)建設(shè)不定期舉行臨床醫(yī)護(hù)溝通會(huì)聽取臨床醫(yī)生、護(hù)士以及臨床督促員在項(xiàng)目實(shí)際操作過程中的反饋統(tǒng)計(jì)分析/數(shù)據(jù)上報(bào)ERAS小組科室組會(huì)醫(yī)護(hù)溝通會(huì)議ERAS管理小組會(huì)議第二十六頁，共二十九頁。精選課件規(guī)范培訓(xùn)(péixùn)執(zhí)行監(jiān)督反饋持續(xù)改進(jìn)理念(lǐniàn)的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行

(Knowing-doingGap)ERAS項(xiàng)目(xiàngmù)建設(shè)管理小組會(huì)議分析問題，尤其是低達(dá)成率項(xiàng)目：項(xiàng)目設(shè)置不合理？管理措施不到位？….討論改進(jìn)措施立即調(diào)整/日后修改/加強(qiáng)監(jiān)督&管理ERAS項(xiàng)目調(diào)整&升級多學(xué)科協(xié)作溝通版本升級2.0第二十七頁，共二十九頁。精選課件醫(yī)生無痛理念缺失，急性疼痛處理不規(guī)范疼痛評估表為紙質(zhì)版，額外工作量大術(shù)后鎮(zhèn)痛方式先天不足急性疼痛干預(yù)小組(xiǎozǔ)運(yùn)行機(jī)制尚待完善部分ERAS干預(yù)措施實(shí)施難度大：術(shù)前2h禁飲術(shù)中保溫工作措施尚未到位術(shù)后早期活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測困難術(shù)后營養(yǎng)支持方案需要細(xì)化和個(gè)體化部分患者對于ERAS項(xiàng)目不理解、不配合存在(cúnzài)問題&對策第