骨肉瘤診療規(guī)范(征求意見(jiàn)稿)教案介紹

骨肉瘤診療規(guī)范II骨肉瘤是兒童和青少年最常見(jiàn)的原發(fā)惡性骨腫瘤，其治療是以新輔助化療和手術(shù)為主的綜合治療。我國(guó)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間骨肉瘤治療水平差距較大，某些地區(qū)肢體骨肉瘤仍以截肢為主，總體治療水平和國(guó)際上尚有一定的差距。要提高骨肉瘤治療的整體水平，除早期診斷外，尚需進(jìn)一步規(guī)范骨肉瘤的診斷和治療，積極開(kāi)展相關(guān)臨床研究以期尋求更好的診斷和治療策略與手段。本診斷治療規(guī)范的目的：一是提高早期診斷水平、減少漏診和誤診；二是規(guī)范診療，提高骨肉瘤診療質(zhì)量，降低非規(guī)范治療帶來(lái)的生存率損耗和醫(yī)療資源浪費(fèi)；三是規(guī)范骨肉瘤的診療行為，保障本規(guī)范起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院本規(guī)范主要起草人：郭衛(wèi)III 1二、術(shù)語(yǔ)和定義 1三、骨肉瘤診療流程 1四、骨肉瘤診斷規(guī)范說(shuō)明 3 3 6（三）骨肉瘤的分類(lèi)和分期 6（四）鑒別診斷 6五、骨肉瘤的治療規(guī)范說(shuō)明 7 7（二）術(shù)前化療 8（三）手術(shù)治療 8（四）術(shù)后化療 9（五）骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的治療 9（六）放射治療 六、隨訪 附錄A骨肉瘤分類(lèi) 附錄BEnneking外科分期 附錄CHuvos化療壞死率評(píng)價(jià) 附錄D保肢術(shù)后肢體功能評(píng)價(jià) 1本規(guī)范制定了骨肉瘤的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則本規(guī)范適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)骨肉瘤骨肉瘤，又稱成骨肉瘤，是源于間葉組織的惡性腫瘤，以能產(chǎn)生骨樣組織的梭形基質(zhì)細(xì)胞為特征，雖然在腫瘤中也可以見(jiàn)到纖維或軟骨組織，或兩種都有，但只要見(jiàn)到肉瘤基質(zhì)細(xì)胞直接產(chǎn)生的骨樣組織，其腫瘤的性質(zhì)則為骨肉瘤。骨肉瘤診斷與治療流程見(jiàn)下圖。2骨腫瘤科門(mén)診繼續(xù)隨訪擬診骨肉瘤病例骨腫瘤科門(mén)診繼續(xù)隨訪體檢、血生化檢查影像學(xué)及骨掃描等檢查活檢病理學(xué)檢查確定診斷排除診斷確定診斷術(shù)前化療化療效果評(píng)估化療效果好，可切除保肢手術(shù)化療效果不好，腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)截肢手術(shù)肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移手術(shù)局部切除或截肢手術(shù)切除或放療改用二線化療方案或放療圖1骨肉瘤診斷與治療流程3（一）診斷依據(jù)（2）環(huán)境污染、生活習(xí)慣和飲食等沒(méi)有明顯的相關(guān)性。（3）創(chuàng)傷不能引起骨肉瘤，但有的患者是因?yàn)閯?chuàng)傷而發(fā)現(xiàn)了骨（4）身材高大的人群比身材矮小的人群骨肉瘤的發(fā)病率高，可能與青春期增長(zhǎng)速度過(guò)快有關(guān)。（5）中年后發(fā)生骨肉瘤與畸形性骨炎（Paget?。┯嘘P(guān)，放射性損傷可能繼發(fā)骨肉瘤，纖維結(jié)構(gòu)不良可能惡變?yōu)楣侨饬?。網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（RB基因突變）易繼發(fā)骨肉瘤2.癥狀癥狀基本上持續(xù)超過(guò)幾周或幾個(gè)月。骨肉瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是疼痛和腫塊。疼痛可放射至臨近關(guān)節(jié)，初期疼痛多為間斷性隱痛，隨病情發(fā)展疼痛逐漸加重，多發(fā)展為持續(xù)性疼痛，休息、制動(dòng)或者3.體征體格檢查可能發(fā)現(xiàn)局限腫塊，有壓痛。運(yùn)動(dòng)受限，局部發(fā)熱和毛細(xì)血管擴(kuò)張及聽(tīng)診上的血管雜音。在病情進(jìn)展期，常見(jiàn)到局部炎癥表現(xiàn)和靜脈曲張。病理性骨折發(fā)生在5-10%的病人中，多見(jiàn)于以4溶骨性病變?yōu)橹鞯墓侨饬?。腫瘤突然的增大要懷疑繼發(fā)的改變，如囊內(nèi)出血。骨骺雖是骨肉瘤進(jìn)入骺端的屏障，但極少數(shù)病例中，腫瘤侵及或穿透骨骺，出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，有些病例可經(jīng)骨骺穿入關(guān)節(jié)。腫瘤晚期可有局部淋巴結(jié)腫大，一般為吸收所致的淋巴結(jié)炎，個(gè)別見(jiàn)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或受侵。早期一般狀態(tài)較好，消瘦、精神萎靡及貧血常在出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移以后發(fā)生。4.輔助檢查（1）血液檢查血漿堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）中度至大幅度的升高，大多數(shù)病例可以觀察到AKP的升高，且與腫瘤細(xì)胞的成骨活動(dòng)有關(guān)，但是腫瘤組織中AKP水平和血漿中AKP水平?jīng)]有確切的數(shù)量關(guān)系。較AKP的診斷價(jià)值更為重要的是該指標(biāo)對(duì)于預(yù)后的意義，如果手術(shù)完整的切除了腫瘤，AKP可以下降至正常水平；如果術(shù)后該指標(biāo)沒(méi)有下降到正常水平，或仍處于較高水平則多提示存在腫瘤轉(zhuǎn)移或腫瘤有殘留。（2）影像學(xué)檢查①X線檢查：大多數(shù)病例X線表現(xiàn)為成骨及溶骨的混合性骨破壞。當(dāng)腫瘤穿破皮質(zhì)，侵入到軟組織內(nèi)形成最具特征的骨膜反應(yīng)，如垂直于骨膜呈放射樣平行排列的針狀骨膜反應(yīng)，即怒發(fā)沖冠征，是骨膜被腫瘤反復(fù)頂起，骨膜反應(yīng)性成骨，骨膜中斷形成。②計(jì)算機(jī)斷層掃描（CTCT（平掃加增強(qiáng)掃描）可以更清晰5地顯示腫瘤骨的病變范圍，軟組織侵襲情況及腫瘤與主要血管的關(guān)系，是外科手術(shù)界限制定的重要依據(jù)之一。胸部CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)是否存在肺轉(zhuǎn)移和其它明顯的肺部病變。還是顯示髓腔內(nèi)浸潤(rùn)范圍的最好方法。在保肢手術(shù)中，對(duì)瘤骨擴(kuò)大切除長(zhǎng)度定位有關(guān)鍵的指導(dǎo)作用。④骨掃描：骨肉瘤在同位素骨掃描上表現(xiàn)為放射性濃聚，濃聚范圍往往大于實(shí)際病變。在骨肉瘤的定性或定位診斷方面，起到一定的參考作用。對(duì)腫瘤有無(wú)其它骨的轉(zhuǎn)移，是否存在多發(fā)病變以及有無(wú)跳躍灶的判斷很有幫助。⑤血管造影：可以了解腫瘤的血管豐富程度，判斷腫瘤的血管來(lái)源，化療前后血管造影的對(duì)比可以作為評(píng)價(jià)化療效果的重要指標(biāo)。還可發(fā)現(xiàn)血管是否被腫瘤推壓移位或被腫瘤包繞，為判斷切除腫瘤時(shí)是否需要切除血管并做修復(fù)的準(zhǔn)備。（3）組織學(xué)診斷穿刺或切開(kāi)活檢，組織病理學(xué)是骨肉瘤的確診依據(jù)。在治療開(kāi)始前，應(yīng)獲得病理學(xué)診斷。應(yīng)加強(qiáng)病理科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)，診斷有困難需要行臨床、影像和病理三結(jié)合聯(lián)合會(huì)診確認(rèn)。顯微鏡下，成骨肉瘤的組織學(xué)特征是由惡性梭形細(xì)胞產(chǎn)生的骨樣基質(zhì)，梭形細(xì)胞需緊鄰骨樣基質(zhì)，正常的成骨細(xì)胞排列在骨樣基質(zhì)周?chē)?。腫瘤組織細(xì)胞多種多樣，腫瘤細(xì)胞呈梭形或不規(guī)則形，細(xì)胞體積較大，核深染，核漿比例增加，核分裂，特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞的6酸性透明物質(zhì)）的存在。（二）診斷骨肉瘤的診斷依靠病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)等臨床資料基本可以得以確立。骨肉瘤的確診依據(jù)是組織病理學(xué)檢查結(jié)果，診斷有困難，應(yīng)行臨床、影響和病理三結(jié)合來(lái)確定。（三）骨肉瘤的分類(lèi)和分期2.骨肉瘤的分期：骨肉瘤的外科分期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照骨和軟組織在根據(jù)解剖間室分為間室內(nèi)（A）和間室外（B發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例（四）鑒別診斷1.慢性骨髓炎：慢性骨髓炎發(fā)病隱匿，病人主訴為輕至中度骨痛，無(wú)全身癥狀，很少有功能障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查很少有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)斑片狀、蟲(chóng)蝕樣骨破壞和層狀蔥皮樣的骨膜反應(yīng)。骨髓炎的骨破壞同時(shí)有骨質(zhì)增生，骨破壞與修復(fù)性、反應(yīng)性增生同時(shí)存在。當(dāng)骨破壞廣泛后則多有死骨出現(xiàn)，死骨是診斷骨髓炎的特殊征象。骨髓炎的破壞有想骨骺蔓延的傾向。骨髓炎的病程進(jìn)展后軟組織腫脹7可逐漸消退，無(wú)軟組織包塊出現(xiàn)?；顧z有助于診斷。2.尤文肉瘤：尤文肉瘤是兒童第二位常見(jiàn)的原發(fā)惡性骨腫瘤，常發(fā)生于長(zhǎng)骨和骨盆，經(jīng)常侵犯骨干。骨膜反應(yīng)可呈蔥皮樣改變，但增生的骨膜中多可見(jiàn)到不規(guī)則的骨破壞，臨近軟組織也往往有瘤組織侵入，CT和MRI可清楚顯示。臨床上多疼痛劇烈，伴有發(fā)熱、3.骨巨細(xì)胞瘤：骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)年齡為20-40歲，常見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨端，偏心的圓形或橢圓形溶骨性破壞，逐漸向四周膨脹性發(fā)展，但以橫向發(fā)展更明顯。腫瘤膨脹改變明顯后受侵骨皮質(zhì)變薄，骨外膜在皮質(zhì)外有新生骨形成，形成薄的骨包殼。包殼可呈分頁(yè)狀、多房狀，則X線平片表現(xiàn)為多房樣，包繞溶骨性破壞密度減低區(qū)，其4.疲勞骨折：疲勞骨折多見(jiàn)于新兵和各種運(yùn)動(dòng)員，發(fā)病部位以跖趾骨多見(jiàn)，其次為脛骨。主要表現(xiàn)為局部隱痛或鈍痛，負(fù)重行走后加重，休息后好轉(zhuǎn)。查體見(jiàn)局部牙痛，有時(shí)有局部軟組織腫脹，及大量骨髓內(nèi)生骨痂，MRI可發(fā)現(xiàn)骨折縫。鑒別診斷主要通過(guò)病史、影像學(xué)和組織病理檢查。（一）治療原則骨肉瘤的治療以大劑量個(gè)體化新輔助化療和手術(shù)為主。目前，在新輔助化療和正確的手術(shù)方案的基礎(chǔ)上，5年無(wú)瘤生存率為50%8-70％。手術(shù)的方案應(yīng)根據(jù)術(shù)前化療的效果及腫瘤的外科分期而定。此外，還要參考病人、家庭的意愿，病人的年齡、心理狀態(tài)，腫瘤的部位、大小，軟組織、神經(jīng)血管束的情況，可預(yù)見(jiàn)的術(shù)后功能等。有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。（二）術(shù)前化療驗(yàn)的骨腫瘤專家或在其指導(dǎo)下施行?；煹寞熜гu(píng)價(jià)參照臨床、影推薦藥物：阿霉素、順鉑、大劑量甲氨蝶呤和異環(huán)磷酰胺。給藥方式：序貫用藥和聯(lián)合用藥，靜脈或動(dòng)靜脈聯(lián)合給藥（甲（三）手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則手術(shù)切除是骨肉瘤的主要治療手段，分為保肢手術(shù)和截肢手術(shù)，現(xiàn)在90%以上的肢體骨肉瘤患者可成功保肢。在保肢成為肢體腫瘤外科治療的主流的今天，患者的生存率并未下降，局部復(fù)發(fā)率為5-10％，與截肢治療的生存率，局部復(fù)發(fā)率相同。骨肉瘤廣泛性切除術(shù)為在腫瘤周?chē)＜∪夂蛙浗M織內(nèi)切除，截骨在MRI確定的髓2.保肢手術(shù)的適應(yīng)癥9（1）四肢和部分中軸骨的腫瘤，軟組織內(nèi)的侵犯中等程度。（2）主要神經(jīng)血管束未被侵犯，腫瘤能獲得最佳邊界切除。（3）無(wú)轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移灶可以治愈。（4）病人一般情況良好，無(wú)感染征象，能積極配合治療。3.保肢手術(shù)的禁忌癥瘤體巨大、分化極差、軟組織條件不好的復(fù)發(fā)瘤，或者腫瘤周?chē)闹饕窠?jīng)血管受到腫瘤的侵犯以截肢為宜。4.保肢手術(shù)的重建方法保肢手術(shù)的重建方法包括瘤骨骨殼滅活再植術(shù)、異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù)、人工假體置換術(shù)（最常用）和關(guān)節(jié)融合術(shù)等。5.保肢術(shù)后肢體功能評(píng)價(jià)該功能評(píng)分系統(tǒng)是基于分析疼痛、功能活動(dòng)及心理接受程度等全身因素及分析上肢（手的位置，手部活動(dòng)及抬舉能力）或下肢（是否需要外部支持，行走能力和步態(tài)）的局部因素而建立的。這六種因素的每一種分為0,1,2,3,4,5六個(gè)級(jí)別。（四）術(shù)后化療術(shù)前化療敏感：維持術(shù)前化療藥物種類(lèi)和劑量強(qiáng)度。術(shù)前化療不敏感：加大劑量強(qiáng)度或加用二線藥物，如紫杉醇、VP-16、VEGF拮抗劑等。2.給藥方式序貫用藥和聯(lián)合用藥3.用藥時(shí)間（五）骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的治療肺轉(zhuǎn)移灶治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，應(yīng)行改變化療方案，增大藥物劑量或嘗試新的藥物，并積極手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶。（六）放射治療目前已不屬于原發(fā)骨肉瘤的常規(guī)治療之一。由于單純保肢手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率較低，缺乏使用輔助放療的適應(yīng)癥。成骨肉瘤放療所需的有效劑量很高，約6000cGY，雖然7000－8000cGY的劑量效果更好，但對(duì)周?chē)＝M織的損傷也大。在聯(lián)用高劑量放療和化療，仍可以發(fā)現(xiàn)存活的腫瘤組織，因此，放療不能單獨(dú)作為大多數(shù)骨肉瘤的首要選擇。在某些特殊的病變區(qū)，如頭面部或脊柱，或保肢術(shù)后復(fù)發(fā)，患者拒絕截肢或無(wú)法再次手術(shù)的部位，僅作為局部姑息治所有接受治療的患者都應(yīng)進(jìn)行隨訪。目標(biāo)包括：監(jiān)測(cè)骨肉瘤復(fù)發(fā)、肺或其他部位轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)保肢術(shù)后肢體功能鍛煉、評(píng)估全身狀態(tài)、