無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的臨床意義及處理

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的臨床意義及處理無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，是指急性心肌梗死在直接PCI或補(bǔ)救PCI后，心肌仍無(wú)灌注或灌注不良的一種特殊現(xiàn)象，由于PCI成功開(kāi)通受累冠脈后，冠脈內(nèi)血流情況直接決定心肌灌注程度，也決定病人的心臟功能及預(yù)后。因此，觀察研究PCI后冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，了解其發(fā)生機(jī)制，應(yīng)用有效的處理方法，以改善冠脈內(nèi)血流情況，—可以進(jìn)一步提高、完善PCI療效，值得同道們的關(guān)注。一、名稱No-flow無(wú)血流現(xiàn)象No-reflow無(wú)復(fù)流現(xiàn)象Slow-flow緩慢流現(xiàn)象現(xiàn)在通用的統(tǒng)一名稱為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象二、影像特點(diǎn)PCI后TIMI3級(jí)，但體表心電圖ST段未下降PCI后TIMI≥1級(jí)，升高的ST段無(wú)明顯下降PCI后TIMI達(dá)2～3級(jí)，但流速緩慢PCI后冠脈中小支末端造影影像呈截流現(xiàn)象，周邊造影劑染色變淡三、目前，AMI(急性心肌梗死)采用PCI治療療效顯著，使瀕死的心肌恢復(fù)生機(jī)，但仍有10～30％的病例，盡管冠脈造影顯示開(kāi)通，而心肌并未獲得灌注?，F(xiàn)在有多種方法發(fā)現(xiàn)并判定心肌并未獲得充分灌注的方法。心電圖：升高的ST段下降不到50％。ST段下降的時(shí)間。2.心肌灌注分級(jí)：(TIMIPG)0級(jí)IRA(梗死相關(guān)動(dòng)脈)供血區(qū)心肌無(wú)造影劑染色Ⅰ級(jí)IRA供血區(qū)心肌緩慢出現(xiàn)較淡的造影劑染色Ⅱ級(jí)IRA供血區(qū)心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色，但排空延遲Ⅲ級(jí)IRA供血區(qū)心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色，并能迅速排空(Gibson,Circulation2000;101:125-130)其他還有TIMIFC,心肌對(duì)比聲學(xué)造影，心肌延遲增強(qiáng)核磁共振影像等無(wú)復(fù)流現(xiàn)象在PCI后立即出現(xiàn)，因此造影影像及心電圖是快速而正確的常用方法，心肌聲學(xué)造影及核磁共振檢查要求條件較高，不便于立即實(shí)施，但其正確率極高。四、下列情況下，不能判斷為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象*較大分支突然阻斷*血管有撕裂*仍殘留有嚴(yán)重狹窄(即PCI未使冠脈再通)五、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)*CKMB升高,從輕重度到顯著升高*ST段未下降或輕度下降*CRP顯著升高*spLA2(二型磷脂酸)升高*TNT,TNI明顯升高六、*Richard指出:成功的PCI后,受累的血管雖已開(kāi)通,但其相關(guān)的側(cè)枝并未受益,甚而發(fā)生相當(dāng)程度的心肌壞死。下壁梗死者占左室的10%，前壁梗死者占左室的17%。(A.H.J2005;150:4)*Limbrano指出直接PCI未能達(dá)到理想的心肌灌注者可高達(dá)80%(A.H.J2005;150:102)*心肌對(duì)比聲學(xué)造影證實(shí)直接PCI后TIMI達(dá)3級(jí)，但仍有1/3存在心肌無(wú)灌注現(xiàn)象*一組50例PCI后肌鈣蛋白I升高者14例(28%)，作延遲增強(qiáng)的核磁共振成像，顯示均有不可逆的新的心肌壞死灶，肌鈣蛋白不增高者無(wú)新的心肌壞死灶(Circulation2005;111:1027-32)七、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制探討*末梢冠脈痙攣或功能受損*遠(yuǎn)端心肌栓塞：以破碎的斑塊，脂質(zhì)的片斷為主，血栓栓塞少見(jiàn)*小面積或微小面積的心肌梗死、壞死PCI操作實(shí)際上是醫(yī)源性的造成一次程度不等的急性冠脈綜合征(Mukherjee,AHJ2004;148:374)依據(jù)1.Ketani應(yīng)用冠脈濾過(guò)裝置(SCIMED/BEc)對(duì)48例ACS作PCI，其中19.1%有無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，收集到的冠脈末梢的碎片，可使遠(yuǎn)端或分支血管發(fā)生血栓栓塞。(這些碎片中包括泡沫樣巨噬細(xì)胞，聚集的血小板團(tuán)，膽固醇結(jié)晶，血栓的碎片等)。認(rèn)為這些斑塊碎片栓塞冠脈、小動(dòng)脈及毛細(xì)動(dòng)脈，活化的血小板釋放血管收縮物質(zhì)，均可使動(dòng)脈血管收縮，加劇無(wú)復(fù)流，使心肌未獲灌注(KetaniJL.Circulation2002;106:1672-77)依據(jù)2.Henriques報(bào)道178例急性心肌梗死行直接PCI，根據(jù)冠脈影像突然截?cái)啵募【植咳旧兊?，以及ST段未下降三個(gè)條件，判定為遠(yuǎn)端栓塞，發(fā)生率為15.2%。72h后乳酸脫氫酶顯著升高(1612),對(duì)照組為84%，P<0.05,5年的死亡率為44%，對(duì)照組為9%，P<0.01(Henriques,EurHJ2002;23:1112-1117)八、臨床表現(xiàn)1.Fuches分析每年>1.5萬(wàn)病人作PCI，之后出現(xiàn)心肌標(biāo)志物升高者10～40%(Circulation2000;85:1077-82)Kugelmass證實(shí)PCI后CKMB升高>五倍者,2年死亡率明顯增加(Am.JCardiol1994;74:748-54)Abdelmeguid:PCI后即使CKMB只有1～2倍的升高，在之后3年內(nèi)死亡率也顯著增加(Circulation1996;94:1528-36)4.Ellis報(bào)道，PCI后CKMB升高,是之后3～4個(gè)月死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)。MB升高1～5倍者住院時(shí)間增加。MB升高5倍以上,C反應(yīng)蛋白升高，高齡，心衰，出院前未用他汀類(lèi)藥物，是危險(xiǎn)性增加的預(yù)測(cè)因素。其中一些因素提示，炎癥反應(yīng)可能也是致死的危險(xiǎn)因素之一。作者報(bào)道8490例非AMI病例均成功進(jìn)行PCI，4個(gè)月后CKMB升高>5倍，升高1～5倍以及未升高者的死亡率分別為8.4%，1.9%，1.2%。(Circulation2002;106:1205-1210)5.Ricciardi報(bào)道：PCI后TIMI3級(jí)，CKMB只輕度升高的病例，應(yīng)用延遲增強(qiáng)核磁共振證實(shí)，盡管沒(méi)有心電圖變化，超聲室壁運(yùn)動(dòng)也無(wú)障礙，仍存在有散在不可逆的微小的心肌壞死灶。(Circulation2001;103:2780-83)6.Morishina報(bào)道，一組AMI病人根據(jù)TIMI血流分級(jí)分為No-Reflow組和Reflow組，長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn):前者在惡性心律失常、充血性心力衰竭、心臟性死亡和總死亡的發(fā)生率方面，顯著高于后者，P<0.05。并提出,無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可以預(yù)測(cè)AMI病人的長(zhǎng)期預(yù)后，并可作為一個(gè)獨(dú)立于LVEF、年齡、KillipClass的預(yù)測(cè)因子。7.Morishina報(bào)導(dǎo)中，還指出：No-Reflow組心臟性死亡事件發(fā)生率顯著高于Reflow組，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，P<0.0001。No-Reflow組無(wú)心臟事件存活率顯著低于Reflow組，P<0.0001。No-Reflow組在心功能方面也顯著低于Reflow，P<0.0001組。8.Claeys報(bào)導(dǎo)，AMI病人經(jīng)成功的PCI后，如ST段持續(xù)抬高≥50%，即標(biāo)志著微血管再灌注損傷，心肌微循環(huán)障礙，即No-Reflow現(xiàn)象。ST段持續(xù)抬高≥50%組較ST<50%組在微血管再灌注損傷和臨床預(yù)后方面相比，具有顯著差異，P<0.05。9.Bergk報(bào)道，PCI再灌注后，氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)可立即出現(xiàn)。8-ISO-9GF-alpha在PCI后立即增加，3h后恢復(fù)至PCI前水平；TAS(抗氧化物)下降持續(xù)1天；CRP在24h后明顯升高。作者認(rèn)為，PCI后信號(hào)分子及調(diào)控系統(tǒng)都有異常，反映了組織存在損傷。EURHeartJ2005;26:22069.張宇晨報(bào)道，直接PCI后CRP增高與心肌灌注不良密切相關(guān)，認(rèn)為直接PCI后，使炎癥反應(yīng)激活，微小血管受損，使心肌灌注不良。九、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的處理(一)冠脈內(nèi)藥物處理---藥物治療1.無(wú)復(fù)流是PCI重要的并發(fā)癥，冠脈血流的下降甚至完全無(wú)血流，其原因不是由于冠脈仍有嚴(yán)重狹窄，局部血管撕裂或血栓形成。Adenosine(Margillietal.Circulation2000;89:2154-2159),Verapamail(TanigamaTACC1997;30:1193-1199)都曾報(bào)道用于防止無(wú)復(fù)流，但還無(wú)系統(tǒng)研究已經(jīng)出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象后的治療策略。2.Hillegass(JACC2001;37:1335-1343)首次報(bào)導(dǎo)在臨床上對(duì)無(wú)復(fù)流應(yīng)用硝普鈉直接冠脈注射，3.Pasceri等(AmJCardiology2005;1:82)對(duì)確定的無(wú)復(fù)流及早從導(dǎo)引管內(nèi)注入硝普鈉50μg(稀釋量為20μg/ml),可反復(fù)注射達(dá)總量200μg。作者報(bào)道23例急性心肌梗死有無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，應(yīng)用硝普鈉后TIMI3從1.5±0.8上升為2.9±0.4，P<0.001,TIMI2從70%下降為40%，TIMI0/1從30%下降為4%，TIMI級(jí)別獲得顯著改善。3.作者認(rèn)為，冠脈內(nèi)注入硝普鈉是治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的安全且有效的方法，幾乎對(duì)所有應(yīng)用的病例均有顯效，除血壓有暫時(shí)下降外無(wú)不良反應(yīng)。作者并提出無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是由于阻力血管功能受損(小動(dòng)脈和前小動(dòng)脈<200μm直徑)，斑塊破裂后的碎片或微小血栓發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，引起嚴(yán)重的微小血管的功能障礙。最近使用的冠脈濾過(guò)裝置可以減少遠(yuǎn)端栓塞，并發(fā)現(xiàn)引起栓塞的物質(zhì)并不主要是血栓，而是斑塊，脂質(zhì)碎片，內(nèi)皮內(nèi)膜的碎屑所致，而且這種無(wú)復(fù)流現(xiàn)象都在球囊擴(kuò)張或支架植入后立即發(fā)生，說(shuō)明其發(fā)生與斑塊的破潰直接相關(guān)。4.硝普鈉是直接形成NO并迅速分解成緩激肽，作用較硝酸酯類(lèi)強(qiáng)，已知硝酸酯對(duì)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象無(wú)效，硝酸酯擴(kuò)張外膜下大血管，對(duì)微循環(huán)作用弱，微小血管不能代謝硝酸甘油之故。最近研究，冠脈內(nèi)注射硝普鈉(0.9μg/kg)可使冠脈血流增加，其作用與腺苷相仿，此種多血現(xiàn)象在注入硝普鈉后20秒內(nèi)立即發(fā)生，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1分鐘，而腺苷的持續(xù)作用為25秒。5.Leech報(bào)道，1328例PCI后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象進(jìn)行30天的病死率分析，分為三組，第一組復(fù)流良好，第二組出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，但冠脈內(nèi)用藥處理后TIMI達(dá)3級(jí)，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象消失；第三組無(wú)復(fù)流現(xiàn)象持續(xù)存在，冠脈內(nèi)藥物治療無(wú)效。三組無(wú)復(fù)流現(xiàn)象出現(xiàn)率為10.2%，冠脈內(nèi)用藥有異搏定，腺苷及硝普鈉，或聯(lián)合用藥。無(wú)復(fù)流獲得恢復(fù)的有80%，三組30天病死率分別為3.7%，2.8%，32%，(P<0.001)。作者研究顯示復(fù)流良好及用藥后恢復(fù)血流的兩組的病死率無(wú)差別，而持續(xù)無(wú)復(fù)流病例組30天的病死率明顯增高。(JIntervCardiol2005;18:251-6)6.Pasceriv(AmJCardiol2005;95:1358-61)和WangHJ(CatheterCardiovascInterv2004;63:171-6)報(bào)道，70例AMI行直接PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象11例，應(yīng)用多次導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)注入硝普鈉，每次100μg(3ml),直至TIMI血流上升一級(jí)，或收縮壓不低于80mmHg。其中9例(82%)TIMI至少上升一級(jí)。TIMI框架計(jì)數(shù)降低36～16，認(rèn)為冠脈內(nèi)直接注入3ml硝普鈉，可治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，且安全有效。Hillegass(JACC2001;37:1335-43)也有類(lèi)似報(bào)道。(二)機(jī)械治療機(jī)械方法防止栓塞（栓塞保護(hù)裝置）LimbrunoU應(yīng)用預(yù)防栓塞的濾過(guò)裝置Fillerw:re-Ex(Fw),應(yīng)用于53例直接PCI病例，濾過(guò)裝置成功者46例病人(89%)表現(xiàn)為FC(框架指數(shù))減小，三級(jí)心肌染色增加，ST段早期下降，CK-MB未明顯升高，以及30天的左室的運(yùn)動(dòng)指數(shù)和EF值升高等。結(jié)論為：Fw用于直接PCI有效且安全，遠(yuǎn)端栓塞減少，心肌灌注改善，30天的左室功能有恢復(fù)。(AmHeartJ2005;105:102-8)(Circulation2003;108:171-176)？？？機(jī)械治療Richard提出對(duì)應(yīng)用保護(hù)裝置的評(píng)語(yǔ)：直接PCI治療ST段抬高性AMI，產(chǎn)生栓塞，toolittle,toomuch,toolatetoolittle—是指用濾過(guò)裝置收集的碎片，體積極小(1～2mm3)。toomuch—是指PCI后的—可以產(chǎn)生很多栓塞碎片，如Limbraw報(bào)道46例中41例，收集有栓塞及動(dòng)脈硬化物質(zhì)。認(rèn)為所收集的碎屑是PCI所致，但也應(yīng)注意當(dāng)濾過(guò)裝置側(cè)面積大，通過(guò)狹窄部位時(shí)，可碰落一些碎片。toolate—是指PCI前已存在栓塞，PCI后又發(fā)生碎片栓塞，減輕心肌壞死恐已太遲。@@應(yīng)用栓塞防衛(wèi)裝置，一些臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，有的并未顯示其特殊性·應(yīng)用TIMI心肌染色級(jí)別判斷心肌灌注,常規(guī)治療組正常灌注血有18%，應(yīng)用防護(hù)裝置為50%，(Angeja,2002)·EMERALD(StcneGJACC2004)心肌正常染色(TIMIMPG3級(jí))應(yīng)用Guardwine組為60%，對(duì)照組為53%?！iMl試驗(yàn)(AliATCT2004)心肌正常染色(TIMIMPG3級(jí))應(yīng)用栓塞保護(hù)裝置后有43%?！ぴ袌?bào)道應(yīng)用保護(hù)裝置77%ST段于30分鐘內(nèi)恢復(fù)正常，但在EMERALP試驗(yàn)中，應(yīng)用GuardWireST段恢復(fù)正常為62%，對(duì)照組為62%？。AiMl試驗(yàn)中應(yīng)用Angiolet裝置者，90分鐘有68%ST段恢復(fù)正常，而對(duì)照組也有60%?！ぷ钅芊从匙笫夜δ芗安∷缆实臏y(cè)定心肌灌注方法是核磁技術(shù)，EMARLD應(yīng)用此技術(shù)顯示保護(hù)裝置組左室有17%梗死而對(duì)照組為14%。AiMl試驗(yàn)應(yīng)用Angiolet組12.5%，對(duì)照組9.8%有梗死灶?！ぷ罱兄频慕宋胙b置Kerberos,VelocimedPronis可能有很大改進(jìn)，側(cè)面面積小，近端阻斷栓塞。(二)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)日本Kiyoaki報(bào)導(dǎo)，前壁急性心梗17例PCI后作IABP治療，其中9例復(fù)流良好者，可進(jìn)一步改善冠脈血流情況，但8例無(wú)復(fù)流者應(yīng)用IABP后冠脈內(nèi)血流并無(wú)改善。(三)預(yù)防性措施(EurHeartJ2006;27:537)日本Iwakurn報(bào)導(dǎo)(引自中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2006年5月18日)293例經(jīng)PCI治療成功的AMI病例，33例長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物者心肌無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率顯著低于未服用他汀類(lèi)者，9.1%:34.6%,而存在高膽固