鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理安全管理與持續(xù)改進

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理安全管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料和創(chuàng)評辦法1.4.1有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。1.4.1.1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！綜】1.在院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2.有年度護理質量工作計劃。【責任科室】護理理部、辦公室【支撐材料】1．成立醫(yī)院質量與安全管理委員會的文件（含護理質量與安全管理委員會）；2．護理質量與安全管理委員會人員名單、人員檔案、分工職責；3．各年度護理質量工作計劃；4．護理質量與安全管理委員會會議記錄；5．護理質量檢查考核記錄；6．護理部對各科室工作落實成效的總結評價及對問題改進措施?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復核材料質量；2．核查護理工作計劃落實情況；3．對問題持續(xù)改進措施到位，成效良好?！綛】符合“C”，并1.護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質量工作計劃落實到位?！続】符合“B”，并1.設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。2.對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。1.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度、護理不良事件的成因分析及改進機制，改進措施到位。1.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施?！綜】1有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件?！矩熑慰剖摇孔o理部【支撐材料】1．護士主動報告安全事件制度；2．對護理人員進行相關教育培訓記錄；3．護士上報不良事件的途徑；4．護理不良事件處理流程；5．護理各項警示標識的規(guī)定；6．防范跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤等應急預案；【B】符合“C”，并護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。7．對護士主動報告安全事件測試的考核記錄；8．護理不良事件登記表；9．護理缺陷、事故、差錯定性標準10．護理部對上報的不良事件有統計分析記錄以及體現持續(xù)改進的輔證資料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復核材料質量2．抽査2名護土對主動上報不良事件制度及激勵機制的知曉度：3．查看護土上報不良事件的途徑及是否通暢4．現場查看網絡上報系統，是否運行良好?！続】符合“B”，并護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續(xù)改進過程。1.4.2.2有針對不良事件案例成因分析及討論記錄?！綜】1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告?！矩熑慰剖摇孔o理部【支撐材料】1．科室護理不良事件成因分析與討論記錄；2．針對護理人員進行的安全警示教育培訓記錄；3．護理部各年度護理不良事件案例成因分析報告；4．各科室不良事件案例成因分析年度總結；5．護理部修訂護理工作制度流程及培訓記錄；6．對應對不良事件工作進行督查和改進的資料。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復核材料質量2．抽查2名護士對修訂后的護理工作制度和流程的知曉度?！綛】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結。2.護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。【A】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。1.4.3有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防、處理規(guī)范及護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。1.4.3.1按照第三章“患者安全目標”的第五、七、八節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。1.4.4有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。1.4.4.1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。【C】1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。3.相關崗位護士均知曉?！矩熑慰剖摇孔o理部【支撐材料】1．重點環(huán)節(jié)應急管理制度；2．重點環(huán)節(jié)（患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術期管理、安全管理等）的應急預案；3．年度護理應急預案演練、培訓的相關資料（含計劃、方案、記錄總結）；4．化療藥物配置規(guī)范流程；5．銳器傷的防護措施；6．護士護理隔離患者時的防護措施；7．護理部對重點環(huán)節(jié)應急管理措施的分析評價、追蹤、改進的資料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復核材料質量；2．抽查各崗位1名護理人員，檢査其對應急制度、應急預案、應急措施的知曉度；3．現場核查科室內配置化療藥物、銳銳器處理、隔離患者時提供的防護設施，且護理人員是否可熟練使用各設施?！綛】符合“C”，并1.應急預案有培訓或演練。2.護士配制化療藥、銳器處理