左胸部多發(fā)性肋骨骨折并連枷胸

主訴：從十米高處摔下致胸部、腰背部疼痛一個(gè)半小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于今日十點(diǎn)因勞動(dòng)從工地十米高處摔下致左胸背部疼痛及腰背部多處皮膚擦傷。感呼吸困難，，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)抽搐。立即送我院求治，于我院門診行頭顱、胸部心臟、上腹部、椎體平掃示：1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折改變；3、上腹部實(shí)質(zhì)臟器未見明顯外傷性改變；4、腰1、腰2、腰3及腰4左側(cè)橫突骨折改變。擬“左胸部多發(fā)性肋骨骨折并連枷胸”收治入我科住院治療。患者傷后精神欠佳，食欲差、睡眠差，大便未解，排尿正常。既往史：既往體健，否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核瘧疾等傳染病史，否認(rèn)高血壓、心臟病病史，否認(rèn)腦血管疾病、精神疾病病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，久居于本地，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水居住史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射物、毒物接觸史，無(wú)毒品接觸史，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史，否認(rèn)性病及冶游史?；橛罚阂鸦?，配偶、子女均體健。家族史：父母健在，均體健，兄弟姐妹健在，均體健，家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。體格檢查體溫：36.7℃一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性病容，表情痛苦，自主體位，神志清醒，查體合作。全身皮膚粘膜正常，無(wú)黃染，無(wú)皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布均勻，皮下無(wú)水腫，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛，頭部正常，無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫、下垂及閉合不全，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對(duì)光反射正常，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，無(wú)聽力粗試障礙，嗅覺(jué)正常?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)異常，舌苔正常，伸舌無(wú)震顫、偏斜，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，無(wú)壓痛、振顫、血管雜音。胸部檢查見專科情況。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音，腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，4次/分。肛門生殖器未查。脊柱正常生理彎曲，四肢活動(dòng)自如，無(wú)畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)正常，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：神志清楚，頭部未見異常，左側(cè)胸廓塌陷，左胸部見皮膚擦傷，左胸骨反常呼吸狀態(tài)。左胸前觸及多處肋骨擦感，胸廓擠壓征陽(yáng)性。兩肺呼吸音清音，聽診呼吸音清楚，未聞及干濕性啰音。心臟、腹部未見異常。腰背部擦傷，壓痛明顯。輔助檢查：2013-7-9我院頭顱、胸部心臟、上腹部、椎體平掃示：1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折改變；3、上腹部實(shí)質(zhì)臟器未見明顯外傷性改變；4、腰1、腰2、腰3及腰4左側(cè)橫突骨折改變。入院診斷：1、左胸部多發(fā)性肋骨骨折併連枷胸2、L1、L2、L3、L4橫突骨折3、多處軟組織挫裂傷醫(yī)師簽名：劉**2013年7月9日013-07-0912:40首次病程記錄患者李剛，男，35歲，安徽省阜南縣人，因從十米高處摔下致胸部、腰背部疼痛一個(gè)半小時(shí)入院。（一）病例特點(diǎn)：1、中年男性,起病急，病程短。2、患者于今日十點(diǎn)因勞動(dòng)從工地十米高處摔下致左胸背部疼痛及腰背部多處皮膚擦傷。感呼吸困難，，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)抽搐。立即送我院求治，于我院門診行頭顱、胸部心臟、上腹部、椎體平掃示：1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折改變；3、上腹部實(shí)質(zhì)臟器未見明顯外傷性改變；4、腰1、腰2、腰3及腰4左側(cè)橫突骨折改變。擬“左胸部多發(fā)性肋骨骨折并連枷胸”收治入我科住院治療?；颊邆缶袂芳眩秤?、睡眠差，大便未解，排尿正常。3既往史：既往體健，否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核瘧疾等傳染病史，否認(rèn)高血壓、心臟病病史，否認(rèn)腦血管疾病、精神疾病病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。4、查體：體溫：36.7℃5輔助檢查：2013-7-9我院頭顱、胸部心臟、上腹部、椎體平掃示：1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折改變；3、上腹部實(shí)質(zhì)臟器未見明顯外傷性改變；4、腰1、腰2、腰3及腰4左側(cè)橫突骨折改變。（二）擬診討論：入院診斷：1、左胸部多發(fā)性肋骨骨折併連枷胸2、L1、L2、L3、L4橫突骨折3、多處軟組織挫裂傷診斷依據(jù):一、左胸部多發(fā)性肋骨骨折併連枷胸1、中年男性。2、患者于今日十點(diǎn)因勞動(dòng)從工地十米高處摔下致左胸背部疼痛及腰背部多處皮膚擦傷。感呼吸困難，，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)抽搐。立即送我院求治，于我院門診行頭顱、胸部心臟、上腹部、椎體平掃示：1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折改變；3、上腹部實(shí)質(zhì)臟器未見明顯外傷性改變；4、腰1、腰2、腰3及腰4左側(cè)橫突骨折改變。擬“左胸部多發(fā)性肋骨骨折并連枷胸”收治入我科住院治療?；颊邆缶袂芳?，食欲差、睡眠差，大便未解，排尿正常。3、查體：體溫：36.7℃4、輔助檢查：2013-7-9我院頭顱、胸部心臟平掃示：1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折改變；二、根據(jù)病史、查體及椎體平掃示：腰1、腰2、腰3及腰4左側(cè)橫突骨折改變。診斷為：L1、L2、L3、L4橫突骨折，多處軟組織挫裂傷。鑒別診斷:1、肺挫傷：支持點(diǎn)：胸部外傷史，有呼吸困難，不支持點(diǎn)：兩肺呼吸音清音，聽診呼吸音清楚，未聞及干濕性啰音。胸部CT結(jié)果不支持2、氣胸：支持點(diǎn)：胸部外傷史，不支持點(diǎn)：兩肺呼吸音清晰，胸部CT未見氣胸。（三）診療計(jì)劃:1、按外科常規(guī)二級(jí)護(hù)理；2、完善三大常規(guī)、血生化、心電圖等相關(guān)檢驗(yàn)；3、予以告病重，哌拉西林、左氧氟沙星抗感染，奧美拉唑抑酸，血凝酶止血及支持治療。4、行急診手術(shù)治療。5、根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。醫(yī)師簽名：劉**2013-07-0913:20醫(yī)患溝通記錄患者李剛，男，35歲，因從十米高處摔下致胸部、腰背部疼痛一個(gè)半小時(shí)入院。既往體健。結(jié)合病史、查體、輔助檢查，入院診斷為：1、左胸部多發(fā)性肋骨骨折併連枷胸，2、L1、L2、L3、L4橫突骨折，3、多處軟組織挫裂傷。需與肺挫傷、氣胸相鑒別。并完善相關(guān)檢查。因患者從高處摔下可能導(dǎo)致內(nèi)臟的破裂，予以診斷性腹穿，未見注射器內(nèi)有血性液體。患者病情嚴(yán)重，予以告病重及予哌拉西林、左氧氟沙星抗感染，奧美拉唑抑酸，血凝酶止血及支持