止血血栓五年制

止血血栓五年制第1頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓病概述

血栓類疾病是一組因各種原因使血液在血管內(nèi)或心臟中，流動的液體變?yōu)槟痰墓腆w,致使血流發(fā)生不同程度受阻后所形成的綜合病征。第2頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月?血栓栓塞可見于內(nèi)、外、婦產(chǎn)科、兒科、五官、燒傷等臨床各科?血栓栓塞可遍及腦、心、肝、脾、肺、腎、四肢與皮膚等。第3頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月?血栓栓塞可遍及大小動脈、靜

脈甚至毛細血管?死亡率致殘率高第4頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月生理性止血機制第一節(jié)第5頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月止血機制構成血管壁、血小板凝血、抗凝系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血流第6頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

一血管壁的止血機制第7頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月正常血管

內(nèi)皮細胞

基膜

平滑肌細胞

膠原纖維 紅細胞

血小板

管腔

白細胞第8頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

結構與功能1、內(nèi)皮層：由單層內(nèi)皮細胞組成，可

產(chǎn)生或釋放ET（血管長效收縮）、PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT-Ⅲ第9頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2、中膜層：由基底膜、膠原、平滑肌、彈力纖維等組成，含豐富的TF、PGI-2合成酶等。3、外膜層：由結締組織組成，起支持和分隔作用第10頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月作用:1.收縮功能：由ET、PGI-2、TXA2等調(diào)控。2.激活血小板：膠原、基底膜等激活3.激活凝血系統(tǒng)：膠原激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（FⅫ激活）、TF激活外源性凝血系統(tǒng)（FⅢ釋放）第11頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月4.局部粘度增高：血管收縮，血流減慢，血管通透性升高，血漿外滲。5.抗止血功能減弱：PGI-2、t-PA、

AT-Ⅲ合成分泌減少。第12頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月血管損傷血管內(nèi)皮下組織血管收縮5-HT、TXA2

血小板激活凝血系統(tǒng)激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓纖維蛋白形成（初步止血）血凝塊形成（有效止血）第13頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月外膜表面鏈接管道系統(tǒng)肌動蛋白微絲致密(d-)顆粒a-顆粒溶酶體線粒體二、血小板的作用（一）結構及組成：

血小板側面圖血小板縱切面第14頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月d-granulea-granuleGPIb-IXreceptor-complexvonWillebrand-Factor纖維蛋白原GPIIb-IIIareceptor-complexReleaseof

糖蛋白vWF

纖維蛋白原

凝血因子ReleaseofADP5-HTcalciumetc內(nèi)皮細胞lplatelet正常血小板功能collagenfibers第15頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）血小板止血功能：粘附反應（plateletadhesionreaction)：血小板粘附于內(nèi)皮下組織或其他異物表面的功能。（膠原-vWF-GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ-血小板）

2.聚集反應(plateletaggregationreation)：血

小板與血小板之間相互粘附（血小板-GPⅡb/Ⅲa-纖維蛋白原-GPⅡb/Ⅲa-血小板）

第16頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月3.釋放反應(plateletreleasereaction)：血小

板顆粒內(nèi)容物通過OCS釋放到血小板外

釋放條件：ADP（fromRBC)、起始凝血酶

致密體顆粒：ADP、ATP、5-HT、APα-顆粒：PF4、PDGF、TSP、Fg、vWF、FV第17頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月5.促凝活性（plateletprocoagulant

activity,PPA)：PF3、PF4、釋放凝血

因子及凝血因子激活劑4.收縮功能(retractionfunction)：血小

板收縮蛋白，即肌動蛋白及肌球蛋白

等相互作用，使血凝塊中纖維蛋白網(wǎng)

發(fā)生收縮，使凝血塊更加堅固。第18頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月三、凝血因子的作用（一）組成及分類：I-ⅩⅢ、PK及HMWK1.維生素K依賴性：合成依賴VitK，有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、

Ⅹ四種（氨基末端有γ-羧基谷氨酸殘基，合成必須依賴維生素K）2.

接觸凝血因子：通過接觸反應啟動內(nèi)源性凝血途徑，包括Ⅻ、Ⅺ、PK、HMWK

3.

對凝血酶敏感的因子：Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ4.

其他因子：Ⅲ（TF）、Ⅳ（Ca2+）第19頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）凝血機制：瀑布學說1.內(nèi)源凝血途徑：從FⅫ激活至FⅨa-Ⅷa-Ca2+-PF3的形成（內(nèi)源性因子Ⅹ轉化復合物）固相激活：FⅫ的激活：由膠原、玻璃、白陶土激活液相激活：由KK水解激活2.外源凝血途徑：從FⅢ釋放至TF-Ⅶa-Ca2+的形成(外源性因子Ⅹ轉化復合物）3.共同凝血途徑：從FⅩ激活至纖維蛋白形成FⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3（凝血酶原酶）激活凝血酶原（FⅡ）第21頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑第22頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月四、抗凝系統(tǒng)1.細胞抗凝：a.

單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬及清除作用b.

肝細胞的攝取和滅活作用及分泌抗凝作用物質(zhì)（AT-Ⅲ）c.

內(nèi)皮細胞合成釋放PGI2、TM、t-PA第23頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2.體液抗凝：抗凝血酶Ⅲ及肝素：AT-Ⅲ主要由肝及內(nèi)皮細胞合成，肝素由肥大細胞合成，與AT-Ⅲ協(xié)同，可滅活FⅡa、FⅨa、FⅩa、FⅪa、Ⅻa，約占生理抗凝活性的60%蛋白Ｃ系統(tǒng)：PC、PS、TM。APC可滅活Ⅴa、Ⅷa和激活纖溶系統(tǒng)。c.TFPI：抑制TF-Ⅶa復合物、FⅩa第24頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月五、纖溶系統(tǒng)（一）組成：

1.t-ＰＡ（組織型纖溶酶原激活物）

2.u-ＰＡ（尿激酶型纖溶酶原激活物）

3.ＰＬＧ（纖溶酶原）

4.ＰＬ（纖溶酶）

5.纖溶抑制物：α2-AP，凝血酶激活的纖維蛋白溶解抑制物（TAFI)6.FDPsandD-dimer第25頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）機制：1.纖溶因子

–PLG-PLa.內(nèi)激活途徑：ＦⅫａ、K、凝血酶等激活

繼發(fā)性纖溶b.外激活途徑：ｔ-ＰＡ、u-PA釋放激活

原發(fā)性纖溶c.外源激活途徑：SK、UK溶栓治療第26頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2.纖維蛋白（原）溶解

a.纖維蛋白原降解（Fg）：原發(fā)性纖溶

b.非交聯(lián)纖維蛋白降解（FbⅠ及FbⅡ）

c.交聯(lián)纖維蛋白降解（FbⅠ-Ⅱ）：繼發(fā)性

纖溶D-dimer

3.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDPs）具有抗血小板聚集和抗凝血作用：

第27頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月第二部分

止凝血障礙常用檢驗方法第28頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月一血管壁和血小板篩選試驗1、出血時間（Bleedingtime,BT）：

皮膚刺破后，血液自然流出到自然

止血所需的時間。采用出血時間測

定器法：血壓40mmHg，刀片長6mm

，刺入皮膚深度1mm，肘前窩下5cm

尺側皮膚。參考值：6.9±2.1min，＞9min異常

第29頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月BleedingTimeTestTimerisstarteduponincisionBT=Timetocompletecessationoffreebloodflow第30頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義：BT延長：①血小板明顯減少，②血小板功能異常③嚴重缺乏某些凝血因子

如vWD、DIC。④血管異常⑤藥物影

響B(tài)T縮短：臨床意義不大第32頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2、血管性血友病因子（vWF)抗原測定Laurell免疫火箭電泳法：94.1%±32.5%ELISA法：70%~150%。意義減低：見于血管性血友?。╲WD），是診斷vWD及分型的指標之一。增高：見于血栓性疾病。第33頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月3血管性血友病因子活性（vWF:A)測定

原理：抗凝血漿血小板上GPIb受體結合吸附于膠乳顆粒的特異單抗，膠乳顆粒和受檢血漿中的vWF發(fā)生聚集，受檢血漿濁度出現(xiàn)變化。第34頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月vWD的分型診斷vWF:AgvWF:AFⅧ：cvWF:A/vWF:AgFⅧ：c/vWF:Ag

診斷

NNN排除血友病A,vWD

≈1≈1vWDⅠ型＜0.7vWD2A2B2M＜0.7vWD2N和血友病A＞1.0血栓性疾病第35頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板檢測1、血塊收縮試驗在PRP中加入Ca2+或凝血酶，使血漿凝固形成血漿凝塊。血小板收縮蛋白使血小板伸出偽足拋于纖維蛋白索上，當血小板向心性收縮時，使纖維蛋白網(wǎng)眼縮小、血清析出。測量析出的血清體積可以反映血小板血塊收縮的能力。第36頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月[參考值]收縮率（%）=［血清（ml）/全血(ml)×（100%-Hct］×100%。2h開始收縮，18h-24h完全收縮

析出的血清/全血量

65.8%±11%

2h18h-24h第37頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義：1.減低：（＜40%）見于ITP、血小板增多癥、血小板無力癥、紅細胞增多癥、低（無）纖維蛋白血癥、MM、原發(fā)性巨球蛋白血癥。2.增高：先天性或獲得性ⅩⅢ缺陷癥。第38頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板相關免疫球蛋白測定類型：PAIgG、PAIgM、PAIgA測定方法：ELISA、FCM。臨床意義：ITP、同種免疫性、藥物性血小板減少性紫癜、淋巴瘤、慢活肝、SLE、CLL、MM、Evan`s綜合征。第39頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫性血小板減少癥（ITP)診斷標準（2009）1、血小板計數(shù)減低（＜100×109/L)兩次以上2、脾一般不大3、骨髓象：巨核細胞增生正常，伴成熟障礙4、排除繼發(fā)性血小板減少癥，如：自身免疫病，甲亢，藥物免疫性血小板減少，同種免疫，淋巴細胞增值病，MDS，惡性腫瘤，脾亢。第40頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板P-選擇素測定P-選擇素/α-顆粒膜蛋白-140（GMP-140):血小板活化指標，可反映體內(nèi)血小板的激活程度。臨床意義：P-選擇素增高是診斷急性心肌梗死、心絞痛、血管病變、深靜脈血栓形成、原發(fā)性血小板增多癥、腎病綜合征等的特異指標。第41頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓烷B2測定（TXB2)測定方法：ELISA法功能：促血管收縮和促血小板聚集，

TXA2PGI2意義：血栓前狀態(tài)和血栓性疾病第42頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月二凝血和抗凝血試驗第43頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，>正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）第44頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月意義：

主要檢測內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷APTT延長見于：◆內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、

Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏癥。(先天性XII缺乏不出血）◆共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原第45頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月◆

嚴重肝病、DIC.◆

循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多◆

普通肝素應用的首選監(jiān)測指標－使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，內(nèi)凝和共同途徑)縮短：

高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）第46頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2.血漿凝血酶原時間

（ProthrombinTime;PT）

原理與方法

血漿+Ca+++TF→

血漿凝固啟動外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應有正常對照，超過對照3s為延長血漿TF（兔腦粉）Ca++第47頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月[意義]主要檢測外凝途徑凝血因子缺陷PT延長:1．遺傳性VII缺乏2.遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏3．Vitk缺乏癥、嚴重肝病第48頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月縮短：高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）

4．纖溶亢進（如DIC后期）5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑首選監(jiān)測指標：PT延長

2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:國際正?；戎?PTRISI,ISI:國際靈敏度指標，正常：1.0±0.1；口服抗凝：2-2.5)第49頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月3凝血時間（clottingtime,CT)玻璃試管靜脈血采血血液凝固Ⅻ玻璃、白陶土纖維蛋白4~12min第50頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床意義：CT延長Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少。凝血酶原、因子V、X重度減少。纖維蛋白原嚴重減少。應用肝素、口服抗凝藥。纖溶亢進使纖維蛋白原降解增加。循環(huán)抗凝物質(zhì)增加.DICCT縮短：高凝狀態(tài)第51頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月4血漿凝血酶時間（ThrombinTimeTT）原理：

血漿+凝血酶→纖維蛋白形成；（16－18s)

超過正常對照3s為延長。血漿標準凝血酶第52頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床意義延長見于：①低纖維蛋白原血癥；②異常纖維蛋白原血癥；③FDP↑（FDP有抗凝血作用，DIC）④血漿中存在肝素樣抗凝物質(zhì)第53頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月5甲苯胺藍糾正實驗在TT延長的受檢血漿中加入少量的甲苯胺藍再測TT，若能糾正表示受檢血漿中存在類肝素物質(zhì)或肝素增多。TT縮短＞5秒。意義：嚴重肝病、DIC、過敏性休克。第54頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月6血漿抗凝血酶(AP)活性測定原理：受檢血漿加入過量凝血酶，抗凝血酶與AP形成1:1復合物，剩余凝血酶與S-2238作用顯色，顯色深淺與AT呈負相關意義：增高：血友病、白血病、AA、口服抗凝治療。減低：先天或獲得性AT缺陷癥，見于血栓性疾病、DIC、肝臟疾病。第55頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月7血漿蛋白C活性測定原理：蛇毒液中protac為蛋白C特異激活劑，活化的蛋白C（APC)與特異發(fā)色底物作用，顯色。意義：PC可在凝血酶與凝血酶調(diào)節(jié)蛋白復合物作用下轉變?yōu)锳PC，APC可滅活因子Ⅷa、Ⅴa和促進纖溶活性，起抗凝血作用。第56頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月8、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（plasmaprotamineparacoagulationtest,3Ptest)如果受檢血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物復合物，則魚精蛋白使其解離釋出纖維蛋白單體并自行聚合成肉眼可見的纖維狀物。是原發(fā)纖溶和繼發(fā)纖溶的鑒別試驗之一。陽性：DIC早、中期陰性：正常人、晚期DIC或原發(fā)性纖溶第57頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月9、血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDPs）測定測定方法：膠乳法或ELISA法意義：陽性見于原發(fā)和繼發(fā)性纖溶癥第58頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月10、血漿D-二聚體（D-dimer,D-D)

D-D陰性是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞的重要試驗。陽性是診斷DIC和監(jiān)測溶栓治療有效實驗，見于原發(fā)或繼發(fā)性纖溶癥第59頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月11、血漿纖溶酶-抗纖溶酶復合物（plasmin-antiplasmincomplex,PAP)測定方法：ELISA法意義：反應纖溶酶活性，增高見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。第60頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月檢驗項目的選擇和應用第61頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月一、止凝血疾病的篩檢試驗：

（一）、一期止血的篩檢試驗

原因BTPLT

血小板減少延長減少血小板增多延長增多血小板功能缺陷延長正常過敏、單純紫癜正常正常第62頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）、二期止血缺陷的篩檢試驗1.PT：外源性凝血途徑異常2.APTT：內(nèi)源性凝血途徑異常原因PTAPTT

外源途徑缺陷AN

內(nèi)源途徑缺陷NA

共同途徑缺陷AAFⅩⅢ缺陷NN第63頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）、纖溶亢進的篩檢試驗1.FDP：纖溶亢進2.D-dimer：繼發(fā)性纖溶亢進纖溶活性FDPD-dimer

原發(fā)性纖溶增高陰性繼發(fā)性纖溶增高陽性繼發(fā)性纖溶陰性陽性纖溶活性NNN第64頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月抗血栓和溶栓治療的監(jiān)測第65頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月一、口服抗凝劑的監(jiān)測1、凝血酶原時間測定（PT）2、控制指標：a.血漿凝血酶原時間比率（PTR）

1.5~2.0。b.國際標準化比率（INR）2.0~2.5。第66頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月二、溶栓治療的監(jiān)測1、可能發(fā)生出血的指標：a.纖維蛋白原（Fg)數(shù)小時降至1g/L以下。b.治療3天時的血小板<100×109/L。c.APTT延長2.5倍。第67頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2、溶栓治療有效的指標：a.凝血酶時間（TT）：正常的1.5～

2.5倍。b.纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：300～400mg/L。c.Fg:1.2-1.5g/L第68頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月3、抗血小板藥物的監(jiān)測藥物：阿司匹林、氯吡格雷、阿昔單抗a.BT:1-2倍b.PLT計數(shù)：50-60×109/L。c.血小板聚集實驗：振幅在基礎值：40-50%。第69頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月4、降纖藥治療監(jiān)測藥物：東菱克栓酶、蝮蛇抗酸酶a.Fg:1.0-1.5g/Lb.PLT:50-60×109/L。第70頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月3、抗凝溶栓治療簡易監(jiān)測方案實驗方法控制指標臨床意義

PTINR：2.0~3.0口服抗凝劑監(jiān)測經(jīng)典方法抗凝APTT對照值1.5~2.0肝素治療時延長

TT對照值1.5~2.5肝素治療時延長纖維蛋白原<1.0g/L有危險纖維蛋白溶解異常D-D二聚體↑↑纖維蛋白溶解異常的指標，可用于療效判斷第71頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC項目的選擇與應用彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)是由多種致病因素導致全身血管內(nèi)微血栓形成和多臟器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成臨床血栓-出血綜合征。第72頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血機制障礙出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進Fib降解FDP↑

低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素第73頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC臨床表現(xiàn)癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀▲出血（多部位性）▲低血壓或休克（不明性）▲栓塞（廣泛性）▲溶血（微血管性）第74頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室表現(xiàn)1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）1）PLT↓2）PT延長3）Fib↓4）ATIII含量及活性↓5）血漿因子VIII:C活性↓第75頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2、繼發(fā)性纖