歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識

歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征

防治(fángzhì)共識

EuropeanconsensusguidelinesonthemanagementofneonatalrespiratorydistresssyndromeSweetD,BevilacquaG,CarnielliV,etal.JPerinatMed,2007,35:175-186.袁琳陳超譯，杜立中校第一頁，共六十八頁。精選課件摘要(zhāiyào)盡管近幾年新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）圍產(chǎn)期防治有許多新進(jìn)展，但仍然存在很多爭議。歐洲新生兒專家(zhuānjiā)小組根據(jù)截止2007年最新文獻(xiàn)的證據(jù)制定歐洲的RDS防治指南。第二頁，共六十八頁。精選課件摘要(zhāiyào)強(qiáng)有力的證據(jù)顯示產(chǎn)前應(yīng)用激素對RDS有明顯的預(yù)防作用，但重復(fù)多療程使用(shǐyòng)是否安全尚不清楚。許多涉及出生時(shí)穩(wěn)定早產(chǎn)兒病情的處理并沒有很多證據(jù)支持，其中包括用氧和氣道正壓通氣，有時(shí)甚至可能是有害的。肺表面活性物質(zhì)（PS）替代治療在RDS治療中至關(guān)重要，但針對不同胎齡早產(chǎn)兒，選擇最佳的藥品、最適合的劑量和使用時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步研究。第三頁，共六十八頁。精選課件摘要(zhāiyào)機(jī)械通氣作為呼吸支持可以(kěyǐ)挽救生命，但同時(shí)可能導(dǎo)致肺損傷，如果可以(kěyǐ)使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），應(yīng)盡量避免使用機(jī)械通氣。為使RDS患兒獲得最佳的遠(yuǎn)期療效，必須給予良好的支持治療，包括維持正常體溫、合適的液體療法、良好的營養(yǎng)支持、動脈導(dǎo)管開放的處理和改善循環(huán)維護(hù)合適的血壓等。第四頁，共六十八頁。精選課件簡介(jiǎnjiè)呼吸窘迫綜合征（RDS）由于肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏及肺結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟所致，多見于早產(chǎn)兒。RDS臨床表現(xiàn)早期出現(xiàn)呼吸窘迫如紫紺、呻吟、吸凹和呼吸急促血?dú)夥治鼋Y(jié)果可提示呼吸衰竭。胸部X線典型表現(xiàn)為毛玻璃樣改變(gǎibiàn)和支氣管充氣征。VermontOxford新生兒協(xié)作網(wǎng)對RDS的定義為：吸空氣時(shí)PaO2<50mmHg（6.6kPa）、出現(xiàn)中央性紫紺、或需吸氧才能維持PaO2＞50mmHg（6.6kPa）、同時(shí)伴典型的胸片表現(xiàn)。第五頁，共六十八頁。精選課件簡介(jiǎnjiè)RDS防治目標(biāo)是采取盡可能增加存活率的干預(yù)措施，并使?jié)撛诘牟涣挤磻?yīng)最小化。本共識是歐洲新生兒專家小組，對截止(jiézhǐ)于2007年初的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格考證后提出的RDS防治指南。第六頁，共六十八頁。精選課件簡介(jiǎnjiè)建議等級證據(jù)水平A至少有1項(xiàng)以隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）為基礎(chǔ)的高質(zhì)量的Meta分析，或有足夠力度的直接針對目標(biāo)人群的高質(zhì)量的RCTB其他對RCT的Meta分析，或以病例對照研究為基礎(chǔ)的系統(tǒng)綜述，或低級別但很有可能是因果關(guān)系的RCT試驗(yàn)C很好設(shè)計(jì)并實(shí)施的病例對照研究或偏倚較小的隊(duì)列研究D病例報(bào)告、專家意見第七頁，共六十八頁。精選課件產(chǎn)前處理(chǔlǐ)RDS的防治應(yīng)該始于出生前，需要一個(gè)包括兒科醫(yī)生在內(nèi)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)有發(fā)生RDS高危因素的早產(chǎn)兒應(yīng)該在具備專業(yè)復(fù)蘇技術(shù)并能提供后續(xù)呼吸支持，如氣管插管和機(jī)械通氣的中心出生早產(chǎn)前往往會出現(xiàn)一些征兆，提醒醫(yī)護(hù)人員采取正確的干預(yù)措施。爭取時(shí)間將產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心并使產(chǎn)前激素起效與地塞米松相比，倍他米松可降低腦室周圍白質(zhì)(báizhì)軟化的發(fā)生率，推薦方法為一療程用2劑，每劑12mg肌注，間隔24h。第八頁，共六十八頁。精選課件產(chǎn)前處理(chǔlǐ)對于產(chǎn)前重復(fù)多療程的皮質(zhì)激素治療仍存在爭議。盡管第二療程激素(jīsù)使用可能有利于進(jìn)一步降低RDS的發(fā)生，但尚缺乏長期數(shù)據(jù)證實(shí)動物實(shí)驗(yàn)顯示產(chǎn)前重復(fù)使用皮質(zhì)激素會影響腦神經(jīng)髓鞘化，一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究亦證實(shí)增加產(chǎn)前激素使用會使新生兒頭圍減少最新的Cochrane系統(tǒng)綜述并不建議產(chǎn)前常規(guī)使用多療程的皮質(zhì)激素第九頁，共六十八頁。精選課件產(chǎn)前處理(chǔlǐ)：防治建議應(yīng)該給所有孕周小于35周有早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦使用單療程的倍他米松，包括早產(chǎn)已不可避免、產(chǎn)前出血、胎膜早破或任何需要選擇性早產(chǎn)的情況，這種治療(zhìliáo)會降低新生兒RDS、腦室內(nèi)出血和壞死小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率及新生兒病死率（A）。分娩前胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)給每6h給以500mg的紅霉素以減少早產(chǎn)的可能（A）。第十頁，共六十八頁。精選課件產(chǎn)前處理(chǔlǐ)：防治建議目前不推薦使用抗分娩藥物，因?yàn)楝F(xiàn)在沒有證據(jù)證實(shí)它們能改善預(yù)后，但可以考慮短期使用，以爭取時(shí)間完成一個(gè)療程的皮質(zhì)類固醇和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心（A）。雖然對于給了第一療程皮質(zhì)激素后還沒有分娩的孕婦，給予(jǐyǔ)第二療程皮質(zhì)激素可能會減少RDS的發(fā)生率，但沒有發(fā)現(xiàn)其他方面的好處，因此不推薦使用第二療程（A）。第十一頁，共六十八頁。精選課件產(chǎn)房(chǎnfánɡ)處理目前已有的證據(jù)顯示使用100%純氧復(fù)蘇可能使足月和近足月新生兒死亡率增加，純氧對早產(chǎn)兒也是有害的，與空氣復(fù)蘇相比(xiānɡbǐ)純氧復(fù)蘇的早產(chǎn)兒生后2h即可觀察到腦血流降低20%，并且肺泡/血氧分?jǐn)?shù)更差如不控制潮氣量，無論是過大或過小對未成熟肺都是有害的。第十二頁，共六十八頁。精選課件產(chǎn)房(chǎnfánɡ)處理雖然產(chǎn)房持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）已經(jīng)(yǐjing)廣泛應(yīng)用，但是否能減少后續(xù)PS或機(jī)械通氣的使用尚不清楚。在出生后立即使用血氧監(jiān)測儀能提供復(fù)蘇中的心率等有用信息，有助于避免氧過高。在剛出生時(shí)，血氧飽和度從60%逐漸升至90%需要5min時(shí)間，血氧監(jiān)測儀可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血氧是否在這些范圍之外，以指導(dǎo)供氧早產(chǎn)兒復(fù)蘇的臨床資料很有限，故建議依據(jù)的力度比較薄弱。第十三頁，共六十八頁。精選課件產(chǎn)房處理：防治(fángzhì)建議復(fù)蘇中盡可能使用低的氧濃度，但要保證心率大于100次/min，從而減少腦血流收縮（B），降低死亡率（B）。使用面罩或鼻塞式CPAP復(fù)蘇，壓力至少(zhìshǎo)在5~6cmH2O（1cH2O=0.098kPa），以穩(wěn)定氣道壓力，建立功能殘氣量（D）如果復(fù)蘇中需要正壓通氣，應(yīng)使用能測量或限制最大吸氣峰壓的復(fù)蘇裝置以避免過大的潮氣量，減少肺損傷（D）。第十四頁，共六十八頁。精選課件產(chǎn)房處理(chǔlǐ)：防治建議對面罩正壓通氣效果欠佳或需要PS的患兒應(yīng)該給以氣管插管（D）。復(fù)蘇中應(yīng)使用血氧監(jiān)測儀指導(dǎo)用氧，避免(bìmiǎn)氧過高。必須謹(jǐn)記，生后早期正常的血氧飽和度可能是在50~80%之間（D）。第十五頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療過去20年，PS治療革命性地改變了新生兒呼吸治療，有關(guān)PS使用(shǐyòng)的很多方面都已被多中心隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，其中很多已進(jìn)行Meta分析。很顯然，PS療法不管預(yù)防性還是治療性使用都可以降低氣胸的發(fā)生，減少新生兒死亡，PS治療的最適劑量、最佳使用時(shí)機(jī)、最佳使用方法和最佳制劑等方面都已經(jīng)進(jìn)行了相應(yīng)的臨床試驗(yàn)。第十六頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療肺表面活性物質(zhì)的使用和重復(fù)使用一支(yīzhī)有經(jīng)驗(yàn)的新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)在PS的使用中至關(guān)重要。PS用于治療RDS的劑量至少有100mg/kg磷脂，有些證據(jù)甚至顯示200mg/kg更有效第十七頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療肺表面活性物質(zhì)的使用和重復(fù)使用大部分臨床試驗(yàn)顯示(xiǎnshì)一次滴入或1min內(nèi)快速滴入PS有利于更好地分布。通過雙腔氣管插管在無需斷離機(jī)械通氣的情況下使用PS有助于減少低氧血癥和心動過緩等短期不良反應(yīng)很顯然，PS在RDS治療中越早使用效果越好第十八頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療肺表面活性物質(zhì)的使用和重復(fù)使用在胎齡越小的早產(chǎn)兒，尤其是小于27周，更推薦常規(guī)預(yù)防性使用PS。通過羊水泡試驗(yàn)來判斷每個(gè)早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的可能性，可以減少不必要的氣管插管，但這一方法沒有得到(dédào)普及。我們的目標(biāo)是對所有可能發(fā)生RDS的患兒盡可能早地給予PS治療，對極高危的患兒診斷RDS之前在在產(chǎn)房就可以給予預(yù)防性應(yīng)用。第十九頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療肺表面活性物質(zhì)的使用和重復(fù)使用使用PS后，通過“INSURE”技術(shù)（氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP），部分患兒能避免機(jī)械通氣，這一技術(shù)已經(jīng)被隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。RDS治療(zhìliáo)中，越早使用PS，越有可能避免機(jī)械通氣的使用。第二十頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療肺表面活性物質(zhì)的使用(shǐyòng)和重復(fù)使用(shǐyòng)使用PS后一段時(shí)間，可能需要再次使用。隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示兩劑效果要好于單劑，另一試驗(yàn)顯示顯示最多三劑的Poractant（固爾蘇）比單劑更能減少死亡率（13%比21%）和肺氣漏（9%比18%）。第二十一頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療肺表面活性物質(zhì)的使用和重復(fù)使用重復(fù)使用有兩種方式，一種是在使用第一劑后固定時(shí)間使用第二劑，另一種方式更靈活，在兒科醫(yī)師認(rèn)為有必要時(shí)再使用第二劑，后者更為常用。生后超過一周使用PS僅短期有效，對遠(yuǎn)期預(yù)后(yùhòu)無作用。第二十二頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療肺表面活性物質(zhì)制劑用于治療新生兒RDS的PS有幾種不同種制劑，包括人工合成（無蛋白）和天然（從動物肺中提?。┑腜S有研究對不同制劑進(jìn)行了比較，通過對臨床試驗(yàn)的META分析顯示(xiǎnshì)天然型PS在減少肺氣漏的發(fā)生（RR0.63；95%CI0.53~0.75；NNT25）和降低死亡率（RR0.86；95%CI0.76~0.98；NNT50）方面都優(yōu)于人工合成者，所以首選天然制備的PS。第二十三頁，共六十八頁。精選課件種類商品名來源制造商推薦劑量PumactantALEC合成Britannia(英國)不再生產(chǎn)BovactantAlveofact牛Lyomark(德國)50mg/(kg.次)(1.2ml/kg)BLESBLES牛BLESBiochemicals(加拿大)135mg/(kg.次)(5ml/kg)PoractantalfaCurosurf(固爾蘇)豬肺切碎ChiesiFarmaceutici(意大利)100~200mg/(kg.次)(1.25~2.5ml/kg)ColfoscerilpalmitateExosurf合成GlaxoSmithKline(美國)64mg/(kg.次)(5ml/kg)CalfactantInfasurf小牛肺灌洗ONYInc.(美國)105mg/(kg.次)(3ml/kg）Surfactant-TASurfactant牛TokyoTanabe(日本)100mg/(kg.次)(3.3ml/kg)LucinactantSurfaxin合成DiscoveryLabs(美國)尚未批準(zhǔn)使用BeractantSurvanta牛肺切碎RossLabs(美國)100/(kg.次)(4ml/kg)截止(jiézhǐ)2007年的PS制劑第二十四頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療肺表面活性物質(zhì)制劑(zhìjì)比較牛肺提取的calfactant（小牛肺灌洗）和beractant（牛肺切碎）預(yù)防性或治療性應(yīng)用的效果，兩者并無區(qū)別。研究顯示在治療性應(yīng)用中，豬肺提取的poractantalfa（固爾蘇）比牛肺提取beractant改善氧合的效果更佳，從而減少死亡率。使用200mg/kgproactantalfa（固爾蘇）比使用100mg/kgberactant在提高存活率方面更佳。（RR0.29,95%CI0.10~0.79,NNT140）第二十五頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療肺表面活性物質(zhì)制劑也有研究比較了新合成的PSlucinactant與colfoscerilpalmitate及beractant，以及(yǐjí)lucinactant與poractantalfa（固爾蘇）。目前，Lucinactant尚未被允許使用于新生兒RDS。第二十六頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療：防治建議對已患RDS或有RDS高危因素的患兒應(yīng)使用PS，已證實(shí)它能降低死亡率，減少肺氣漏的發(fā)生（A）。對胎齡小于27周的所有早產(chǎn)兒應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用PS。胎齡大于26周但小于30周的早產(chǎn)兒，若在產(chǎn)房需要插管或母親產(chǎn)前(chǎnqián)未使用激素者也可考慮預(yù)防性使用PS（A）。第二十七頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療：防治建議對未曾治療的患兒，如果臨床出現(xiàn)RDS的證據(jù)(zhèngjù)，如對氧的要求進(jìn)行性增加等，應(yīng)盡早使用PS（A）。每個(gè)醫(yī)院應(yīng)制定具體方案，規(guī)定RDS進(jìn)展到何種情況需使用PS（D）。如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，如持續(xù)不能離氧、需要機(jī)械通氣、或在6cmH2O壓力CPAP下氧濃度大于50%者，需使用第二劑或第三劑PS，以減少氣胸和死亡率（A）。第二十八頁，共六十八頁。精選課件肺表面活性物質(zhì)治療(zhìliáo)：防治建議對使用CPAP的患兒如果病情進(jìn)展需改用機(jī)械通氣，則考慮使用第二劑PS（D）。在減少氣胸和降低死亡率方面，天然提取的PS優(yōu)于人工合成者（A）。在天然PS中，牛肺提取的beractant和calfatant療效相同，但治療性應(yīng)用時(shí)，200mg/kg豬肺提取的poractantalfa（固爾蘇）比牛肺beractant在改善(gǎishàn)存活率方面更有優(yōu)勢（B）。如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，盡早撤機(jī)改為CPAP（B）。第二十九頁，共六十八頁。精選課件病情(bìngqíng)穩(wěn)定后的氧療目前尚無確切依據(jù)顯示在RDS急性期應(yīng)該達(dá)到的最佳血氧飽和度目標(biāo)。在足月兒用空氣復(fù)蘇比純氧復(fù)蘇恢復(fù)更快，氧化應(yīng)激更少，遠(yuǎn)期療效相似。新生兒期以后的資料(zīliào)顯示接受氧療的早產(chǎn)兒血氧飽和度應(yīng)控制在93%以下，不能超過95%，以避免發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）和支氣管肺發(fā)育不良（BPD）第三十頁，共六十八頁。精選課件病情(bìngqíng)穩(wěn)定后的氧療氧飽和度的波動(bōdòng)與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)生有關(guān)使用天然PS后，會形成血氧高峰，使I和II度腦室內(nèi)出血發(fā)生率增加。對易發(fā)生BPD的高?；純菏褂每寡踝杂苫苿┤缇S生素A和E及超氧化歧化酶可以減少氧自由基介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)目前只有維生素A可以減少BPD的發(fā)生率，和對照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第三十一頁，共六十八頁。精選課件病情穩(wěn)定后的氧療：防治(fángzhì)建議吸氧的患兒，在任何時(shí)候血氧飽和度都應(yīng)于小于95%，以減少ROP和BPD的發(fā)生（D）。使用(shǐyòng)PS后，應(yīng)盡快降低吸入氧濃度，避免形成血氧高峰，后者與I和II度腦室內(nèi)出血有關(guān)（C）?？煽紤]肌注維生素A能減少BPD的發(fā)生，每周3次，連續(xù)使用4周（A）。第三十二頁，共六十八頁。精選課件CPAP在治療(zhìliáo)RDS中的作用CPAP經(jīng)常作為機(jī)械通氣的替代給RDS患兒以呼吸支持。機(jī)械通氣對未成熟的肺有害，應(yīng)盡可能避免使用。撤機(jī)后使用CPAP可以(kěyǐ)避免再次插管，但必須保證至少5cmH2O的壓力。尚無證據(jù)提示使用CPAP可以避免PS缺乏，但輕度RDS患兒通常使用CPAP就可以了，不需要使用PS。越早使用CPAP，越有可能避免使用機(jī)械通氣（RR0.55；95%CI0.32~0.96；NNT6）。第三十三頁，共六十八頁。精選課件CPAP在治療(zhìliáo)RDS中的作用各種鼻塞式CPAP在遠(yuǎn)期療效方面并無不同雙鼻孔短鼻塞式比單鼻孔鼻塞在減少再插管方面更好（RR0.59；95%CI0.41~0.85;NNT5）小樣本試驗(yàn)顯示經(jīng)鼻正壓通氣對反復(fù)呼吸暫停很有效，能減少再次(zàicì)氣管插管。一些試驗(yàn)顯示患有RDS的患兒使用經(jīng)鼻同步正壓通氣（SIPPV）比普通CPAP減少呼吸做功，但尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)和大樣本試驗(yàn)。第三十四頁，共六十八頁。精選課件CPAP在治療RDS中的作用(zuòyòng)：

防治建議對所有發(fā)生RDS高危因素的患兒，如胎齡小于30周未使用機(jī)械通氣者，都應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀況得到(dédào)進(jìn)一步評估（D）。RDS患兒早期使用CPAP和PS可以減少機(jī)械通氣的機(jī)會（A）。短的雙鼻孔鼻塞比單鼻孔鼻塞更有利于減少氣管插管，因此應(yīng)更多應(yīng)用（C）。剛撤機(jī)患兒CPAP壓力至少6cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），可以減少再次插管（A）。第三十五頁，共六十八頁。精選課件機(jī)械通氣(tōngqì)策略機(jī)械通氣的目標(biāo)是維持理想的血?dú)夥治鼋Y(jié)果(jiēguǒ)，并使肺損傷、、血流動力學(xué)不穩(wěn)定和其他不良反應(yīng)，如腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）相關(guān)的低碳酸血癥降至最少。在PS治療開展以前，機(jī)械通氣可以減少RDS患兒的死亡率。第三十六頁，共六十八頁。精選課件機(jī)械(jīxiè)通氣策略機(jī)械通氣分為間隙正壓通氣（IPPV）和高頻震蕩通氣（HFOV）。機(jī)械通氣的原則是以適合的呼氣末正壓（PEEP）穩(wěn)定復(fù)張后的肺或用高頻通氣的持續(xù)膨脹壓（CDP）在整個(gè)呼吸周期維持肺的膨脹。機(jī)械通氣治療RDS可以分為四階段：肺復(fù)張、穩(wěn)定、恢復(fù)和撤機(jī)。為了使肺復(fù)張，PEEP、PIP和高頻通氣的CDP至關(guān)重要。通過分析壓力-容量(róngliàng)環(huán)提示肺順應(yīng)性改善說明病情趨向穩(wěn)定。第三十七頁，共六十八頁。精選課件機(jī)械(jīxiè)通氣策略如果患兒病情穩(wěn)定，血?dú)夥治鼋Y(jié)果理想，應(yīng)積極考慮降低呼吸機(jī)參數(shù)直至撤機(jī)。低碳酸血癥應(yīng)盡可能避免，它與支氣管肺發(fā)育不良和腦室周圍白質(zhì)軟化發(fā)生有關(guān)。即使在很小的早產(chǎn)兒，如果常頻通氣平均(píngjūn)氣道壓6~7cmH2O或高頻通氣CDP在8~9cmH2O都可能成功撤機(jī)。拔管撤機(jī)后使用鼻塞CPAP可以減少再插管（RR0.62；95%CI0.49~0.77；NNT6）。第三十八頁，共六十八頁。精選課件機(jī)械(jīxiè)通氣策略各種類型的機(jī)械通氣都可能造成肺損傷，減少肺損傷的策略就是(jiùshì)使用最佳的肺容量，避免潮氣量過大或肺不張。過去認(rèn)為HFOV能更成功地做到這點(diǎn)，但現(xiàn)在通過肺保護(hù)策略概念，使用低潮氣量常頻通氣在減少BPD的發(fā)生方面并不亞于HFOV。第三十九頁，共六十八頁。精選課件機(jī)械通氣(tōngqì)策略患兒如果仍有嚴(yán)重呼吸衰竭表現(xiàn)，可以改用HFOVHFOV可以減少肺氣漏（RR0.73；95%CI0.55~0.96;NNT6），但是否會增加早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血尚有爭議（RR1.77；95%CI1.06~2.96；NNT6）。PS的作用是改善肺順應(yīng)性，從而改善肺容量，如果患兒在機(jī)械通氣下使用PS后臨床狀況發(fā)生惡化，要考慮肺過度(guòdù)膨脹。急性期肺損傷可表現(xiàn)為氣漏，如氣胸、肺間質(zhì)氣腫，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致BPD。第四十頁，共六十八頁。精選課件機(jī)械通氣(tōngqì)策略目前有許多新型的呼吸機(jī)可供選擇，配備有流量傳感器可以精確地檢測呼吸做功，測量吸氣(xīqì)和呼氣容量。容量保證通氣在避免肺過度膨脹損傷和減少低碳酸血癥方面有作用，但尚缺乏長期隨訪資料支持其常規(guī)使用。在極早產(chǎn)兒中使用病人觸發(fā)或同步機(jī)械通氣可以縮短撤機(jī)過程，但對遠(yuǎn)期提高存活率和降低BPD發(fā)生尚無依據(jù)。第四十一頁，共六十八頁。精選課件機(jī)械(jīxiè)通氣策略咖啡因治療可以增加撤機(jī)成功率，減少BPD，但需要長期隨訪證明(zhèngmíng)該療法的安全性試圖給早產(chǎn)兒吸入一氧化氮以改善通氣/灌注比例失調(diào)，減少肺炎癥反應(yīng)，但尚無明顯證據(jù)顯示能改善遠(yuǎn)期療效，或減少BPD的發(fā)生。第四十二頁，共六十八頁。精選課件機(jī)械通氣(tōngqì)策略：防治建議呼吸衰竭的患兒應(yīng)使用機(jī)械(jīxiè)通氣提高存活率（A）。各種機(jī)械通氣模式都可能發(fā)生肺損傷，應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，抓住機(jī)會成功拔管（D）。低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免（B）。拔管后使用鼻塞CPAP，可減少再次插管（A）。第四十三頁，共六十八頁。精選課件敗血癥的預(yù)防性治療(zhìliáo)早發(fā)性B組鏈球菌（GBS）感染是新生兒期嚴(yán)重感染的最常見原因。給已GBS定值的母親預(yù)防性使用(shǐyòng)抗生素可以減少新生兒早期敗血癥（RR0.12；95%CI0.03~0.44；NNT20）。早期GBS感染敗血癥發(fā)生率相對少見，每1000個(gè)活產(chǎn)兒中1例，但早產(chǎn)兒感染者病死率高達(dá)30%，存活者中發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的比例亦很高。早產(chǎn)合并其他高危因素會增加GBS感染第四十四頁，共六十八頁。精選課件敗血癥的預(yù)防性治療(zhìliáo)早發(fā)性GBS肺炎的臨床表現(xiàn)與RDS很相似，因此對所有RDS患兒都應(yīng)該進(jìn)行GBS篩查，檢測血培養(yǎng)，同時(shí)尋找其它感染證據(jù)，如中性粒細(xì)胞減少、血小板減少或C反應(yīng)蛋白增高。所有RDS患兒都應(yīng)使用針對GBS的抗生素直至血培養(yǎng)排除敗血癥，通常(tōngcháng)48h血培養(yǎng)陰性即停藥。第四十五頁，共六十八頁。精選課件敗血癥的預(yù)防性治療：防治(fángzhì)建議RDS患兒在靜脈使用青霉素或氨芐西林前應(yīng)常規(guī)做血培養(yǎng)（D）。雖然(suīrán)尚缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)的支持，但這一做法可能會減少早發(fā)性GBS感染者的病死率。第四十六頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法為使RDS患兒達(dá)到最好的治療效果，適合的支持療法是必要的，包括:維持正常體溫、合理的液體療法、良好的營養(yǎng)支持、治療動脈導(dǎo)管未閉穩(wěn)定(wěndìng)循環(huán)功能維持合適的血壓。第四十七頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法體溫控制將傳統(tǒng)的足月兒體溫維持方法使用于早產(chǎn)兒是不適合的，因此要推薦使用新的保溫措施。避免低體溫的方法包括：使用預(yù)熱的毯子包裹和擦干早產(chǎn)兒，挪去濕毯子，避免接觸(jiēchù)冷的物體，使用飼服控制的輻射床第四十八頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法體溫控制對于胎齡小于28周者在產(chǎn)房護(hù)理和轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU途中使用聚乙烯熱水袋或適當(dāng)包裹可以減少低體溫的發(fā)生，從而降低死亡率，然而目前尚不清楚使用該技術(shù)是否存在(cúnzài)體溫過高的危險(xiǎn)，且缺乏長期隨訪資料。第四十九頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法體溫控制在NICU為便于操作常使用遠(yuǎn)紅外輻射臺，但與暖箱相比，即使使用熱量保護(hù)罩，遠(yuǎn)紅外輻射臺會使皮膚(pífū)不顯性失水增多，因此使用時(shí)間應(yīng)盡可能縮短。早產(chǎn)兒使用飼服調(diào)節(jié)暖箱，設(shè)置溫度36℃可以減少新生兒死亡率。第五十頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法體溫(tǐwēn)控制：防治建議腋溫要維持在36.1~37℃，腹部皮膚溫度維持在36~36.5℃（C）。第五十一頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法液體和營養(yǎng)治療(zhìliáo)最近的隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)尚不足以認(rèn)為液體和電解質(zhì)療法在RDS和BPD發(fā)病過程中起著主要作用。每天稱體重有助于指導(dǎo)液體療法。第五十二頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法液體和營養(yǎng)治療雖然液量過多可能會增加動脈導(dǎo)管開放、BPD和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，但幾乎沒有證據(jù)顯示嚴(yán)格(yángé)限液有積極療效。大部分患兒靜脈補(bǔ)液從70~80ml/(kg.d)開始。最初要限制補(bǔ)鈉，待尿增多后再補(bǔ)鈉。沒有證據(jù)支持在RDS時(shí)使用利尿劑。第五十三頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法液體和營養(yǎng)治療早期營養(yǎng)支持(zhīchí)是RDS患兒綜合治療非常重要的一部分早期的隨機(jī)試驗(yàn)顯示胎齡28~30周的RDS早產(chǎn)兒使用腸道外營養(yǎng)可以提高40%存活率，減少住院時(shí)間。當(dāng)有血流動力學(xué)紊亂如低血壓、PDA和吲哚美辛治療時(shí)腸道喂養(yǎng)是否安全尚不清楚，但RDS本身并不是腸道喂養(yǎng)的禁忌癥，如果臨床穩(wěn)定即使有臍動靜脈置管仍可以進(jìn)行小劑量的母乳喂養(yǎng)。第五十四頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法液體和營養(yǎng)治療：防治建議當(dāng)暖箱濕度大于80%時(shí)，大部分患兒靜脈(jìngmài)補(bǔ)液從70~80ml/(kg.d)開始（D）。早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法因人而異，體重允許每天丟失2.5~4%（總共15%），而不是每天固定增長的（D）。第五十五頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法液體(yètǐ)和營養(yǎng)治療：防治建議生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉，尿量增多后逐漸增加補(bǔ)鈉，需要小心監(jiān)測液體平衡和電解質(zhì)水平（B）。應(yīng)早期腸外使用蛋白質(zhì)、熱卡和脂肪，可增加存活率（A）。病情穩(wěn)定的RDS患兒應(yīng)使用腸道微量法喂養(yǎng)，可縮短住院時(shí)間（B）。第五十六頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法血壓的維持低血壓會增加早產(chǎn)兒的發(fā)病率和病死率，然而，沒有證據(jù)說明治療低血壓可以改善遠(yuǎn)期預(yù)后。新生兒血壓正常數(shù)值尚無定論，但大多數(shù)醫(yī)生(yīshēng)認(rèn)為應(yīng)維持平均動脈壓大于相應(yīng)胎齡周數(shù)。在早產(chǎn)兒，收縮壓與心輸出量并不成正相關(guān)，但心輸出量和組織灌注情況是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。評估外周組織正常的灌注情況臨床上可以通過尿量和有無代謝性酸中毒進(jìn)行判斷。第五十七頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法血壓的維持在RDS急性期低血壓很少是由于低血容量引起的，所以(suǒyǐ)擴(kuò)容應(yīng)限制在10~20ml/kg。使用膠體液與死亡率增加和氧氣依賴相關(guān)，因此在低血容量情況下首選晶體液擴(kuò)容。治療早產(chǎn)兒低血壓，多巴胺比多巴酚丁胺更有效，但如果是心衰導(dǎo)致的低血壓最好選用多巴酚丁胺。常規(guī)治療失敗者可選用氫化可的松治療低血壓，但可能會增加腸穿孔的危險(xiǎn)性，特別與吲哚美辛同時(shí)使用時(shí)。第五十八頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法血壓的維持：防治建議低血壓伴有組織低灌注應(yīng)建議積極治療（C）。多普勒超聲評估血流動力學(xué)改變(gǎibiàn)有助于診斷低血壓的發(fā)生機(jī)制和指導(dǎo)治療（D）。在沒有心超的情況下，治療低血容量性低血壓首選0.9%生理鹽水10ml/kg擴(kuò)容，以糾正可能存在的低血壓血容量因素（D）。第五十九頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法血壓的維持：防治建議如擴(kuò)容(kuòrónɡ)后不能維持理想血壓，應(yīng)使用多巴胺[2~20μg/（kg.min）]（B）。多巴胺比多巴酚丁胺更好。如果最大劑量多巴胺使用后仍不能維持血壓，可以使用多巴酚丁胺[5~10μg/（kg.min）]或腎上腺素[0.01~1μg/（kg.min）]（D）。常規(guī)方法無效的難治性低血壓可以使用氫化可的松（1mg/kg，q8h）（B）。第六十頁，共六十八頁。精選課件支持(zhīchí)療法動脈導(dǎo)管開放的