外科學-圍手術期處理-術后并發(fā)癥的防治

外科學第九章圍術期處理第三節(jié)

手術后并發(fā)癥的防治手術后并發(fā)癥可分兩類一類是各種手術后都有可能發(fā)生的一般并發(fā)癥一類是某些特定手術后的特殊并發(fā)癥，如胃大部切除術后的傾倒綜合征第三節(jié)手術后并發(fā)癥的防治（1）盡早識別心搏驟停（2）盡早啟動緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)（emergencymedicalservicessystems，EMSS）（3）盡早電除顫（一）基本原則一、手術后出血手術后出血可以發(fā)生在手術切口、臟器及體腔內(nèi)，常由術中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張以及結扎線脫落，凝血功能障礙等所致。出血多發(fā)生于比較隱蔽的體腔，如無引流物，則局部體征短期內(nèi)不一定明顯，只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺（如腹腔穿刺）才能發(fā)現(xiàn)。有引流物時可通過引流量進行觀察，如胸腔手術后，從胸腔引流管連續(xù)數(shù)小時內(nèi)，每小時引流出血液量持續(xù)超過100ml，提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示有胸腔積液。手術后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)，特別是輸給足夠的血液和液體后休克仍無好轉，或反而加重，或好轉后又惡化者，都提示有手術后出血防治：手術時務必嚴格止血；結扎務必規(guī)范牢靠；切口關閉前務必檢查手術野有無活動性出血點，都是預防術后出血的關鍵。一旦確診為術后出血，都需再次手術止血二、切口感染是指清潔切口并發(fā)感染或有可能污染的切口出現(xiàn)了感染，發(fā)生率為3％～4％。細菌數(shù)量和毒力的大小、切口內(nèi)有無血腫及異物、局部組織和機體抵抗力的強弱是主要的影響因素。手術后3～4天，切口疼痛加重，或減輕后又加重，并伴有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，即提示切口感染。檢查時可發(fā)現(xiàn)切口局部有紅、腫、熱和壓痛的典型體征。有懷疑者可以用血管鉗撐開切口，進行觀察或排出積膿，同時作切口分泌物涂片和培養(yǎng)（包括需氧、厭氧菌培養(yǎng)）防治：①嚴格遵守無菌操作；②手術操作仔細，止血徹底，不留死腔；③加強手術前、后處理，增強患者抗感染能力；④如切口已有早期炎癥跡象，應使用有效的抗生素和局部理療等，防止膿腫形成，若膿腫形成則應及時切開暢通引流三、切口裂開切口裂開可發(fā)生在全身各處，但由于局部解剖和病理生理的特點，切口裂開多發(fā)生在腹部手術后。胸部切口因有多層的肌肉縫合，皮下脂肪較薄，感染率也較低，又無類似腹部的腸脹氣、內(nèi)臟脫出等因素存在，故常能迅速愈合而不發(fā)生裂開。腹壁切口裂開發(fā)生率一般為0.5％～3％切口裂開多發(fā)生在手術后1周左右。切口裂開主要原因有：①營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②外科縫合技術有缺陷，如縫線打結不緊，組織對合不良等；③術后腹腔壓力突然增高，如劇烈咳嗽、低位腸梗阻等切口裂開也可以沒有前驅癥狀，患者在起床、用力大小便，或咳嗽、嘔吐等突然腹肌用力時，自覺切口崩裂。檢查時可發(fā)現(xiàn)敷料紅染，揭去敷料以后，如為完全性裂開，可見有腸管或網(wǎng)膜脫出切口外；如為部分性裂開，則皮膚外觀愈合尚可，但皮下松軟，有腫物性隆起，有時可見腸蠕動波，在線腳處可見血性液體溢出。脫出的腸管夾在切口兩側組織之間，可發(fā)生梗阻或絞窄壞死防治：針對切口裂開的原因，盡量采取措施避免術前、術中及術后各階段內(nèi)不利于切口愈合的因素。例如術前要糾正貧血和低蛋白血癥，補足維生素C等；術中操作規(guī)范，對有切口裂開傾向的患者宜加作減張縫合；術后用腹帶加壓包扎，妥善保護切口。防止肺部并發(fā)癥，以免引起頻繁的咳嗽，咳嗽時患者或其他人員應作必要的傷口保護以減輕切口周圍的張力。如腹脹明顯者，應作胃腸減壓并保持減壓管通暢。有吸煙嗜好的患者，至少在術前2周停止吸煙，以減少術后并發(fā)癥四、肺部并發(fā)癥常發(fā)生于胸、腹部大手術后，如肺不張、肺炎、肺梗死等，多見于老年人、長期吸煙或患有急、慢性呼吸道感染者。這些患者術后呼吸活動受到一定限制，肺底部、肺泡和支氣管內(nèi)容易積聚分泌物，如不能及時咳出，就易堵塞支氣管，引起肺不張、肺部感染等。表現(xiàn)為手術后早期發(fā)熱、呼吸急促、心率增快等。查體時患側胸部叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減弱或消失，或有局限性濕啰音，胸部X線檢查有助于診斷。肺梗死是由多種因素所引起，有胸痛、咯血，典型的X線和心電圖表現(xiàn)防治：（1）手術前做肺功能鍛煉；（2）術前2周停止吸煙，并注意口腔衛(wèi)生；（3）術后避免限制呼吸的固定或綁扎，鼓勵患者深呼吸，協(xié)助患者咳痰?？忍禃r用雙手按住其切口兩側，可減輕咳嗽或咳痰時的疼痛；或幫助翻身、叩背、變換體位促進痰液排出。如痰液黏稠，可用祛痰劑超聲霧化吸入，使痰液變稀薄，易于咳出；如患者無力或怕痛而不敢用力咳嗽，可用橡皮導管插入氣管，激發(fā)咳痰或作吸痰；如痰量持續(xù)過多，有氣道阻塞時作支氣管鏡吸痰，必要時考慮氣管切開，便于吸出痰液。同時給予抗生素治療五、尿路感染下尿道感染是最常見的獲得性院內(nèi)感染之一。泌尿道感染史、尿潴留和各種泌尿道器械操作檢查是手術后尿路感染的主要原因。急性膀胱炎的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，偶有排尿困難，尿液化驗有較多的紅細胞和膿細胞。若上行感染可引起急性腎盂腎炎，多見于女性患者，