相關(guān)專業(yè)知識三

相關(guān)專業(yè)知識三第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月正常心肌電生理

（一）、正常心肌膜電位0相：鈉內(nèi)流。1相：鉀外流。2相：鈣內(nèi)流，鉀外流，少量的鈉內(nèi)流。3相：鉀外流。4相：離子的轉(zhuǎn)運，恢復(fù)

靜息態(tài)的離子狀態(tài)。第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常的發(fā)生機制

1、心肌自律性增高：

4相自動除極速率加快

閾電位下移

最大舒張電位上升

第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常的發(fā)生機制

2、后除極與觸發(fā)活動∶早后除極∶發(fā)生在2、3相中，與鈣內(nèi)流增多有關(guān)。遲后除極∶發(fā)生在4相，胞內(nèi)鈣多，誘發(fā)短暫的鈉內(nèi)流。第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

心律失常的發(fā)生機制

3.折返形成（re-entry)

傳導(dǎo)障礙：局部有病變可使某分支傳導(dǎo)纖維有效不應(yīng)期縮短或傳導(dǎo)減慢，也可形成折返。

第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常的治療方法

藥物治療、刺激迷走神經(jīng)、電復(fù)律、人工心臟起搏、射頻消融、自動復(fù)律除顫裝置（ICD）、手術(shù)等。第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥的作用機制1.降低自律性∶

可通過降低動作電位4相斜率(腎上腺素受體拮抗藥)、提高動作電位的發(fā)生閾值(鈉通道或鈣通道阻滯藥)、增加靜息膜電位絕對值(腺苷和乙酰膽堿)、延長APD(鉀通道阻滯藥)等方式降低自律性。第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2、減少后除極

鈉通道或鈣通道阻滯藥（如奎尼丁或維拉帕米）可減少滯后除極的發(fā)生．縮短APD（動作電位時程）的藥物可減少早后除極的發(fā)生?？剐穆墒СＫ幍淖饔脵C制第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月3、消除折返①改變傳導(dǎo)：②延長ERP：抗心律失常藥的作用機制第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月I類：鈉通道阻滯藥；Ⅱ類：β腎上腺素受體拮抗藥；Ⅲ類：延長動作電位時程藥(鉀通道阻滯藥)；Ⅳ類：鈣通道阻滯藥抗心律失常藥物分類第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）I類鈉通道阻滯藥

從藥物對通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時間用復(fù)活時間常數(shù)表示。復(fù)活時間常數(shù)可反映鈉通道阻滯藥的作用強度。根據(jù)復(fù)活時間常數(shù)的長短，本類藥物又分為三個亞類．即Ia、Ib、Ic。抗心律失常藥物分類第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

Ia類：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率．不同程度抑制心肌細胞膜K+、cl-通透性，延長復(fù)極過程，且延長ERP更為顯著。本類藥有奎尼丁、普魯卡因胺等?？剐穆墒СＫ幬锓诸惖?2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

Ib類：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動作電位0相上升速率，降低自律性，縮短或不影響APD。本類藥有利多卡因、苯妥英等。抗心律失常藥物分類第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

Ic類：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動作電位0相上升速率和幅度．減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。本類藥有普羅帕酮、氟卡尼等?？剐穆墒СＫ幬锓诸惖?4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

II類：腎上腺素受體拮抗藥

阻斷心臟β受體．抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L型鈣電流增加，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性．本類藥有普萘洛爾等?？剐穆墒СＫ幬锓诸惖?5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ類:延長動作電位時程藥

抑制多種鉀電流．延長APD和ERP，對動作電位幅度和去極化速率影響小。本類藥有胺碘酮等?？剐穆墒СＫ幬锓诸惖?6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月IV類:鈣通道阻滯藥抑制L一型鈣電流，降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。本類藥物有維拉帕米和地爾硫卓。抗心律失常藥物分類第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月其它類包括腺苷、阿托品、地高辛、異丙腎上腺素等。抗心律失常藥物分類第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月常用抗心律失常藥第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月【適應(yīng)證】用于各種快速型心律失常。包括:①房性和室性期前收縮；②轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動和心房顫動，轉(zhuǎn)復(fù)室上性和室性心動過速；③預(yù)激綜合征。Ⅰa類—奎尼丁(Quinidine)第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月【禁忌證】

心力衰竭、低血壓、嚴重竇房結(jié)病變、高度房室傳導(dǎo)阻滯、妊娠。Ⅰa類—奎尼丁(Quinidine)第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰa類—奎尼丁(Quinidine)【不良反應(yīng)】

用藥初期，常見的胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉等。

長時間用藥，可出現(xiàn)“金雞納反應(yīng)”，表現(xiàn)為頭痛、眩暈、耳鳴、視力模糊、精神失常/藥熱、皮疹等過敏反應(yīng)?？岫炟识喟l(fā)生在用藥最初數(shù)天內(nèi)，屬特異性反應(yīng)，與藥物劑量無平行關(guān)系，可能與低鉀、心功能不全或?qū)Ρ舅幟舾杏嘘P(guān)。第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】窄譜抗心律失常藥室性心律失?！檬以纭⑹宜?、室顫急性心梗致室性心律失常的首選藥物強心苷中毒所致的心律失常【不良反應(yīng)】1.CNS∶嗜睡，眩暈，定向障礙，驚厥，呼吸抑制2.心血管方面∶劑量較大時，可有房室傳導(dǎo)阻滯、停博等（原有傳導(dǎo)障礙或心動過緩者）血壓下降Ⅰb類—利多卡因(lidocaine)第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月【藥理作用】與利多卡因類似。1.降低自律性。2.縮短APD，相對延長ERP。3.傳導(dǎo)性：影響比較復(fù)雜，與用藥劑量和血鉀水平有關(guān)?！九R床應(yīng)用】用于室性心律失常;強心苷中毒所致的各型心律失常。

Ⅰb類—苯妥英鈉（phenytoinsodium）

第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月藥理作用特點：1.作用于?！窒到y(tǒng)，降低自律性，減慢傳導(dǎo)，輕度延長APD和ERP。2.結(jié)構(gòu)類似普萘洛爾，有β受體阻斷作用。3.對室性及室上性心律失常均有較好的療效。Ic類—普羅帕酮（propafenone）

第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅱ類藥—普萘洛爾（propranolol）

【藥理作用】1.降低竇房結(jié)自律性，減慢心率2.抑制房室結(jié)，減慢傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期3.降低?！窒到y(tǒng)的自律性及傳導(dǎo)速度，延長由CA所縮短的不應(yīng)期。第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】1.室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動過速，常與強心苷合用2.室性心動過速：室早、室速,運動情緒波動缺血性心臟病

【不良反應(yīng)】可致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯?？赡苷T發(fā)心力衰竭、哮喘。長期應(yīng)用，突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。Ⅱ類藥—普萘洛爾（propranolol）

第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ類—胺碘酮（amiodarone）

【藥理作用】

可明顯地阻滯復(fù)極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。降低自律性；2.減慢傳導(dǎo)；3.延長不應(yīng)期?！九R床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常。第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】較多1.胃腸道反應(yīng)：惡、嘔，食欲減退；2.角膜沉積：角膜見黃色微型沉積；3.甲狀腺功能紊亂；4.肺纖維化：可致間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴重的不良反應(yīng)，是致死原因。Ⅲ類—胺碘酮（amiodarone）

第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月【藥理作用】1.降低自律性：竇房結(jié)，抑制4相鈣的內(nèi)流。2.減慢傳導(dǎo)：竇房結(jié)和房室結(jié)。抑制0相除極速率。3.延長不應(yīng)期：延長慢反應(yīng)細胞的ERP：因阻斷鈣通道，延長了鈣通道恢復(fù)開放的時間；較高濃度下也可延長浦氏纖維的ERP?！九R床應(yīng)用】

用于室上性心律失常，特別是房室交界性，對房顫、房撲也有效。Ⅳ類藥—維拉帕米（Verapamil）

第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月其它類藥—腺苷用于陣發(fā)性室上性心動過速對于房室結(jié)參與折返的陣發(fā)性室上性心動過速非常有效，可作為治療的首選藥物。由于其半衰期短無明顯毒副作用，也可在維拉帕米無效或禁忌時使用。作為室上性心動過速的鑒別診斷用。

第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月其它類藥—阿托品解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心跳加快。常用于各種緩慢型心律失常。

第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月其它類藥—地高辛1.地高辛用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。2.地高辛用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。地高辛尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全

第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月地高辛禁忌癥1.室性心動過速、心室顫動；2.梗阻性肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動仍可考慮）；3.預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動。4.任何洋地黃類制劑中毒；5.地高辛禁與鈣注射劑合用；

第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月其它類藥—異丙腎上腺素主要用于：①治療支氣管哮喘；②治療心源性或感染性休克；③治療完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停。

第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月類別作用通道APD或QT期間常用代表藥物Ia阻滯INa++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ib阻滯INa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律Ic阻滯INa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪II阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾III阻滯IKr延長+++多非利特、索他洛爾阻滯IKr、Ito延長+++替地沙米（氨巴利特）阻滯IKr激活延長+++伊布利特INaS阻滯IKr、IKs延長+++胺碘酮、阿齊利特阻滯IK，交感延長+++溴芐銨末梢排空去甲腎上腺素IV阻滯ICa-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品興奮β受體縮短++異丙腎上腺素阻滯Na/K泵縮短++地高辛第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的合理使用合理使用的必要性：①藥物負性效應(yīng)的警示作用②衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)關(guān)于價效比的要求。③不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)源性心理疾患。第37頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月合理使用的基本原則①掌握循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和藥物的藥理特性②準確評估患者的病情，減少診治偏差③嚴格掌握臨床用藥適應(yīng)證④加強用藥后反應(yīng)的監(jiān)測⑤始終遵循個體化治療原則第38頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月存在的問題①病因診斷不準確②藥物使用欠合理第39頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥①以達到療效高、不良反應(yīng)少為目的。②最