腦卒中的急診處理-課件

腦卒中的急診處理急性卒中的處理

TheEmergencyCareofStroke北京市腦血管病搶救治療中心中國卒中培訓(xùn)中心卒中是“腦發(fā)作（BrainAttack）”腦發(fā)作是急癥

“時間就是大腦”卒中就是急癥!卒中治療6-8HOURS呼叫急診服務(wù)ER卒中小組激活

(15分鐘)轉(zhuǎn)運時的神經(jīng)保護藥物腦影像給藥治療卒中雞尾酒完全康復(fù)卒中發(fā)作二期預(yù)防卒中生存鏈（7Ds)Detection

Dispatch

Delivery

Door

Data

Decision

Drug急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護其他非藥物方法0小時0-3小時3-8小時8-48小時EMS反應(yīng)EMS反應(yīng):卒中綜合征偏癱/偏癱感覺喪失(如視野缺損)復(fù)視失語共濟失調(diào)頭痛眼球震顫、眩暈吞咽困難、構(gòu)音不良嘔吐Horner氏征意識障礙辛辛納提院前卒中評分面部無力(讓病人示齒和微笑）上肢墜落(讓病人伸直上肢、掌心向下、閉眼）言語(讓病人說一句話）發(fā)現(xiàn)異常.面部無力4321上肢平舉EMS反應(yīng):生命體征氣道

-下列情況插管: 昏迷 通氣不足 吸入危險呼吸

-氧飽和度

-使通氣保持正常循環(huán)

-開放靜脈通道,Ringer氏液或生理鹽水，不輸葡萄糖

-ECG

-BP 查血糖除外低血糖血壓不能偏低，除非極端情況治療低血壓/脫水和發(fā)熱EMS反應(yīng):神經(jīng)狀況*如意識障礙評價Glasgow昏迷評分上下肢無力,單側(cè)或雙側(cè)面癱或凝視分離言語清晰度或準(zhǔn)確度偏盲或明顯感覺障礙癥狀是改善還是惡化?癲癇、創(chuàng)傷或頸強直的證據(jù)?*這些評價最多要求2分鐘EMS反應(yīng):準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(1)應(yīng)該:卒中癥狀發(fā)生文件(時間,進展,先驅(qū)因素)立即轉(zhuǎn)運的固定通知卒中單元/ER的接診小組EMS反應(yīng):準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(2)不應(yīng)該做:對可疑病例不優(yōu)先不必要的鎮(zhèn)靜降低血壓延誤轉(zhuǎn)移到卒中中心輸入葡萄糖(除非有低血糖)允許低氧和通氣不足允許有低血壓給大量液體忽略家庭成員–卒中單元/ER需要他們急診卒中評價目的證實病人的損害是缺血性卒中，而不是其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是腦出血。確定是否采用溶栓治療。識別急性內(nèi)科和神經(jīng)科并發(fā)癥。確定血管分布和病因線索。CerebrovascDis1996;6:315-24診斷伴發(fā)病

如糖尿病、癲癇、高血壓實驗室檢查病人評價CT掃描Doppler超聲觀察有無并發(fā)癥

如.栓塞,肺炎治療監(jiān)測神經(jīng)和心血管情況ER處理:方法(1)診斷實驗室檢查監(jiān)測神經(jīng)和心血管情況病人評價觀察

呼吸肺炎水喂養(yǎng)/吞咽栓塞深靜脈血栓尿路感染褥瘡敗血病治療補液(不含糖),1.5-2I/day

胰島素(如葡萄糖）>12mmol/I

抗高血壓藥(除外)肝素(如有高DVT危險)氧飽和度低時吸氧體溫升高降溫有感染時抗感染合適的病人rt-PA溶栓有嚴(yán)重并發(fā)癥的人轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護伴發(fā)病糖尿病高血壓癲癇抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征心衰ER處理:方法(2)CT掃描Doppler超聲即刻評價:到達10分鐘內(nèi)評價

ABCs,生命體征通過鼻導(dǎo)管給氧開放靜脈通道，取血(CBC,電解質(zhì),凝血相)查血糖，必要時治療做12導(dǎo)心電圖，查有無心律失常做一般神經(jīng)科檢查通知卒中團隊即刻神經(jīng)科評價到達醫(yī)院25分鐘內(nèi)復(fù)習(xí)病史確定發(fā)病時間(溶栓在3小時內(nèi))體格檢查神經(jīng)科檢查:意識水平(Glasgow昏迷評分)確定組中嚴(yán)重程度(NIH卒中評分或Hunt和Hess評分)急診非強化CT

(門到CT掃描時間<25分鐘l)讀CT報告(門到CT報告<45分鐘)頸椎側(cè)位片(如果病人昏迷或者外傷史)急性卒中流程EMS評價和行動EMS工作人員的即刻評價包括：辛辛納提院前卒中評分洛杉磯院前卒中篩查對可能卒中患者通知醫(yī)院快速轉(zhuǎn)運到醫(yī)院懷疑卒中發(fā)現(xiàn)派遣轉(zhuǎn)運進醫(yī)院大門ER措施:病史詢問EMS,家屬:發(fā)病時間?癥狀進展?伴發(fā)病/藥物?癥狀波動?最近手術(shù)/外傷?ER措施:鑒別診斷暈厥有Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈疑似急性缺血性卒中的評價所有病人腦CT（在大的中心可以考慮腦MRI）心電圖血糖血電解質(zhì)腎功能檢查全血細胞計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血時間（PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）活化部分凝血酶原時間（APTT）選擇性病人肝功能檢查毒物篩查血酒精測定妊娠試驗氧飽和度或動脈血氣分析（如果懷疑低氧血癥）腰穿（如果懷疑SAH，且CT未發(fā)現(xiàn)血）腦電圖（懷疑癲癇）ER措施:實驗室檢查Hb,Hcr,thromb,leucgluc,CRP,SR,CK,CK-MB,creatAPTT,TT-SPA/INR電解質(zhì),滲透壓尿液分析CSFER措施:重要功能檢查心臟功能:需要時連續(xù)BP需要時連續(xù)ECG入院胸部x-線監(jiān)測體溫:(>37.5°C降溫)監(jiān)測血氣/pH:(保持pCO2<4.0kPa)

ER措施:立即靜脈治療嘔吐:止吐高血糖(血糖>12mmol/l):胰島素極高BP(收縮壓>220,舒張壓>130mmHg):使用短效降壓藥激越:短效鎮(zhèn)靜藥

影像多模式CT：梗死大小、損害進展CT血管造影(CTA)灌注CT（PCT)多模式MRI：梗死大小、損害進展、病理生理彌散加權(quán)像(DWI)灌注加權(quán)像(PWI)梯度回波像(GRE)數(shù)字減影血管造影（DSA)：再通分級雙功能超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)：動脈血流量單光子發(fā)射計算機斷層(SPECT)：殘留CSF影像檢查：4P腦實質(zhì)半暗帶灌注血管ER措施:超聲波檢查熟練技術(shù)可以發(fā)現(xiàn):頸動脈狹窄及閉塞MCA比塞及閉塞椎基底動脈閉塞顱外加層ER措施:CT檢查(1)尋找:出血證據(jù)高密度(=MCA閉塞)早期梗死征象ER措施:CT檢查(2)早期梗死征象:灰白質(zhì)低密度陰影腦溝模糊底節(jié)模糊島帶消失CTDoesThisScanShow?ScanAScanAWhatPathologyDoesThisScanShow?Hypodensearea:Ischemicareawithedema,swellingIndicates>3hoursoldNofibrinolytics!LeftRightWhatPathologyDoesThisScanShow?ScanBWhatPathologyDoesThisScanShow?ScanB(Whiteareasindicatehyperdensity=blood)Largeleftfrontal

intracerebralhemorrhage.

IntraventricularbleedingisalsopresentNofibrinolytics!LeftRightWhatPathologyDoesThisScanShow?ScanCWhatPathologyDoesThisScanShow?ScanCAcutesubarachnoidhemorrhage

Diffuseareasofwhite(hyperdense)imagesBloodvisibleinventriclesandmultipleareasonsurfaceofbrain

fMRIER措施:急診血管造影指征下列情況DSA,MRAorCT血管造影:懷疑SAH懷疑動脈夾層或腦靜脈血栓嚴(yán)重/進行性基底動脈癥狀無有24791112Min北京天壇醫(yī)院卒中急診策略常規(guī)平掃CT影像檢查結(jié)束腦內(nèi)出血CT灌注成像檢查CT灌注圖像處理分析CTA檢查CTA圖像重建CTA圖像分析初步影像診斷意見進一步意見打印膠片和報告ER措施:抗凝進行性非出血性卒中心源性栓塞頻繁TIA史高度癥狀性頸動脈狹窄腦靜脈血栓主動脈夾層NB.Thislistdescribescurrentclinicalpractice,notevidence-basedmedicine治療前治療后Reperfusion

ERP措施:溶栓適應(yīng)征*急性缺血性卒中年齡<80,以前生活自理發(fā)病<3hCT正?；蚬Ｋ雷C據(jù)，無出血SSS評分12-50/58知情同意*PendingEuropeanhealthauthorities’approval使用rtPA病人的特點診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)征象不會自然消退神經(jīng)系統(tǒng)征象不應(yīng)輕微、孤立治療嚴(yán)重殘障缺損的患者應(yīng)謹慎卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血開始治療時，距癥狀初始＜3小時既往3個月內(nèi)，無頭部創(chuàng)傷和卒中既往3個月內(nèi)，無心梗既往21天內(nèi)，無胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內(nèi)，無重大手術(shù)既往7天內(nèi)，在非壓迫部位，無動脈穿刺既往無顱內(nèi)出血病史血壓無升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時，未發(fā)現(xiàn)活動性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計數(shù)≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞1/3大腦半球）患者及其家屬了解治療的潛在危險性和效益靜脈溶栓（IVT）0.9mg/kg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完收住ICU或卒中單元進行監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：r-tPA輸液期間q15min；隨后6小時q30min；直到治療后24小時q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描測量血壓q15min2小時；q30min6小時；q1hr到治療后24小時若收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加血壓測量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水平若舒張壓105～120mmHg或收縮壓180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg。可重復(fù)或加倍用藥q10~20min，直到最大劑量為300mg?；蛘呃惵鍫柺讋┮淮涡越o予，隨后以2～8mg/min持續(xù)點滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若舒張壓＞140mmHg，開始輸注硝普鈉0.5mg/kg/min延遲給予鼻飼胃管、尿管、動脈內(nèi)測壓管急性缺血性卒中TTPCBV“Penumbragram”3Reperfusion&Neuroprotection治療前治療后Reperfusion

急性卒中靜脈溶栓的發(fā)展第一個非對照、無CT診斷的研究在1960s鏈激酶（Streptokinase）上世紀(jì)90年代初期日本進行小規(guī)模RCTsASK,MAST-E,MAST-I<3hours有些效果由于出血并發(fā)癥和死亡率增加撤出SK上世紀(jì)80年代發(fā)明rt-PA，并開始尋找劑量研究上世紀(jì)90年代開始大規(guī)模RCTs研究rt-PA:ECASSI,NINDS(1995),ECASSII(1998),ATLANTIS(1999)Meyeretal.Neurology1963;13:927–937.ZeumerH,HackeW.FortschrNeurolPsychiat1982;50(11):366–367.Morietal.Neurology1992;42(5):976–982.Yamaguchietal.CerebrovascDis1993;3:269–272.Donnanetal.JAMA1996;276(12):961–966.MAST-EInvestigators.NEnglJMed1996;335(3):145–150.MAST-IInvestigators.Lancet1995;346(8989):1509–1514.愛通立（Actilyse?）–批準(zhǔn)情況USA(1995):批準(zhǔn)i.v.rt-PA治療急性缺血性卒中3-hour時間窗除外腦出血(Non-contrastCT)0.9mg/kg體重(bw),10%靜推,1-hour靜點南美和南非批準(zhǔn)2000年德國有條件批準(zhǔn)2002/2003歐洲有條件批準(zhǔn)2004年中國批準(zhǔn)BoehringerIngelheim2005.Dataonfile.靜脈溶栓的證據(jù)IVstudiesoverview

(publicationdate)NINDSrt-PA(1995)ECASS(1995)MAST-I(1995)MAST-E(1996)ASK(1996)ECASSII(1998)ATLANTIS(1999-2001)rt-PA治療腦梗臨床研究

-NINDS研究標(biāo)準(zhǔn)隨機雙盲、安慰劑對照研究，n＝624例rt-PA0.9mg/kg先靜脈推注后靜脈點滴給藥1/2患者治療時間<90分鐘，1/2患者90~180分鐘包含所有缺血性卒中亞型，排除微小卒中平均NIHSS評分為14分rt-PA：增加獲得早期神經(jīng)功能改善的患者比例NINDSrt-PA研究：治療24小時時獲得臨床改善的患者比例1注：臨床改善:NIHSS評分較基線期進步4分或功能缺失完全恢復(fù)50454047%39%0獲得臨床改善的患者比例(%)愛通立?(n=312)安慰劑(n=312)P=0.06rt-PA治療腦梗臨床研究

-NINDS研究結(jié)果愛通立?：改善早期神經(jīng)功能NINDSrt-PA研究：治療24小時時的NIHSS評分中位數(shù)11210860NIHSS評分中位數(shù)812P<0.02愛通立?(n=312)安慰劑(n=312)rt-PA治療腦梗臨床研究

-NINDS研究結(jié)果顯著改善3個月時的神經(jīng)功能愛通立?安慰劑NINDSrt-PA研究:治療3個月時NIHSS評分良好轉(zhuǎn)歸的患者比例150403020100NINDS(Part1)n=144 n=147NINDS(Part2)n=168 n=165NIHSS評分良好轉(zhuǎn)歸的患者比例(%)38%21%31%20%P=0.002P=0.033（NIHSS評分良好轉(zhuǎn)歸：≤1分）rt-PA治療腦梗臨床研究

-NINDS研究結(jié)果NINDSrt-PA研究：發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立?的患者在各時間段的生存率1隨機分組后的天數(shù)生存率(%)愛通立?（n=312)安慰劑(n=312)愛通立?：降低3個月內(nèi)的患者死亡率rt-PA治療腦梗臨床研究

-NINDS研究結(jié)果NINDSrt-PA研究：發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立?的患者在3個月內(nèi)的死亡率21%17%愛通立?(n=312)安慰劑(n=312)死亡率(%)2520151050P=0.30rt-PA治療腦梗臨床研究

-NINDS研究結(jié)果rt-PA：降低腦梗塞死亡率NINDSrt-PAPart1研究：

治療36小時內(nèi)的顱內(nèi)出血發(fā)生率1504030201000%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑(n=147)愛通立?(n=144)顱內(nèi)出血發(fā)生率(%)rt-PA治療腦梗臨床研究

-NINDS研究結(jié)果NINDSrt-PASTROKETRIAL:RESULTS-PART2

3-MonthOutcomeonFourStrokeScalesNIHSS

rt-PA PlaceboBarthelIndex

rt-PA PlaceboModifiedRankin

rt-PA PlaceboGlasgowOutcome

rt-PA Placebo31 30 22 1720 32 27 2150 16 17 1738 23 19 2139 21 23 1726 25 27 21 44 17 22 1732 22 26 21%ofpatients%ofpatients%ofpatients%ofpatientsMinimal/NoDisabilityModerateDisabilitySevereDisabilityDeath愛通立?：增加獲得早期神經(jīng)功能改善患者的比例愛通立?：改善患者早期的神經(jīng)功能愛通立?：顯著改善患者3個月時的神經(jīng)功能愛通立?：提高患者的生存率，降低腦梗塞的死亡率rt-PA治療腦梗臨床研究

-NINDS研究結(jié)果小結(jié)ECASSI和II–DesignHackeetal.JAMA1995;274(13):1017–1025.Hackeetal.Neurology1999;53(Suppl7):S3–S14.Hackeetal.Lancet1998;352(9136):1245–1251.

ECASSIECASSII6-hourtimewindow病人620800劑量1.1mg/kg(max.100mg)0.9mg/kg(max.90mg)入選臨床癥狀CT:無出血、無嚴(yán)重早期梗死征象主要終點mRSandBI*dichot.mRS(0–1vs2–6)分析

IntentiontoTreat(ITT)TargetPopulation(TP)

IntentiontoTreat(ITT)Alternativedichotomi-

sation(mRS0–2vs

3–6)*BI=BarthelIndexECASSI結(jié)果11%方案違背ITT無效TP分析mRS陽性ITT分析NINDS主要終點陽性癥狀性腦出血增加死亡率不增加方案違背與7天死亡率增加有關(guān)發(fā)病后6小時內(nèi)注射愛通立?的患者在3個月時的功能缺失率2安慰劑,第90天0123456rt-PA,第90天修訂后的Rankin分級修改后的Rankin0-1差別=3.7%P=0.277165個患者（40.3%）vs143個患者（36.6%）修改后的Rankin0，1，2差別=8.3%P=0.024222個患者（54.3%）vs180個患者（46.0%）rt-PA治療腦梗臨床研究

-ECASSⅡ研究結(jié)果患者接受治療后，神經(jīng)功能改善明顯。急性缺血性腦卒中發(fā)生6小時內(nèi)應(yīng)用rt-PA溶栓治療對改善患者的神經(jīng)功能仍然有利，溶栓治療時間窗可以視情況拓寬到6小時。rt-PA治療腦梗臨床研究

-ECASSⅡ研究結(jié)果小結(jié)設(shè)計時間窗0–6hours,隨后因0–3被批準(zhǔn)，隨后變?yōu)?–6hours,之后因5-6小時的安全性改為3–5hours，兩個亞研究(A,B)入組緩慢，總例數(shù)547癥狀和CT基礎(chǔ),ECASS標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg(max.dose90mg)

結(jié)果中性結(jié)果，聯(lián)合分析無效

增加癥狀性出血的危險死亡率無顯著性差異rt-PA研究:ATLANTISClarketal.JAMA1999;288(21):2019–2026.Clarketal.Stroke2000;31(4):811–816.StudyLocationDrugDoseTimeExclusioncriteriaAtlantisA(1991-93)USrt-PA0.9mg/kg(max:90mg)0-6Bloodpressure(BP)NINDS(1991-94)USrt-PA0.9mg/kg(max:90mg)0-3(1:59)*BloodpressureMAST-I(1991-95)Italy,UK,Portugalstreptokinase1.5millionu0-6hoursECASS1(1992-94)Europert-PA1.1mg/kg(max:100mg)0-6(4:24)*CTevidenceofearlyinfarct;ageMAST-E(1992-94)France,UKstreptokinase1.5millionu0-6h(4:36)**MildstrokeASKTrial(1992-94)Australiastreptokinase1.5millionu0-4(3:28)Age;minorstrokeAtlantisB(1993-98)USrt-PA0.9mg/kg(max:90mg)3-5(4:36)**Bloodpressure;ageECASS2(1996-98)EuropeANZ*rt-PA0.9mg/kg(max:90mg)0-6BP;CTevidenceofearlyinfarct;age*mean;**mediantimeonset-to-treatment;Hackeetal.Neurology1999;53(7Suppl4):S3–S14.

Meta-Analysis:6小時時間窗內(nèi)mRS0–2vs3–6

0.10.21510rt-PAbetterPlacebobetterOR(95%CIFixed)OR(95%CIFixed)0.68(0.49,0.95)0.72(0.55,0.95)0.49(0.35,0.69)0.63(0.53,0.76)Placebo

n/Nrt-PA*

n/N**

StudyECASSIECASSIININDSSubtotal(95%CI)chi-square3.22(df=2)z=4.99198/313187/409179/312564/1034220/307211/391229/312660/1010*rt-PA=recombinanttissueplasminogenactivator

**n/N=numberofpatientswithbeneficialoutcome/numberofpatientsperarmECASSI,II,NINDS:<3Hours分析FordG,FreemantleN.Lancet1999;353(9146):65;authorreply67–68.LeesKR.Lancet1999;353(9146):65–66;authorreply67–68.Wardlawetal.CochraneDatabaseSystRev2002;2:CD000213.Hackeetal.Neurology1999;53(7):S3–S14.0.10.20.512OddsratioECASSIECASSIININDSPooledfixedeffectsThesizeoftheblacklozengeindicatesweightcontributedbyeachstudytoanalyseGlobaloutcome(mRS0–1,BarthelIndex95–100,NIHSS0–1)day90,adjustedoddsratiowith95%confidenceinterval,n=2775Hackeetal.Lancet2004;363(9411):768–774.聯(lián)合分析:NINDS,ECASSI+II,ATLANTISTimeInterval(OTT)[min]Adjustedoddsratio1.5hOR2.8**3hOR1.5*4.5hOR1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360幾種治療的NNTFordG,FreemantleN.Lancet1999;353(9146):65;authorreply67–68.LeesKR.Lancet1999;353(9146):65–66;authorreply67–68.Wardlawetal.CochraneDatabaseSystRev2002;2:CD000213.Hackeetal.Neurology1999;53(7):S3–S14.心肌梗死<6hours溶栓，預(yù)防1個死亡NNT=33(絕對危險降低3%)NINDS研究rt-PA<3hours，預(yù)防不良預(yù)后NNT(mRS2–6)=8.4NINDS,ECASSI+II聯(lián)合分析rt-PA<3hours，預(yù)防殘疾和死亡(mRS3–6)NNT=7(相對危險減少45%)

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在兩年預(yù)防一個卒中:癥狀性狹窄 70–99% NNT8無癥狀狹窄 >60% NNT482007AHA/ASA結(jié)論與建議I類建議建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg），入選標(biāo)準(zhǔn)遵照NINDS標(biāo)準(zhǔn)（I類，證據(jù)水平A）。本項建議與以前的指南相同。除了出血并發(fā)癥，醫(yī)師應(yīng)意識到其他潛在的副作用，血管源性水腫可導(dǎo)致部分氣道梗阻（I類，證據(jù)水平C）。

本項建議是新加的。2007AHA/ASA結(jié)論和建議II類建議1.如果使用降壓藥后可以安全降低血壓，患者可能仍適于治療。在開始rtPA治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評價血壓的穩(wěn)定性（IIa類，證據(jù)水平B）。如果需要持續(xù)輸注硝普鈉來降低升高的血壓，血壓可能不夠穩(wěn)定,患者不能接受rtPA治療。但是，由于時間所限，患者明顯升高的血壓大多數(shù)不能得到充分控制,但仍然符合3小時的要求。

本項建議與以前的指南相同。2.卒中起病時有癇性發(fā)作的患者，只要醫(yī)師能夠確信遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，患者仍然可能是適合治療的。（IIa類，證據(jù)水平C）。這項建議不同于以往的指南，擴大了rtPA的使用范圍。2007AHA/ASA結(jié)論與建議III類建議不推薦靜脈使用鏈激酶治療卒中（III類，證據(jù)水平A）。

本項建議與以前的指南相同。2.不推薦在臨床試驗之外靜脈給予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解劑（III類，證據(jù)水平C）。

本項建議是新的。FDA發(fā)起的IV期試驗按照NINDS標(biāo)準(zhǔn)的靜脈rt-PA30天mRS預(yù)后平均2小時44分鐘接受rt-PA時間窗患者389例

基線NIHSS平均13分30-day死亡率13%35%病人mRS≤143%病人mRS≤23.3%的病人有癥狀性ICH結(jié)論:

有利臨床預(yù)后，低癥狀性腦出血Albersetal.JAMA2002;283(9):1145–1150.STARS(StandardTreatmentwithAlteplasetoReverseStroke)全加拿大60家醫(yī)院，1135例病人90天隨訪mRS顯示差別37%的患者預(yù)后良好(mRSof0–1)Hilletal.CMAJ2005;172(10):1307–1312.CASES(CanadianAlteplaseforStrokeEffectivenessStudy)ExcellentModeratePoorDeathNotrecorded020406080100AdjustedmRSmRSNIHSSResidence*%ofpatients49.025.331.824.521.422.322.316.324.636.810.422.39.68.82411.922.316.6Hilletal.CMAJ2005;172(10):1307–1312.CASES–病人90天隨訪結(jié)果*Residencereferstowherethepatientwaslivingatthe90-dayfollowupIST-3(InternationalStrokeTrial)隨機對照多中心時間窗<6hours計劃6000例患者目前944例患者（2007年11月2日）Kaneetal.CerebrovascDis2005;19(Suppl2):29.IST-3Investigators.再灌注時代的劃分前標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代后標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代1995年NINDS試驗標(biāo)準(zhǔn)再灌注的管理SITS-MOST擴大再灌注策略再灌注時代的劃分前標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代后標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代1995年NINDS試驗標(biāo)準(zhǔn)再灌注的管理SITS-MOST擴大再灌注策略前標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代后標(biāo)準(zhǔn)再灌注時代1995年NINDS試驗標(biāo)準(zhǔn)再灌注的管理SITS-MOST擴大再灌注策略再灌注時代的劃分擴大再灌注治療的策略擴大傳統(tǒng)靜脈tPA的時間窗使用新型溶栓劑糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑聯(lián)合藥物策略動脈內(nèi)途徑動脈內(nèi)溶栓動靜脈聯(lián)合策略血管內(nèi)機械治療血管內(nèi)血栓取出閉塞物質(zhì)的機械破碎增強溶栓藥物和血管內(nèi)機械策略的聯(lián)合通過多模式影像策略擴大時間窗多模式MRI多模式CTSITS-MOSTECASSIII0–3hours3–4.5hoursSITS-MOST,WahlgrenNG.CerebrovascDis2005;19(Suppl2):156.SchellingerPD,HackeW.InFiebachJB,SchellingerPD2003;11:63–74.ECASS3Investigators.雙盲，安慰劑對照研究，時間窗3–4.5-hour2400patients急性缺血性卒中發(fā)病3小時安全性和有效性>4000patientsover5yearsSITS-MOSTvs.ECASSIII-1AISPatientsuitableforrt-PA背景:

匯總分析提示4.5hours有效目的:

評價卒中發(fā)作3–4.5hours溶栓的安全性和有效性設(shè)計:

多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照，15個歐洲國家，120家醫(yī)院樣本大小:

800例急性缺血性卒中治療:

i.v.rt-PA(alteplase0.9mg/kgbodyweight,maximally90mg;10%bolusplus1hourinfusion)orplaceboECASSIII:概述Hackeetal.Lancet2004;363(9411):768–774.Schellingeretal.CurrOpinNeurol2004;17(1):69–77.ECASS3Investigators.0–3hours3–9hours中國十一五攻關(guān)課題急性缺血性卒中0-9小時首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院副院長中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任北京市腦血管病搶救治療中心主任中國卒中培訓(xùn)中心主任王擁軍教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師地址：北京市崇文區(qū)天壇西里6號電話：轉(zhuǎn)2350傳真：手機：E-mail:yongjunw@StrokeCase學(xué)習(xí)目的識別卒中的癥狀和體征討論院前和急診室卒中醫(yī)療的基本原則理解對特定急性卒中病例溶栓治療的應(yīng)用第一階段：院前識別卒中的癥狀和體征能夠使用辛辛納提院前卒中量表或洛杉磯院前卒中篩查評價快速轉(zhuǎn)移到急診室的重要性評價到達之前通知急診科的重要性了解缺血性卒中和出血性卒中的區(qū)別有位女士生病…病例重現(xiàn)6:30PM:你和其他醫(yī)助被派到購物中心，有位女士病了。6:35PM:你到現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)有位黑人婦女坐在凳子上，有些糊涂，但對言語刺激有反應(yīng)。有什么樣的臨床事件可以解釋她的情況?鑒別診斷測定生命體征、臨床體征和病史

合適的氣道和通氣正常心率、心律、合適的灌注無缺血性胸痛主訴構(gòu)音不良訴說右側(cè)偏癱有高血壓病史，血壓控制不良1.你需要什么樣的額外信息？2.現(xiàn)在什么是你的鑒別診斷？導(dǎo)致無力和局灶性神經(jīng)功能障礙的原因出血性卒中缺血性卒中顱腦/頸部外傷高血壓腦病顱內(nèi)占位腦膜炎/腦炎癲癇偏頭痛代謝性疾病（包括低血糖、高血糖、藥物過量）什么額外信息有幫助?病例發(fā)展女士的女兒報告：購物時母親感覺很好突然感到右臂別扭輕輕坐在地上沒有意識喪失，沒有頭部外傷從未訴說有頭痛無癲癇、糖尿病、心臟病、心悸的病史和表現(xiàn)現(xiàn)在需要什么樣的額外評價？病例繼續(xù)在購物中心檢查:病人證實右側(cè)面部癱瘓右上肢無力言語不利從這些檢查中你得出什么結(jié)論?下一步什么資料最重要?病例繼續(xù)女兒陳述在打急救電話之前不久出現(xiàn)癥狀她不能確定癥狀出現(xiàn)的確切時間，但是努力之后她回憶到：他和母親走過一個電器商店母親停下來看當(dāng)?shù)匦侣勚械奶鞖忸A(yù)報天氣預(yù)報總是在6:20PM為什么這個發(fā)病時間關(guān)鍵?在轉(zhuǎn)運中優(yōu)先的評價和處理?對可疑卒中患者院前的關(guān)鍵行動院前關(guān)鍵行動評價和支持心肺功能評價和支持血糖評價和支持氧和通氣評價神經(jīng)功能確定確切的發(fā)病時間確定基本的病史資料快速轉(zhuǎn)運到ED通知ED可疑卒中患者到來病例繼續(xù)6:45PM:EMS聯(lián)系ED(發(fā)病+25min)63歲，黑人，女性，病倒在購物中心可能是腦中風(fēng)，辛辛納提院前卒中評分=右側(cè)面部癱瘓、右側(cè)上肢癱瘓、構(gòu)音不良生命體征:BP=升高198/120mmHg;氣道、通氣正常通知護士長、接診護士、ED醫(yī)生ED醫(yī)生聯(lián)系CT掃描，神經(jīng)科

7:00PM:EMS到達ED門口(發(fā)病+40min)接診護士在門口等待病人，病人在急救區(qū)接診接診護士告訴醫(yī)生可能到了以為有溶栓適應(yīng)癥的患者ER啟動什么樣的處理?第二階段:急診室討論卒中患者快速分診和早期CT掃描的重要性NIHSS的使用卒中患者高血壓處理的指南出血性和缺血性卒中的臨床鑒別缺血性和出血性卒中治療的差別Door-to–doctorfirstseespatient

…….………… 10 minDoor-to–CTcompleted …….….. 25 minDoor-to–CTread ...…………..… 45 minDoor-to–fibrinolytictherapystarts ……………..

60 minNeurologicexpertiseavailable*

…..…………… 15 minNeurosurgicalexpertiseavailable*

…………… 2hoursAdmittedtomonitoredbed ..……...…………… 3hours*Byphoneorinperson1.現(xiàn)在需要什么樣的神經(jīng)科檢查?2.NIHSS的作用什么?NINDS建議的溶栓病人時間目標(biāo)即刻評價評價目標(biāo):前10分鐘內(nèi)評價,生命體征通過鼻導(dǎo)管給氧開放靜脈通道;獲取血樣(CBC,電解質(zhì)，凝血相)做12導(dǎo)ECG,心律，安置監(jiān)護儀查血糖，必要時處理通知卒中小組：神經(jīng)內(nèi)科、放射科和CT技術(shù)員進行一般神經(jīng)科篩查即可神經(jīng)科評價評價目標(biāo):25分鐘內(nèi)復(fù)習(xí)病史確定發(fā)病時間(溶栓要求<3hours)做物理檢查神經(jīng)科檢查意識水平檢查(GlasgowComaScale)確定卒中嚴(yán)重性(NIHSSorHuntandHessScale)急診CT平掃

(door-to–CTscanperformed:goal<25minfromarrival)讀CT報告(door-to–CTread:goal<45minfromarrival)做頸椎側(cè)位片(如果患者昏迷/頭部外傷)下一步怎么辦?病例繼續(xù)病人轉(zhuǎn)移到CT室:復(fù)查BPs:BPinthefield=198/120mmHgBPonEDarrival=190/110mmHgBPduringCTscan=190/100mmHg1.這個病人需要降壓治療嗎?2.如果需要，怎么降?3.對急性卒中病人,何時需要積極降壓?考慮:絕對血壓水平?如果BP:>185/>110mmHg=溶栓治療禁忌癥考慮:如果溶栓治療?如果病人要溶栓治療:開始治療

BP>185/>110mmHg考慮:對最初降壓治療的反應(yīng)?如果血壓降低到<185/110mmHg:給予溶栓治療考慮:缺血性還是出血性卒中?同樣控制血壓180-230/110-140mmHg顯然出血性卒中不溶栓急性卒中病人降壓治療的指征急性卒中病人高血壓治療BP>185/>110mmHg溶栓治療中或之后:

DBP>140mmHg>230/121-140mmHg180-230/105-120mmHg有溶栓指征NitropasteorlabetalolIVifBPremainselevated:nofibrinolytics

Nit