南京化工廠爆炸分析

事故樹分析法分析南京化工廠爆炸事故案例簡介2010年7月28日上午10時15分，位于南京市棲霞區(qū)邁皋橋街道的南京塑料四廠地塊拆除工地發(fā)生地下丙烯管道泄漏爆燃事故。當(dāng)天9時30分許，南京市棲霞區(qū)邁皋橋15號附近進行的拆遷作業(yè)現(xiàn)場，因施工挖斷了丙烯管道造成丙烯泄漏，旁邊的一私家車主啟動車輛時產(chǎn)生明火引發(fā)爆炸。事故樹結(jié)構(gòu)分析第一步，確立頂上事件：化工廠爆炸第二步，調(diào)查事故原因原因可以是機械故障、人的因素、環(huán)境因素。本期事故經(jīng)分析，直接原因如下：工人挖掘管道致使丙烯泄露私家車主啟動汽車引爆丙烯將各事件編號如下：化工廠爆炸（T0）、相遇(a)、引爆火源（A1）、啟動汽車(X1)、爆炸性丙烯（A2）、積累（b）、丙烯泄露（A3）、工人碰裂管道（A4）、禁區(qū)劃定存在隱患（A5）、人員不帶地下管線圖（X2）、隨意設(shè)置警示牌（X3）、拆遷公司私挖管線（X4）。分析各事件的邏輯因果關(guān)系：化工廠爆炸（T0）的直接原因為引爆火源（A1）和爆炸性丙烯（A2），二者缺一不可，且需要有接觸條件才能發(fā)生，故為條件與門關(guān)系：T0=A1*A2*a。分析引爆火源（A1）的原因為啟動汽車(X1)，A1=X1。繼續(xù)分析爆炸性丙烯（A2）的原因：丙烯泄露（A3），且為限制門，A2=A3*b。分析丙烯泄露（A3）的直接原因為工人碰裂管道（A4）。地下管道所有方的監(jiān)管人在不帶地下管線圖的情況下，在現(xiàn)場隨意設(shè)置警示牌，導(dǎo)致禁區(qū)劃定存在重大遺漏和安全隱患。拆遷方是以宏運公司名義承接化工廠的拆遷工程。當(dāng)合同約定的廠房部分拆完后，拆遷公司于7月26日私自挖掘地下管線，賣錢牟利，7月28日，碰斷丙烯管道，引發(fā)爆炸。如果監(jiān)管人禁區(qū)規(guī)劃合理，則工人挖不到管道，同樣若非拆遷商貪圖私利也不會造成事故，兩者都可以導(dǎo)致工人碰裂管道（A4）的發(fā)生，所以是或門關(guān)系：A4=X4+X2*X3。從以上分析可以編制本事故事故樹如下。第三步，編制事故樹本事故事故樹如附圖：化工廠爆炸（T0）化工廠爆炸（T0）相遇（a）爆炸性丙烯（A2）丙烯泄露（A3）工人碰裂管道（A4）*人員不帶地下管線圖（X2）隨意設(shè)置警示牌（X3）引爆火源（A1）啟動汽車（X1）拆遷公司私挖管線（X4）積累（b）禁區(qū)規(guī)劃存在隱患（A5）*+附圖南京化工廠爆炸事故事故樹圖第四步，定性和定量分析根據(jù)事故樹結(jié)構(gòu)進行化簡，求出最小徑集和最小割集（定性分析），確定各事件的結(jié)構(gòu)重要度排序（定量分析）。列出上事故樹的最終表達(dá)式：T0=a*X1*b*（X4+X2*X3）按最小割集法簡化為:Y=a*X1*b*（X4+X2*X3）按最小徑集法簡化為：Y=a*X1+bX4（X2+X3）最小割集表示系統(tǒng)的危險性，求出最小割集可為事故預(yù)防提供依據(jù)。本次事故的最小割集為啟動汽車、人員不帶地下管線圖、隨意設(shè)置警示牌、拆遷公司私挖管線。最小徑集表示系統(tǒng)的安全性，求出最小徑集可以知道要使事故不發(fā)生可以有幾種方案。針對本次事故可有四種方案選擇來防范，禁區(qū)內(nèi)禁止機動車進入、要求人員帶圖紙作業(yè)、規(guī)范警示牌設(shè)置、禁止私自挖掘作業(yè)。只要消除一種風(fēng)險就可以不發(fā)生事故，最省事的方案是禁止機動車禁入禁區(qū)，其他措施也可行。事件結(jié)構(gòu)重要度排序：本次事故均為人的因素導(dǎo)致，所以應(yīng)做好人員防范措施，提高人員素質(zhì)。3.事故風(fēng)險分析和防范措施的提出從以上分析可以看出，本次事故由于最小割集造成，危險度尚處于可控范圍內(nèi)。針對四種風(fēng)險提出如下防范措施：禁區(qū)內(nèi)禁止機動車進入。派人員負(fù)責(zé)在禁區(qū)邊界巡視，禁止機動車進入以免出現(xiàn)明火，并在醒目處設(shè)立警示標(biāo)語，引起司機注意。要求人員帶圖紙作業(yè)。組織員工對事故進行反思，查找以往工作中的習(xí)慣性違章，加強學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，通過組織考試加強和深化對安全生產(chǎn)的重視，進而強化安全生產(chǎn)，避免類似事故再次發(fā)生。規(guī)范警示牌設(shè)置。禁止