泌尿系統(tǒng)疾病 尿路感染的診療（內(nèi)科學(xué)課件）

尿路感染了解熟悉掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。尿路感染的病因和發(fā)病機(jī)制。尿路感染的流行病學(xué)、預(yù)后和預(yù)防。教學(xué)目標(biāo)概述尿路感染是由于各種病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎癥按發(fā)生部位分：上尿路感染和下尿路感染下尿路感染主要是膀胱炎上尿路感染主要是腎盂腎炎，是尿路感染中常見(jiàn)的臨床類型，分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。流行病學(xué)女性多見(jiàn)，男女比為1:10孕婦菌尿發(fā)生率7%C未婚少女發(fā)生率2%A老年女性發(fā)生率10%D已婚女性發(fā)生率5%B細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等細(xì)菌：以腸道革蘭陰性桿菌為主大腸桿菌占70%其次是變形桿菌、克雷白桿菌等革蘭陽(yáng)性菌5%～10%，葡萄球菌、糞鏈球菌病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因病因與發(fā)病機(jī)制（二）感染途徑（二）感染途徑上行感染：最為常見(jiàn)，占90%血行感染淋巴道感染直接感染病因與發(fā)病機(jī)制（三）易感因素尿路梗阻和畸形：尿路不暢女性：尿道短而直，尿道口離肛門近而易被細(xì)菌污染機(jī)體抵抗力低下醫(yī)源性感染：導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查尿道口周圍或盆腔炎癥病理

急性膀胱炎：

膀胱黏膜充血、水腫、上皮細(xì)胞腫脹，黏膜下組織充血、水腫及白細(xì)胞浸潤(rùn)，重者可有點(diǎn)狀或片狀出血，甚至黏膜潰瘍。病理腎盂腎炎：急性期：腎盂腎盞黏膜充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小球一般無(wú)形態(tài)學(xué)改變。慢性期：多由急性腎盂腎炎遷延而成，在腎盂腎盞及腎乳頭部有變形、狹窄及瘢痕形成。后期腎表面有粗糙的瘢痕形成以致凹凸不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，腎體積縮小，成為“固縮腎”。兩側(cè)病變常不對(duì)稱，臨床上出現(xiàn)慢性腎功能不全。臨床表現(xiàn)（一）膀胱炎全身癥狀：無(wú)或不明顯尿異常：常有白細(xì)胞尿，30%有血尿。尿路刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨上不適。占尿路感染的60%全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、全身酸痛、無(wú)力、食欲減退等泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛，腰痛，肋脊角壓痛和（或）叩擊痛。并發(fā)癥：少見(jiàn)，可出現(xiàn)腎乳頭壞死和腎周膿腫。（二）急性腎盂腎炎一、尿路感染臨床表現(xiàn)老年人和孕婦，60歲以上發(fā)生率10%，孕婦7%。隱匿性尿感不治療，20%發(fā)展為急性腎盂腎炎。（三）無(wú)癥狀性菌尿一、尿路感染臨床表現(xiàn)尿細(xì)菌(+)，尿路感染癥狀(-)。并發(fā)癥1．腎乳頭壞死指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死；常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，為其嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛及血尿等，可同時(shí)伴發(fā)敗血癥和（或）急性腎衰竭。靜脈腎盂造影（IVP）可見(jiàn)腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”。并發(fā)癥2．腎周圍膿腫常由嚴(yán)重的腎盂腎炎直接擴(kuò)散而來(lái)，多伴有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素。致病菌：主要為革蘭陰性桿菌，特別是大腸埃希菌。臨床表現(xiàn)：除原有癥狀加劇外，可出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加重。X線腹部平片、超聲波、CT等檢查有助于診斷。輔助檢查血液檢查：急性腎盂腎炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高尿細(xì)菌學(xué)檢查：清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)≥105/ml為真性菌尿;尿沉查鏡檢：≥20/HP影像學(xué)檢查：腎盂造影(IVP)、腎圖、B超檢查對(duì)診斷慢性腎盂腎炎具有重要價(jià)值尿液檢查：白細(xì)胞增多，尿中白細(xì)胞管型有助于診斷。診斷（一）尿路感染的定性診斷典型尿路感染:尿路刺激征+感染中毒癥狀+腰部不適等+尿液改變和尿細(xì)菌學(xué)檢查。凡是有真性菌尿者，均可診斷為尿路感染。診斷（一）尿路感染的定性診斷無(wú)癥狀性菌尿:診斷主要依據(jù)尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。留置導(dǎo)尿管的患者:出現(xiàn)典型的尿路感染癥狀、體征，且無(wú)其他原因可以解釋，尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞103／ml時(shí)，應(yīng)考慮尿路感染。女性:有明顯尿頻、尿急、尿痛，且尿白細(xì)胞增多，便可疑為尿感，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102／ml，且為尿感常見(jiàn)致病菌可擬診為尿感。診斷（二）尿路感染的定位診斷1．根據(jù)臨床表現(xiàn)定位上尿路感染：常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴有明顯的腰痛、輸尿管點(diǎn)和（或）肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。下尿路感染：常以尿路刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。診斷（二）尿路感染的定位診斷2．根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位提示上尿路感染：①膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性；②尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾??；③尿NAG升高、尿β2微球蛋白（β2-MG）升高；④尿滲透壓降低。鑒別診斷1．腎結(jié)核尿路刺激征更明顯，血尿多見(jiàn);多同時(shí)有腎外結(jié)核灶如肺、附睪結(jié)核等;一般抗生素治療無(wú)效尿沉渣可找到抗酸桿菌而普通尿細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。鑒別診斷1．腎結(jié)核需注意:腎結(jié)核可能與尿路感染并存。尿路感染經(jīng)抗生素治療后，癥狀改善不明顯，尿液檢查仍異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核可能。鑒別診斷2．慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎:多為雙腎受累，且腎小球功能損害較腎小管損害更早而突出，并常有較明確的蛋白尿、血尿和水腫病史；慢性腎盂腎炎:常有尿路刺激征，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙腎不對(duì)稱性縮小。鑒別診斷3．尿道綜合征①感染性尿道綜合征：尿檢有白細(xì)胞尿，但尿細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，尿衣原體、支原體檢查呈陽(yáng)性，病人往往有不潔性交史，治療須夫婦同時(shí)服用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。②非感染性尿道綜合征：多見(jiàn)于青、中年婦女，尿檢無(wú)白細(xì)胞，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，其病因可能與尿路局部損傷、刺激、過(guò)敏及尿路動(dòng)力學(xué)功能異常等有關(guān)。治療（一）一般治療急性期注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予高熱量、高維生素、豐富蛋白質(zhì)、易消化飲食。尿路刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉1.0g，每日3次，以堿化尿液、緩解癥狀，并可增強(qiáng)青霉素類及磺胺藥等的療效。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極尋找病因，及時(shí)去除誘發(fā)因素。治療（二）抗感染治療用藥原則：①選用致病菌敏感的抗生素。無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物，尤其是首發(fā)尿感者。治療3天癥狀無(wú)改善，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。②抗生素在尿液和腎內(nèi)的濃度要高。③選用腎毒性小，副作用少的抗生素。④單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。⑤對(duì)不同類型的尿路感染者應(yīng)給予不同的治療時(shí)間。治療1．急性膀胱炎常采用3天短程療法:口服氧氟沙星0.2g，每日2次;或口服阿莫西林0.5g，每日3次；或口服頭孢拉啶0.5g，每日3次。療程結(jié)束后1周尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：結(jié)果陰性：已治愈；仍有真性菌尿：繼續(xù)給予2周抗菌藥物治療。治療2．急性腎盂腎炎（1）病情較輕者：多在院外治療，療程10～14天。常用藥物:喹諾酮類；半合成青霉素類頭孢菌素類。治療14天后，90％以上可治愈。如尿菌仍為陽(yáng)性，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效抗菌藥物繼續(xù)治療4～6周。治療（2）病情較重者：需住院治療，以靜脈給藥為主。常用藥物：（可單用，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用）青霉素類（如哌拉西林/舒巴坦鈉復(fù)合制劑等）頭孢菌素類（如頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等）喹諾酮類（如左氧氟沙星等）經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，于熱退后繼續(xù)用藥3天，然后改為口服，完成2周療程。用藥72小時(shí)無(wú)效者，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗菌藥，療程不少于2周。治療（3）再發(fā)性尿路感染：①重新感染：指治療后癥狀消失、尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性菌尿，但菌株與上次不同。治療（3）再發(fā)性尿路感染：①重新感染：多數(shù)患者有尿感癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。半年內(nèi)發(fā)生2次以上者:病情控制后長(zhǎng)程低劑量抑菌治療。復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZCo）1～2片或：氧氟沙星200mg或：呋喃妥因100mg每晚臨睡前排尿后服用，每7～10天更換藥物1次，連用半年。治療（3）再發(fā)性尿路感染：②復(fù)發(fā)：