腦梗塞病人的護理查房課件

腦梗塞病人的護理查房神經(jīng)內(nèi)科2014.9

概述：又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%—90%Thedefinitionofcerebralinfarction

金護士長：今天我們對8床腦梗塞患者進行護理查房，由于我們科收住的患者大多數(shù)是腦梗塞病人，為了讓大家更好地了解本病的相關(guān)知識，更好地護理患者，故組織此病的護理查房，首先請責(zé)任護士介紹一下病情，存在的護理問題及采取的護理措施。病例簡介現(xiàn)病史：：患者汪錫瑞，男性，72歲。住院號20140028164，因“（代）右側(cè)肢體無力伴交流障礙2天”于2014年9月15日平車推入病室。意識模糊，精神萎，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射敏，言語含糊，答非所問，查體不合作，無發(fā)熱，暈厥，無胸悶氣短及大小便失禁。入院體溫365℃、心率74／分、呼吸20次／分、血壓165

／78㎜Hg，SPO298%。遵醫(yī)囑予以脫水降顱內(nèi)壓，清除自由基，營養(yǎng)腦細胞，活血化瘀，維持水電解質(zhì)平衡，一級護理低鹽低脂飲食，吸氧2L/min，心電監(jiān)護，病重通知等對癥處理。生活自理能力評分20分，壓瘡評分18分，墜床評分55分，管道評分6分。既往史：有冠心病，高血壓病史，長期口服降壓藥。過敏史：否認藥物食物及其他過敏史。家族史：否認家族遺傳病史。輔助檢查9月15日頭顱CT示：右側(cè)顳葉腦梗死9月16日心電圖示：竇性心律，ST段改變

9月16日生化報告示：總膽固醇6.2mmol/L血常規(guī)示：白細胞總數(shù)10.5510^9/L9月20日生化報告示：鉀3.38mmol/L診斷初步診斷：1、腦梗死2、高血壓病3級（極高危）3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病入院診斷：1、腦梗死（左側(cè)顳葉）2、高血壓病3級（極高危）3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護理診斷

護理措施

效果評價調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):生命體征正常,無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?；颊呱w征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。護理診斷

護理措施

效果評價

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）給予糊狀流食或半流食，小口進食。2）保證每日的輸液量。3）鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進?；颊呱裰厩宄?月20日可使用健側(cè)肢體自己進食。護理診斷

護理措施

效果評價

皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損1）保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。患者住院期間皮膚完整無破損護理診斷

護理措施

效果評價

便秘:與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）鼓勵患者多飲溫開水，多進富含粗纖維食物。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。

患者在開塞露輔助下每天排便一次。護理診斷

護理措施

效果評價

語言溝通障礙:與語言中樞功能受損有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):能用簡短的文字或其它方式有效表達基本需要，保持溝通能力。1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。2）盡早地誘導(dǎo)和鼓勵患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅持不懈。3）配合針灸，利于促進語言功能的改善和恢復(fù)。

9月20日患者能用簡單的文字表達自己的感受。護理診斷P3護理措施I3效果評價O3軀體移動障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的正要性?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善。護理診斷護理措施

效果評價潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用溶栓藥有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者無出血傾向1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血。3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時通知醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g，無腦出血及內(nèi)臟出血傾向。護理診斷

護理措施

效果評價

焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及用藥費用有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者無焦慮加強心理護理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，肥胖病冠心病等。病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。護理診斷

護理措施

效果評價

知識缺乏：缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識預(yù)期目標(biāo)：了解并掌握疾病相關(guān)知識向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓對健康的危害，指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水，少食肥膩油炸食品；告訴病人有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。

病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識。

金護士長：請哪位說下腦梗塞的臨床表現(xiàn)。張忠玲：腦梗塞的發(fā)病年齡不一，起病急驟是本病的主要特征，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰，多數(shù)完全性卒中。常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗塞飲食禁忌忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌嗜煙、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高熱量食物金護士長：請哪位實習(xí)同學(xué)說下腦梗塞的飲食禁忌。鄭齊同學(xué)：金護士長：請哪位實習(xí)同學(xué)說下腦梗塞的分類鄭齊：腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視

。

金護士長：同學(xué)們回答的很具體，說明回去都認真看書了。腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，那么我們應(yīng)如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復(fù)期的肢體功能鍛煉。

彭晶：①急性期：預(yù)防關(guān)節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。Ⅰ保持各關(guān)節(jié)功能位置。如：指導(dǎo)病人肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，手指各關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，趾關(guān)節(jié)等的屈、

伸、外展、旋內(nèi)、旋外及環(huán)繞活動，每日可進行2~3次，每次4~5分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。Ⅱ經(jīng)常翻身變動體位。指導(dǎo)病人每2小時翻身一次。Ⅲ床上被動運動。如：教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移行，若病人健手力量達到5級，可教病人以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身。②恢復(fù)期：Ⅰ指導(dǎo)患者進行自我運動練習(xí)。如：撿豆子、拔算珠、手工藝制作、書法、跳舞等。Ⅱ指導(dǎo)患者站立練習(xí)：如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直。Ⅲ指導(dǎo)患者行走練習(xí)。如：伸髖曲膝、上下樓梯練習(xí)、重心轉(zhuǎn)移練習(xí)等。金護士長：健康指導(dǎo)是一項很重要的內(nèi)容，針對此病人的情況，我們該如何做好健康教育？1、指導(dǎo)病人和家屬了解本病的基本病因，主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機，掌握本病的康復(fù)治療知識和自我護理方法。家屬應(yīng)關(guān)心體貼病人給予精神支持和生活照顧，但要避免病人養(yǎng)成依賴心理，鼓勵和督促病人堅持鍛煉，增加自我照顧的能力。

2、合理飲食：指導(dǎo)進食高蛋白，低鹽低脂，低膽固醇食物，多食新鮮蔬菜和水果，谷類，魚類和豆類，少食肥肉，豬油，動物內(nèi)臟及油炸食品，戒煙限酒。

3、生活有規(guī)律，注意休息，勞逸結(jié)合，參加適當(dāng)?shù)捏w育活動，改善腦血流循環(huán)。病人起床，起坐或低頭系鞋帶等

體位變換時，動作宜慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛，過急，洗澡時間不宜過長，平日外出時有人陪護，防止跌倒，氣候變換時注意保暖，防止感冒。

4、保持心情舒暢，避免情緒激動。

5、遵