危重患者的液體管理課件

ICU邱海波危重患者的液體管理危重患者即為在原有（或沒(méi)有）基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暫或較長(zhǎng)期的緊急病理生理障礙，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、腦神經(jīng)系統(tǒng)功能支持以及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。這類(lèi)病人因患有潛在危險(xiǎn)的基礎(chǔ)疾病但又因其他原因需要進(jìn)行創(chuàng)傷性治療，ICU可以有效地預(yù)防和治療并發(fā)癥,為挽救生命爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。當(dāng)不同的重癥進(jìn)入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”。

ICUICU對(duì)于每一個(gè)繁忙的ICU，每天都會(huì)經(jīng)歷類(lèi)似的情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來(lái)越水腫仍然低血壓和無(wú)尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，這一重要的臨床抉擇目前被稱(chēng)為“arealchallenge.”Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263事物的發(fā)展經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，上層建筑又反作用于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，從基本適合到基本不適合，通過(guò)變革又到新的適合，如此循環(huán)往復(fù)，推動(dòng)社會(huì)的發(fā)展。對(duì)待休克的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷相同的過(guò)程，初期人們認(rèn)為容量丟失或再分布，補(bǔ)充即可，挽救了一大部分生命，避免即刻死亡和接下來(lái)的腎衰竭，活下來(lái)的病人面臨新的挑戰(zhàn)，遠(yuǎn)隔器官損傷問(wèn)題，于是新的疑問(wèn)補(bǔ)什么（？），補(bǔ)多少（？），何時(shí)補(bǔ)（？），允許性低血壓等新概念的出現(xiàn)，于是再修正。如此推動(dòng)醫(yī)學(xué)向前發(fā)展。ICU治療再評(píng)估調(diào)整治療評(píng)估對(duì)待機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。ICU1942,Cuthbertson

等就描述了休克的“ebbandflow”，在theebb-phase或說(shuō)復(fù)蘇前期，患者有低的CO,可憐的組織灌注等，機(jī)體對(duì)容量有很大的親和力，同時(shí)患者可能有心臟的功能紊亂。這些導(dǎo)致機(jī)體缺氧，炎性反應(yīng)及呼吸功能不全。“aggressivefluidresuscitation.”的出現(xiàn)指導(dǎo)臨床，當(dāng)患者出現(xiàn)“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到來(lái)了。我們發(fā)現(xiàn)臨床上這個(gè)標(biāo)志不明顯，如果液體平衡的管理沒(méi)有很好的實(shí)施，那么肺水腫，心血管并發(fā)癥，呼吸功能不全，機(jī)械通氣的需求就會(huì)發(fā)生。ICU液體正平衡與危重患者Simmons,RS,Berdine,GG,Seidenfeld,JJ,etalFluidbalanceandtheadultrespiratorydistresssyndrome.AmRevRespir

Dis1987;135,924-929Humphrey,H,Hall,J,Sznajder,I,etalImprovedsurvivalinARDSpatientsassociatedwithareductioninpulmonarycapillarywedgepressure.CHEST,1990;97,1176-1180

Alsous,F,Khamiees,M,DeGirolamo,A,etalNegativefluidbalancepredictssurvivalinpatientswithsepticshock:aretrospectivepilotstudy.Chest2000;117,1749-1754Upadya,A,Tilluckdharry,L,Muralidharan,V,etalFluidbalanceandweaningoutcomes.IntensiveCareMed,2005;31,1643-1647ICUEarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377

fluidmanagementisamatteroftiming.

標(biāo)準(zhǔn)治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h達(dá)標(biāo)，ScvO2≥70%結(jié)果：EGDT需大量補(bǔ)液(4,981±2,984mL

vs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC

標(biāo)準(zhǔn)治療使乳酸酸中毒持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、器官功能障礙多，院內(nèi)病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377ICUFigure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).ICUEGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥的早期認(rèn)識(shí)及早期干預(yù)我們發(fā)現(xiàn)了在疾病的早期階段EGDT治療策略的明顯益處我們推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應(yīng)該考慮到EGDT，盡管這一時(shí)間段占整個(gè)住院時(shí)間很短，但是對(duì)整個(gè)疾病過(guò)程有很大的作用。這來(lái)源于對(duì)心功能的崩潰的早期識(shí)別及早期干預(yù)使氧輸送和氧耗達(dá)到新的平衡。

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377Earlyandinnovativeinterventionsforseveresepsisandsepticshock:takingadvantageofawindowofopportunity

“goldenhour”and“silverday”強(qiáng)調(diào)了早期復(fù)蘇的重要性importanceofthefirst6hours減少I(mǎi)CU的資源利用提高了生存率強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥的早期認(rèn)識(shí)、診斷和治療從膿毒癥到膿毒癥休克的轉(zhuǎn)變大多發(fā)生在住院的第一個(gè)24小時(shí)，這時(shí)氧輸送的下降和心血管功能異常不那么容易被發(fā)現(xiàn)，而這恰恰是關(guān)系到預(yù)后的重要時(shí)刻。

Rivers

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al.CMAJ2005;173(9):1054-65

EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者進(jìn)入醫(yī)院的最初6小時(shí)即開(kāi)始執(zhí)行，一些研究者稱(chēng)之為侵略性的液體復(fù)蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時(shí)EGDT組液體量明顯高于對(duì)照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死率，IL-18的水平，機(jī)械通氣的需求都是下降的。因此說(shuō)液體管理的最初時(shí)間有非常重要的作用（退潮期）。液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）中心靜脈壓8-12mmHg

動(dòng)脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008ICU膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008ICU天津急救醫(yī)學(xué)研究所崔乃杰教授采用同位素標(biāo)記的白蛋白在肺毛細(xì)血管滲漏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，開(kāi)始存在白蛋白外滲現(xiàn)象，但白蛋白有較大滲透濃度，隨著白蛋白劑量加大，速度加快，能起到很好的保護(hù)作用。這似乎與SAFEstudy(NEJMVolume350:2247-2256May272004)有差異ICUICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2564-75肺損傷患者而無(wú)組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1C）

ICU

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008

輸入血管內(nèi)的液體最終是為了保持與其它液體腔隙的平衡，沒(méi)必要的液體可能導(dǎo)致或加重肺水腫，心衰，腦水腫或其它組織水腫，從而發(fā)生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室間隔綜合癥等。多個(gè)研究已經(jīng)表明正的液體平衡與ARDS的生存率下降有關(guān)。正的液體平衡可能阻礙了脫離機(jī)械通氣，在一個(gè)有87個(gè)接受機(jī)械通氣患者的研究中，累積的和短期的液體正平衡都與自主呼吸實(shí)驗(yàn)失敗有關(guān)。非常有趣的是，在EGDT試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組在最初的0-6小時(shí)接受了更多的液體治療，而在6-72小時(shí)接受的液體卻少。Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263ICUICU在膿毒癥液體復(fù)蘇中，多和少哪個(gè)更好在嚴(yán)重膿毒癥患者輸注液體可能就是拯救生命，尤其是在治療的早期階段，然而在最初的復(fù)蘇之后，大量的液體輸注可能是有害的。我們比較早期和晚期膿毒癥的液體輸注，發(fā)現(xiàn)更多的液體在臨床是無(wú)效的。Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263早期和晚期膿毒癥:血流動(dòng)力學(xué)比較Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263EGDT結(jié)果能否用于ICU臨床？1、EGDT病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與ICU嚴(yán)重膿毒癥病人顯著不同：急診就診者ScvO2為49%,ICU膿毒癥患者通常ScvO2>65%2、時(shí)間可能是一重要因素：EGDT在膿毒癥就診后6h內(nèi)完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液體有益而在疾病晚期未必有益！ICUICU

當(dāng)持續(xù)存在的或復(fù)發(fā)的低血容量或心動(dòng)過(guò)速或少尿，關(guān)于輸注液體是否有益的問(wèn)題就會(huì)再現(xiàn)。ICU醫(yī)師應(yīng)該評(píng)估輸注液體危害性的可能性。對(duì)于大多數(shù)患者，危害性是輕微的，快速大量的輸注液體與預(yù)后是密切相關(guān)的。而對(duì)于另外一些病人，危害是顯而易見(jiàn)的，肺水腫，腦水腫腹腔室間隔綜合癥，急性右心衰及少尿都是其潛在的危險(xiǎn)。尤其是當(dāng)這些情況本來(lái)就已經(jīng)存在時(shí)，臨床醫(yī)生就很難做出判斷。Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263一旦完成液體復(fù)蘇，沒(méi)必要給予維持液體，血管內(nèi)容量及整體血容量應(yīng)該被有規(guī)律的評(píng)價(jià)。穩(wěn)定的病人應(yīng)每日一次，不穩(wěn)定的或新收的病人應(yīng)隨時(shí)給予評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)的辦法如臨床檢查，出入量記錄，體重變化，尿量等。通常情況下，在這些評(píng)估后可能會(huì)給予利尿劑，因?yàn)榈湫偷哪摱景Y病人都存在高血容量。在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，然而超過(guò)生理需要的液體輸入則成為敵人。保守的液體管理和開(kāi)放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時(shí)期實(shí)施而已。不同于政策的對(duì)與錯(cuò)，在液體管理中，保守和開(kāi)放都是對(duì)的。Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600液體管理是對(duì)這個(gè)疾病的整個(gè)過(guò)程，而液體復(fù)蘇是這個(gè)過(guò)程中的某些階段。對(duì)于危重癥患者，初期治療的目標(biāo)是盡早糾正組織缺氧，以防止細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，遏制器官功能障礙的發(fā)生，組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）的平衡時(shí)脆弱的，不論是低氧血癥，還是低心排血量，都可以破壞DO2/VO2平衡。嚴(yán)重的組織缺氧是致命性殺手。ICU組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）正常的或升高的SvO2orScvO2與正常的的或升高的組織氧合不總是匹配的。這個(gè)數(shù)值反應(yīng)的是全身的氧代謝動(dòng)力學(xué)而不是組織水平的。在膿毒癥和膿毒癥休克，甚至是正?；蚋叩男妮敵隽?血壓也存在著組織灌注不足。這種分布性休克反應(yīng)的是繼發(fā)于血流異?；蛭⒀艽驳漠惓６鴮?dǎo)致的局部或系統(tǒng)的低灌注，特別是在SvO2orScvO2正?；蛟龈叩那闆r下伴隨著乳酸值的升高，反應(yīng)出盡管有充足的氧輸送，但組織不能很好的攝取氧，這可能是微循環(huán)分流，微循環(huán)衰竭或微循環(huán)功能障礙，這被稱(chēng)作細(xì)胞水平的組織缺氧，這與氧輸送是無(wú)關(guān)的，卻與死亡率有很大的關(guān)系。Rivers

EP,et

al.CMAJ2005;173(9):1054-65ICUTheuseofoxygentransportparametersintheresuscitationofcriticallyillsurgicalpatients

Durham研究認(rèn)為僅僅通過(guò)改變氧輸送和氧耗的治療手段臨床療效不穩(wěn)定，研究證實(shí)增加氧輸送和使混合靜脈血氧飽和度恢復(fù)正常的治療方案不能改善患者的死亡率。.ICU"DurhamRMetal.JTrauma.1996Jul;41(1):32-9;

ElevationofsystemicoxygendeliveryinthetreatmentofcriticallyillpatientsHayesetaltargetedpatienthemodynamicstosupranormalvalues(cardiacindex,4.5L/min/m2;oxygendelivery,600mL/min/m2;dobutamineupto200g/kg/min,Theyfoundthatachievingthesetargetlevelsincreasedmortalitycomparedwiththoseinpatientsforwhommorephysiologic(ie,normal)goallevelsweretargeted.

Hayesetal.NEnglJMed1994;330:1717–1722ICU

一項(xiàng)較大樣本研究應(yīng)用3個(gè)目標(biāo)導(dǎo)向治療應(yīng)用于危重患者：正常CI、超正常CI或(SvO2)>70%，并發(fā)癥和病死率各組之間無(wú)差異ATrialofGoal-OrientedHemodynamicTherapyinCriticallyIllPatientsGattinonietalNEnglJMed1995;

333:1025-1032ICU曾經(jīng)的一個(gè)病例甲流高齡患者既往高血壓糖尿病冠心病病史氧合指數(shù)小于100低心排，高阻力追求高心排，降阻力，補(bǔ)液？洗肉水樣痰??！強(qiáng)心？多巴酚丁胺？ICU恰當(dāng)液體復(fù)蘇的目的是用最少的液體量和最小的生理代價(jià)支持器官灌注，液體復(fù)蘇過(guò)度和液體復(fù)蘇不足類(lèi)似，也會(huì)伴隨不良后果，如水腫加重，組織間隙壓力升高，ARDS，MODS。從而降低了休克患者的存活率。在臨床上我們常遇到的困惑是液體過(guò)多的問(wèn)題，高水平的液體平衡對(duì)患者內(nèi)環(huán)境有何影響？能否通過(guò)限制液體入量的方法來(lái)打斷這種高水平的液體平衡？ICU液體正平衡到底是導(dǎo)致了更多的死亡還是病情危重的一個(gè)標(biāo)志Brandstrup,B,

等人的研究是一個(gè)接受結(jié)直腸手術(shù)期間液體的正平衡可以提高生存率。ICU普遍存在液體過(guò)負(fù)荷問(wèn)題？究竟是我們補(bǔ)多了還是患者需求確實(shí)多？ICU對(duì)于不同的人群，液體確實(shí)有不同的調(diào)控區(qū)間，多和少?zèng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。具體的說(shuō)，對(duì)于特殊人群如結(jié)直腸手術(shù)期間的患者，液體的丟失是顯然的（術(shù)前和術(shù)中），但是心功能有代償?shù)幕颊吆驼Ｐ墓δ艿幕颊邔?duì)液體的要求是不一樣的，同樣發(fā)生膿毒癥后對(duì)液體的反應(yīng)也不同。因此在合適的時(shí)機(jī)液體治療需要與血管活性藥及正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)各種血管活性藥對(duì)不同器官不同人群的干預(yù)效應(yīng)也是不同的。ICU我們可以得出這樣的結(jié)論嗎？ComparisonofDopamineandNorepinephrineintheTreatmentofShock

實(shí)驗(yàn)包括1679個(gè)病人，其中858個(gè)病人入選多巴胺組，821入選去甲腎上腺組，28天病死率兩組沒(méi)有明顯差異，然而多巴胺組心律失常事件的發(fā)生明顯高于去甲腎上腺組（P<0.001），亞組分析顯示在多巴胺組存在心源性休克的病人28天死亡率明顯高于去甲腎上腺組，但低血容量組及膿毒癥休克組沒(méi)有差異。Conclusions

：Althoughtherewasnosignificantdifferenceintherateofdeathbetweenpatientswithshockwhoweretreatedwithdopamineasthefirst-linevasopressoragentandthosewhoweretreatedwithnorepinephrine,theuseofdopaminewasassociatedwithagreaternumberofadverseevents

Volume362:779-789March4,2010Number9ICUDetectingvolumeresponsivenessandunresponsivenessinintensivecareunitpatients:twodifferentproblems,onlyonesolution.

最近危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復(fù)蘇，但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當(dāng)肺臟受損傷時(shí)，如果不加以控制，所有的策略都可能是危險(xiǎn)的。Testsdetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidresuscitationordetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidrestrictionwouldhelptobetterassessthebenefit/riskratioofcontinuingsuchstrategies.Measuringtheshort-termhemodynamicchangesduringpassivelegraisingcanbereliablyusedforthatpurposeinbothsituations,evenwhenpatientsarebreathingspontaneously.CritCare.2009;13(4):175.Epub2009Aug10.容量評(píng)估技術(shù)補(bǔ)液治療被認(rèn)為是ICU中復(fù)蘇技術(shù)的基石，然而僅僅有50%的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥患者對(duì)補(bǔ)液治療有反應(yīng)，而且液體不足和液體過(guò)負(fù)荷都影響生存率，需要對(duì)危重患者的血管內(nèi)容量及他們對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)有一個(gè)正確的評(píng)估。PaulE.Marik,MD,FCCM,FCCP.JIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37MichardF,TeboulJL.Chest.2002;121(6):2000-2008.ICU新的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法及理論動(dòng)態(tài)而不是孤立地觀察某些傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)參數(shù)的變化，便有可能獲得更準(zhǔn)確和可靠的信息在呼吸周期中胸腔壓力的變化可以導(dǎo)致心搏出血量的改變，并在血壓、脈壓、主動(dòng)脈血流速度等參數(shù)中表現(xiàn)出來(lái)，這些表現(xiàn)能夠更準(zhǔn)確地反映心臟的容量狀態(tài)由于機(jī)械通氣能夠造成胸腔壓力更大的變化梯度，所以在機(jī)械通氣狀態(tài)下測(cè)量這些變化能夠更敏感地反映心血管的容量狀態(tài)ICUICU既然液體沖擊療法可能對(duì)膿毒癥患者是有害的，那么如何預(yù)測(cè)對(duì)液體療法有好的應(yīng)答很有臨床價(jià)值。傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應(yīng)用CVP和PAWP這些靜態(tài)指標(biāo)，但是他們不能與時(shí)俱進(jìn)，PAWP在預(yù)測(cè)左室前負(fù)荷方面甚至不優(yōu)于CVP，我們發(fā)現(xiàn)一些動(dòng)態(tài)指標(biāo)如PPV更有價(jià)值。動(dòng)態(tài)指標(biāo)在預(yù)測(cè)ICU患者對(duì)液體應(yīng)答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)。Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263Michardetal.CHEST2002;121:2000-2008

被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)（PLR）被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)由于沒(méi)有過(guò)多的副作用而在很多研究中被廣泛應(yīng)用，最大的一個(gè)研究是包括74個(gè)接受機(jī)械通氣的患者，一些患者有自主呼吸，另一些沒(méi)有，如果PLR使主動(dòng)脈血流速增加大于10%，表明具有擴(kuò)容潛力，在沒(méi)有自主呼吸的患者，如果心律是規(guī)則的，則PPV大于12%表明有擴(kuò)容潛力，但如果有自主呼吸，PPV的特異性只有46%。但是由于PLR需要測(cè)量心輸出量，需要應(yīng)用到多普勒技術(shù)而不能被廣泛應(yīng)用。

Monnet,X,Rienzo,M,Osman,D,etalCritCareMed,2006;34;1402-1407

Maizel,J,Airapetian,N,Lorne,E,etalIntensiveCareMed2007;Lamia,B,Ochagavia,A,Monnet,X,etalIntensiveCareMed2007

Lafanechere,A,Pene,F,Goulenok,C,etal.CritCare2006;10,R132ICUSPV、PPV、SVV無(wú)論是在膿毒癥還是其他情況SPV（systolicpressurevariation）和PPV(maximumminusminimumpulsepressure)都被證明是最可靠的預(yù)測(cè)患者是否有擴(kuò)容潛力的指標(biāo)。在一個(gè)逐漸放血的狗模型中，SPV是一個(gè)敏感的低血容量的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在心外科術(shù)后和膿毒癥患者，收縮壓的下降比LVEDA及其它的靜態(tài)指標(biāo)有更好的預(yù)測(cè)擴(kuò)容的潛力.當(dāng)患者接受被動(dòng)通氣潮氣量至少8mL/kg，PPV是一個(gè)非?？煽康念A(yù)測(cè)擴(kuò)容潛力的指標(biāo)，同時(shí)心律必須是規(guī)律的保證脈搏壓不會(huì)因?yàn)樾穆墒С６兓?。Michard等人研究比較Pra,PAWP,SPV,PPV四個(gè)指標(biāo)，在擴(kuò)容潛力的預(yù)測(cè)方面SPV和PPV顯著優(yōu)于PAWP,Pra。ICU如何測(cè)量PPV

Checkthatcardiacrhythmisregular.Raisethetidalvolumeto10mL/kgofpredictedbodyweight.Ensurethatthepatientisreceivingventilationpassivelyoradjustfurthertherate,tidalvolume,ordegreeofsedationtoachievethisDisplayorprintthearterialpressurewaveformfor30s.MeasuretheminimumandmaximumpulsepressureCalculate:PPV=(PPmax?PPmin)/([PPmax+PPmin]/2)×100%Avalue≥13%predictsfluidresponsivenessICUDurairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263容量變異指標(biāo)SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean×100%ICUThecyclicchangesinRVandLVstrokevolumearegreaterwhentheventriclesoperateonthesteepratherthantheflatportionoftheFrank-Starlingcurve.ICUJIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37ArterialwaveformanalysisduringPositivePressureVentilationpredictsanindividual’spositionontheirStarlingCurveandallowsoptimizationofcardiacperformance.ICUJIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37比較SVV與PPV

StrokeVolumeandPulsePressureVariationforPredictionofFluidResponsivenessinPatientsUndergoingOff-PumpCoronaryArteryBypassGraftingConclusions:contrasttostandardpreloaddexes,SVVandPPV,comparably,showedagoodperformanceinpredictingfluidresponsivenessinpatientsbeforeoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting.

CHESTAugust2005,128:848-854ICU比較SVV與PPV

目前認(rèn)為PPV/SVV是危重患者最好的預(yù)測(cè)容量應(yīng)答的指標(biāo)，而PPV比SVV更準(zhǔn)確。可能是由于PPV是一個(gè)直接測(cè)量指標(biāo)，而SVV來(lái)源于脈搏輪廓法，血管緊張度也改變了波形導(dǎo)致對(duì)每搏量的錯(cuò)誤計(jì)算IntensiveCareMed.2007;33(2):344-349.JCardiothorac

Vasc

Anesth.2007;21(5):636-643.ICU評(píng)價(jià)PPV/SVV心律失常和自主呼吸運(yùn)動(dòng)都可以導(dǎo)致錯(cuò)誤的理解，另外對(duì)于特殊情況下，潮氣量的變化可以導(dǎo)致PPV/SVV的變化，Reuter等人描述了潮氣量與SVV的線性關(guān)系，DeBacker等評(píng)估了潮氣量對(duì)PPV預(yù)測(cè)液體應(yīng)答的影響。這些作者建議8mL/kg的潮氣量比較可靠。

由于PPV和SVV作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的簡(jiǎn)單正確及可行性，在危重患者的液體管理中是一種理想的辦法。而超聲心動(dòng)在心室功能的評(píng)價(jià)及液體應(yīng)答方面是對(duì)其有益的補(bǔ)充。然而沒(méi)有哪一個(gè)臨床參數(shù)可以被孤立的評(píng)價(jià)，每一個(gè)數(shù)據(jù)都應(yīng)該在臨床病人的背景之下被解釋?zhuān)缃Y(jié)合病人的胸片，氧合指數(shù)，尿量，腎功能及液體出入量。PaulE.Marik,MD,FCCM,FCCP.JIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37ICU即使體循環(huán)紊亂嚴(yán)重程度相同，感染性休克發(fā)生發(fā)生微循環(huán)調(diào)節(jié)功能障礙也比其他類(lèi)型的休克更為嚴(yán)重，單純輸液可以使體循環(huán)得到充盈，而低灌注區(qū)域毛細(xì)血管血流仍然緩慢或停滯，針對(duì)微循環(huán)分流的策略應(yīng)該是開(kāi)放微循環(huán)，使缺氧的組織得到灌注。力求早期啟動(dòng)治療性干預(yù)措施，防止細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，遏制器官功能障礙的發(fā)生。

---陳德昌我們是否可以得出這樣的結(jié)論，在疾病的早期，當(dāng)病因?qū)е碌氖蔷植课蓙y，糾正起來(lái)是容易的，當(dāng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)隔器官損傷，或說(shuō)是出現(xiàn)全身功能紊亂（微循環(huán)障礙），死亡率則明顯升高。在這個(gè)過(guò)程中，有基礎(chǔ)疾病的患者，要有治療的偏移和傾向性，使其不至于雪上加霜。ICU患者男性68歲，因賁門(mén)癌行開(kāi)腹賁門(mén)癌切除術(shù)，術(shù)前肺功FEV1/FVC:31.46%，高血壓病史多年，CO4.75L/min，術(shù)后14小時(shí)尿量500毫升，尿比重1.015，心率在80-100次/分，機(jī)械通氣，呼吸18-25次/分，乳酸值