危重患者的液體管理課件

ICU邱海波危重患者的液體管理危重患者即為在原有（或沒有）基礎病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暫或較長期的緊急病理生理障礙，需要進行緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、腦神經(jīng)系統(tǒng)功能支持以及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。這類病人因患有潛在危險的基礎疾病但又因其他原因需要進行創(chuàng)傷性治療，ICU可以有效地預防和治療并發(fā)癥,為挽救生命爭取時間和創(chuàng)造條件。當不同的重癥進入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”。

ICUICU對于每一個繁忙的ICU，每天都會經(jīng)歷類似的情節(jié)，當給予了足夠的液體復蘇后，一些病人是有反應的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應不好，導致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫仍然低血壓和無尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，這一重要的臨床抉擇目前被稱為“arealchallenge.”Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263事物的發(fā)展經(jīng)濟基礎決定上層建筑，上層建筑又反作用于經(jīng)濟基礎，從基本適合到基本不適合，通過變革又到新的適合，如此循環(huán)往復，推動社會的發(fā)展。對待休克的認識經(jīng)歷相同的過程，初期人們認為容量丟失或再分布，補充即可，挽救了一大部分生命，避免即刻死亡和接下來的腎衰竭，活下來的病人面臨新的挑戰(zhàn)，遠隔器官損傷問題，于是新的疑問補什么（？），補多少（？），何時補（？），允許性低血壓等新概念的出現(xiàn)，于是再修正。如此推動醫(yī)學向前發(fā)展。ICU治療再評估調(diào)整治療評估對待機體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復持續(xù)不斷的。ICU1942,Cuthbertson

等就描述了休克的“ebbandflow”，在theebb-phase或說復蘇前期，患者有低的CO,可憐的組織灌注等，機體對容量有很大的親和力，同時患者可能有心臟的功能紊亂。這些導致機體缺氧，炎性反應及呼吸功能不全?！癮ggressivefluidresuscitation.”的出現(xiàn)指導臨床，當患者出現(xiàn)“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到來了。我們發(fā)現(xiàn)臨床上這個標志不明顯，如果液體平衡的管理沒有很好的實施，那么肺水腫，心血管并發(fā)癥，呼吸功能不全，機械通氣的需求就會發(fā)生。ICU液體正平衡與危重患者Simmons,RS,Berdine,GG,Seidenfeld,JJ,etalFluidbalanceandtheadultrespiratorydistresssyndrome.AmRevRespir

Dis1987;135,924-929Humphrey,H,Hall,J,Sznajder,I,etalImprovedsurvivalinARDSpatientsassociatedwithareductioninpulmonarycapillarywedgepressure.CHEST,1990;97,1176-1180

Alsous,F,Khamiees,M,DeGirolamo,A,etalNegativefluidbalancepredictssurvivalinpatientswithsepticshock:aretrospectivepilotstudy.Chest2000;117,1749-1754Upadya,A,Tilluckdharry,L,Muralidharan,V,etalFluidbalanceandweaningoutcomes.IntensiveCareMed,2005;31,1643-1647ICUEarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377

fluidmanagementisamatteroftiming.

標準治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h達標，ScvO2≥70%結(jié)果：EGDT需大量補液(4,981±2,984mL

vs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC

標準治療使乳酸酸中毒持續(xù)時間長、器官功能障礙多，院內(nèi)病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377ICUFigure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).ICUEGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

強調(diào)對膿毒癥的早期認識及早期干預我們發(fā)現(xiàn)了在疾病的早期階段EGDT治療策略的明顯益處我們推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應該考慮到EGDT，盡管這一時間段占整個住院時間很短，但是對整個疾病過程有很大的作用。這來源于對心功能的崩潰的早期識別及早期干預使氧輸送和氧耗達到新的平衡。

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377Earlyandinnovativeinterventionsforseveresepsisandsepticshock:takingadvantageofawindowofopportunity

“goldenhour”and“silverday”強調(diào)了早期復蘇的重要性importanceofthefirst6hours減少ICU的資源利用提高了生存率強調(diào)對膿毒癥的早期認識、診斷和治療從膿毒癥到膿毒癥休克的轉(zhuǎn)變大多發(fā)生在住院的第一個24小時，這時氧輸送的下降和心血管功能異常不那么容易被發(fā)現(xiàn)，而這恰恰是關系到預后的重要時刻。

Rivers

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al.CMAJ2005;173(9):1054-65

EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者進入醫(yī)院的最初6小時即開始執(zhí)行，一些研究者稱之為侵略性的液體復蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時EGDT組液體量明顯高于對照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死率，IL-18的水平，機械通氣的需求都是下降的。因此說液體管理的最初時間有非常重要的作用（退潮期）。液體復蘇初始液體復蘇盡早進行前6小時的液體復蘇目標（1C）中心靜脈壓8-12mmHg

動脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008ICU膠體和晶體補液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1D）當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1D）重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008ICU天津急救醫(yī)學研究所崔乃杰教授采用同位素標記的白蛋白在肺毛細血管滲漏動物實驗中發(fā)現(xiàn)，開始存在白蛋白外滲現(xiàn)象，但白蛋白有較大滲透濃度，隨著白蛋白劑量加大，速度加快，能起到很好的保護作用。這似乎與SAFEstudy(NEJMVolume350:2247-2256May272004)有差異ICUICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2564-75肺損傷患者而無組織灌注不良時應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間（1C）

ICU

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008

輸入血管內(nèi)的液體最終是為了保持與其它液體腔隙的平衡，沒必要的液體可能導致或加重肺水腫，心衰，腦水腫或其它組織水腫，從而發(fā)生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室間隔綜合癥等。多個研究已經(jīng)表明正的液體平衡與ARDS的生存率下降有關。正的液體平衡可能阻礙了脫離機械通氣，在一個有87個接受機械通氣患者的研究中，累積的和短期的液體正平衡都與自主呼吸實驗失敗有關。非常有趣的是，在EGDT試驗中，實驗組在最初的0-6小時接受了更多的液體治療，而在6-72小時接受的液體卻少。Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263ICUICU在膿毒癥液體復蘇中，多和少哪個更好在嚴重膿毒癥患者輸注液體可能就是拯救生命，尤其是在治療的早期階段，然而在最初的復蘇之后，大量的液體輸注可能是有害的。我們比較早期和晚期膿毒癥的液體輸注，發(fā)現(xiàn)更多的液體在臨床是無效的。Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263早期和晚期膿毒癥:血流動力學比較Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263EGDT結(jié)果能否用于ICU臨床？1、EGDT病人的血流動力學狀態(tài)與ICU嚴重膿毒癥病人顯著不同：急診就診者ScvO2為49%,ICU膿毒癥患者通常ScvO2>65%2、時間可能是一重要因素：EGDT在膿毒癥就診后6h內(nèi)完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液體有益而在疾病晚期未必有益！ICUICU

當持續(xù)存在的或復發(fā)的低血容量或心動過速或少尿，關于輸注液體是否有益的問題就會再現(xiàn)。ICU醫(yī)師應該評估輸注液體危害性的可能性。對于大多數(shù)患者，危害性是輕微的，快速大量的輸注液體與預后是密切相關的。而對于另外一些病人，危害是顯而易見的，肺水腫，腦水腫腹腔室間隔綜合癥，急性右心衰及少尿都是其潛在的危險。尤其是當這些情況本來就已經(jīng)存在時，臨床醫(yī)生就很難做出判斷。Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263一旦完成液體復蘇，沒必要給予維持液體，血管內(nèi)容量及整體血容量應該被有規(guī)律的評價。穩(wěn)定的病人應每日一次，不穩(wěn)定的或新收的病人應隨時給予評價。傳統(tǒng)的辦法如臨床檢查，出入量記錄，體重變化，尿量等。通常情況下，在這些評估后可能會給予利尿劑，因為典型的膿毒癥病人都存在高血容量。在適當?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時它是我們的朋友，然而超過生理需要的液體輸入則成為敵人。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時期實施而已。不同于政策的對與錯，在液體管理中，保守和開放都是對的。Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600液體管理是對這個疾病的整個過程，而液體復蘇是這個過程中的某些階段。對于危重癥患者，初期治療的目標是盡早糾正組織缺氧，以防止細胞功能障礙或細胞死亡，遏制器官功能障礙的發(fā)生，組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）的平衡時脆弱的，不論是低氧血癥，還是低心排血量，都可以破壞DO2/VO2平衡。嚴重的組織缺氧是致命性殺手。ICU組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）正常的或升高的SvO2orScvO2與正常的的或升高的組織氧合不總是匹配的。這個數(shù)值反應的是全身的氧代謝動力學而不是組織水平的。在膿毒癥和膿毒癥休克，甚至是正?；蚋叩男妮敵隽?血壓也存在著組織灌注不足。這種分布性休克反應的是繼發(fā)于血流異?；蛭⒀艽驳漠惓６鴮е碌木植炕蛳到y(tǒng)的低灌注，特別是在SvO2orScvO2正?；蛟龈叩那闆r下伴隨著乳酸值的升高，反應出盡管有充足的氧輸送，但組織不能很好的攝取氧，這可能是微循環(huán)分流，微循環(huán)衰竭或微循環(huán)功能障礙，這被稱作細胞水平的組織缺氧，這與氧輸送是無關的，卻與死亡率有很大的關系。Rivers

EP,et

al.CMAJ2005;173(9):1054-65ICUTheuseofoxygentransportparametersintheresuscitationofcriticallyillsurgicalpatients

Durham研究認為僅僅通過改變氧輸送和氧耗的治療手段臨床療效不穩(wěn)定，研究證實增加氧輸送和使混合靜脈血氧飽和度恢復正常的治療方案不能改善患者的死亡率。.ICU"DurhamRMetal.JTrauma.1996Jul;41(1):32-9;

ElevationofsystemicoxygendeliveryinthetreatmentofcriticallyillpatientsHayesetaltargetedpatienthemodynamicstosupranormalvalues(cardiacindex,4.5L/min/m2;oxygendelivery,600mL/min/m2;dobutamineupto200g/kg/min,Theyfoundthatachievingthesetargetlevelsincreasedmortalitycomparedwiththoseinpatientsforwhommorephysiologic(ie,normal)goallevelsweretargeted.

Hayesetal.NEnglJMed1994;330:1717–1722ICU

一項較大樣本研究應用3個目標導向治療應用于危重患者：正常CI、超正常CI或(SvO2)>70%，并發(fā)癥和病死率各組之間無差異ATrialofGoal-OrientedHemodynamicTherapyinCriticallyIllPatientsGattinonietalNEnglJMed1995;

333:1025-1032ICU曾經(jīng)的一個病例甲流高齡患者既往高血壓糖尿病冠心病病史氧合指數(shù)小于100低心排，高阻力追求高心排，降阻力，補液？洗肉水樣痰??！強心？多巴酚丁胺？ICU恰當液體復蘇的目的是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注，液體復蘇過度和液體復蘇不足類似，也會伴隨不良后果，如水腫加重，組織間隙壓力升高，ARDS，MODS。從而降低了休克患者的存活率。在臨床上我們常遇到的困惑是液體過多的問題，高水平的液體平衡對患者內(nèi)環(huán)境有何影響？能否通過限制液體入量的方法來打斷這種高水平的液體平衡？ICU液體正平衡到底是導致了更多的死亡還是病情危重的一個標志Brandstrup,B,

等人的研究是一個接受結(jié)直腸手術期間液體的正平衡可以提高生存率。ICU普遍存在液體過負荷問題？究竟是我們補多了還是患者需求確實多？ICU對于不同的人群，液體確實有不同的調(diào)控區(qū)間，多和少沒有統(tǒng)一的標準。具體的說，對于特殊人群如結(jié)直腸手術期間的患者，液體的丟失是顯然的（術前和術中），但是心功能有代償?shù)幕颊吆驼Ｐ墓δ艿幕颊邔σ后w的要求是不一樣的，同樣發(fā)生膿毒癥后對液體的反應也不同。因此在合適的時機液體治療需要與血管活性藥及正性肌力藥聯(lián)合應用，同時各種血管活性藥對不同器官不同人群的干預效應也是不同的。ICU我們可以得出這樣的結(jié)論嗎？ComparisonofDopamineandNorepinephrineintheTreatmentofShock

實驗包括1679個病人，其中858個病人入選多巴胺組，821入選去甲腎上腺組，28天病死率兩組沒有明顯差異，然而多巴胺組心律失常事件的發(fā)生明顯高于去甲腎上腺組（P<0.001），亞組分析顯示在多巴胺組存在心源性休克的病人28天死亡率明顯高于去甲腎上腺組，但低血容量組及膿毒癥休克組沒有差異。Conclusions

：Althoughtherewasnosignificantdifferenceintherateofdeathbetweenpatientswithshockwhoweretreatedwithdopamineasthefirst-linevasopressoragentandthosewhoweretreatedwithnorepinephrine,theuseofdopaminewasassociatedwithagreaternumberofadverseevents

Volume362:779-789March4,2010Number9ICUDetectingvolumeresponsivenessandunresponsivenessinintensivecareunitpatients:twodifferentproblems,onlyonesolution.

最近危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復蘇，但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當肺臟受損傷時，如果不加以控制，所有的策略都可能是危險的。Testsdetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidresuscitationordetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidrestrictionwouldhelptobetterassessthebenefit/riskratioofcontinuingsuchstrategies.Measuringtheshort-termhemodynamicchangesduringpassivelegraisingcanbereliablyusedforthatpurposeinbothsituations,evenwhenpatientsarebreathingspontaneously.CritCare.2009;13(4):175.Epub2009Aug10.容量評估技術補液治療被認為是ICU中復蘇技術的基石，然而僅僅有50%的血流動力學不穩(wěn)定的危重癥患者對補液治療有反應，而且液體不足和液體過負荷都影響生存率，需要對危重患者的血管內(nèi)容量及他們對補液的反應有一個正確的評估。PaulE.Marik,MD,FCCM,FCCP.JIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37MichardF,TeboulJL.Chest.2002;121(6):2000-2008.ICU新的血流動力學監(jiān)測方法及理論動態(tài)而不是孤立地觀察某些傳統(tǒng)監(jiān)測參數(shù)的變化，便有可能獲得更準確和可靠的信息在呼吸周期中胸腔壓力的變化可以導致心搏出血量的改變，并在血壓、脈壓、主動脈血流速度等參數(shù)中表現(xiàn)出來，這些表現(xiàn)能夠更準確地反映心臟的容量狀態(tài)由于機械通氣能夠造成胸腔壓力更大的變化梯度，所以在機械通氣狀態(tài)下測量這些變化能夠更敏感地反映心血管的容量狀態(tài)ICUICU既然液體沖擊療法可能對膿毒癥患者是有害的，那么如何預測對液體療法有好的應答很有臨床價值。傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應用CVP和PAWP這些靜態(tài)指標，但是他們不能與時俱進，PAWP在預測左室前負荷方面甚至不優(yōu)于CVP，我們發(fā)現(xiàn)一些動態(tài)指標如PPV更有價值。動態(tài)指標在預測ICU患者對液體應答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標。Durairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263Michardetal.CHEST2002;121:2000-2008

被動抬腿實驗（PLR）被動抬腿實驗由于沒有過多的副作用而在很多研究中被廣泛應用，最大的一個研究是包括74個接受機械通氣的患者，一些患者有自主呼吸，另一些沒有，如果PLR使主動脈血流速增加大于10%，表明具有擴容潛力，在沒有自主呼吸的患者，如果心律是規(guī)則的，則PPV大于12%表明有擴容潛力，但如果有自主呼吸，PPV的特異性只有46%。但是由于PLR需要測量心輸出量，需要應用到多普勒技術而不能被廣泛應用。

Monnet,X,Rienzo,M,Osman,D,etalCritCareMed,2006;34;1402-1407

Maizel,J,Airapetian,N,Lorne,E,etalIntensiveCareMed2007;Lamia,B,Ochagavia,A,Monnet,X,etalIntensiveCareMed2007

Lafanechere,A,Pene,F,Goulenok,C,etal.CritCare2006;10,R132ICUSPV、PPV、SVV無論是在膿毒癥還是其他情況SPV（systolicpressurevariation）和PPV(maximumminusminimumpulsepressure)都被證明是最可靠的預測患者是否有擴容潛力的指標。在一個逐漸放血的狗模型中，SPV是一個敏感的低血容量的預測指標。在心外科術后和膿毒癥患者，收縮壓的下降比LVEDA及其它的靜態(tài)指標有更好的預測擴容的潛力.當患者接受被動通氣潮氣量至少8mL/kg，PPV是一個非?？煽康念A測擴容潛力的指標，同時心律必須是規(guī)律的保證脈搏壓不會因為心律失常而變化。Michard等人研究比較Pra,PAWP,SPV,PPV四個指標，在擴容潛力的預測方面SPV和PPV顯著優(yōu)于PAWP,Pra。ICU如何測量PPV

Checkthatcardiacrhythmisregular.Raisethetidalvolumeto10mL/kgofpredictedbodyweight.Ensurethatthepatientisreceivingventilationpassivelyoradjustfurthertherate,tidalvolume,ordegreeofsedationtoachievethisDisplayorprintthearterialpressurewaveformfor30s.MeasuretheminimumandmaximumpulsepressureCalculate:PPV=(PPmax?PPmin)/([PPmax+PPmin]/2)×100%Avalue≥13%predictsfluidresponsivenessICUDurairaj

L,etal.CHEST2008;133:252–263容量變異指標SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean×100%ICUThecyclicchangesinRVandLVstrokevolumearegreaterwhentheventriclesoperateonthesteepratherthantheflatportionoftheFrank-Starlingcurve.ICUJIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37ArterialwaveformanalysisduringPositivePressureVentilationpredictsanindividual’spositionontheirStarlingCurveandallowsoptimizationofcardiacperformance.ICUJIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37比較SVV與PPV

StrokeVolumeandPulsePressureVariationforPredictionofFluidResponsivenessinPatientsUndergoingOff-PumpCoronaryArteryBypassGraftingConclusions:contrasttostandardpreloaddexes,SVVandPPV,comparably,showedagoodperformanceinpredictingfluidresponsivenessinpatientsbeforeoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting.

CHESTAugust2005,128:848-854ICU比較SVV與PPV

目前認為PPV/SVV是危重患者最好的預測容量應答的指標，而PPV比SVV更準確?？赡苁怯捎赑PV是一個直接測量指標，而SVV來源于脈搏輪廓法，血管緊張度也改變了波形導致對每搏量的錯誤計算IntensiveCareMed.2007;33(2):344-349.JCardiothorac

Vasc

Anesth.2007;21(5):636-643.ICU評價PPV/SVV心律失常和自主呼吸運動都可以導致錯誤的理解，另外對于特殊情況下，潮氣量的變化可以導致PPV/SVV的變化，Reuter等人描述了潮氣量與SVV的線性關系，DeBacker等評估了潮氣量對PPV預測液體應答的影響。這些作者建議8mL/kg的潮氣量比較可靠。

由于PPV和SVV作為動態(tài)監(jiān)測指標的簡單正確及可行性，在危重患者的液體管理中是一種理想的辦法。而超聲心動在心室功能的評價及液體應答方面是對其有益的補充。然而沒有哪一個臨床參數(shù)可以被孤立的評價，每一個數(shù)據(jù)都應該在臨床病人的背景之下被解釋，如結(jié)合病人的胸片，氧合指數(shù)，尿量，腎功能及液體出入量。PaulE.Marik,MD,FCCM,FCCP.JIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37ICU即使體循環(huán)紊亂嚴重程度相同，感染性休克發(fā)生發(fā)生微循環(huán)調(diào)節(jié)功能障礙也比其他類型的休克更為嚴重，單純輸液可以使體循環(huán)得到充盈，而低灌注區(qū)域毛細血管血流仍然緩慢或停滯，針對微循環(huán)分流的策略應該是開放微循環(huán)，使缺氧的組織得到灌注。力求早期啟動治療性干預措施，防止細胞功能障礙或細胞死亡，遏制器官功能障礙的發(fā)生。

---陳德昌我們是否可以得出這樣的結(jié)論，在疾病的早期，當病因?qū)е碌氖蔷植课蓙y，糾正起來是容易的，當出現(xiàn)了遠隔器官損傷，或說是出現(xiàn)全身功能紊亂（微循環(huán)障礙），死亡率則明顯升高。在這個過程中，有基礎疾病的患者，要有治療的偏移和傾向性，使其不至于雪上加霜。ICU患者男性68歲，因賁門癌行開腹賁門癌切除術，術前肺功FEV1/FVC:31.46%，高血壓病史多年，CO4.75L/min，術后14小時尿量500毫升，尿比重1.015，心率在80-100次/分，機械通氣，呼吸18-25次/分，乳酸值