系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護理查房課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護理查房王洪杰組2018-4-9病例簡介

王洪杰17床魯媛媛女27歲神志清7個月前在上級醫(yī)院確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。2018-3-19因胸悶、氣短伴胸痛、雙下肢水腫為進一步治療入住我院心血管內(nèi)科。2018-3-23患者因嚴重憋喘，SPO290%、高血鉀轉(zhuǎn)入我科，診斷為1、多器官功能不全綜合征1.1.心肌損傷、心功能不全1.2.肝功能異常1.3.腎功能不全2、肺部感染3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡4、乳酸酸中毒5、高鉀血癥6、低血糖癥7、肺栓塞8、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒9、低鈉血癥10、甲狀腺功能減退11、中度肺動脈高壓入科后患者神志清，精神差，持續(xù)面罩吸氧8L/分，SPO294%，指端皮膚青紫，皮溫低，給予保暖。遵醫(yī)囑留置尿管。18:05測末稍血糖3.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%GS500ml靜脈輸注，20:00測末梢血糖5.8mmol/L。3-24患者CT示：左肺動脈干末段附壁血栓病管腔輕度狹窄表現(xiàn)。3.30患者尿管留置7天，給予拔出，患者拒絕再次插尿管。4.2患者腹瀉，遵醫(yī)囑給予應(yīng)用蒙脫石散。4.3患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的相關(guān)知識

張燕一、概念

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，早期、輕型和不典型的病例日漸增多。有些重癥患者（除患者有彌漫性增生性腎小球腎炎者外），有時亦可自行緩解。有些患者呈“一過性”發(fā)作，經(jīng)過數(shù)月的短暫病程后疾病可完全消失。二、病因

本病病因至今尚未肯定，大量研究顯示遺傳、內(nèi)分泌、感染、免疫異常和一些環(huán)境因素與本病的發(fā)病有關(guān)。在遺傳因素、環(huán)境因素、雌激素水平等各種因素相互作用下，導致T淋巴細胞減少、T抑制細胞功能降低、B細胞過度增生，產(chǎn)生大量的自身抗體，并與體內(nèi)相應(yīng)的自身抗原結(jié)合形成相應(yīng)的免疫復合物，沉積在皮膚、關(guān)節(jié)、小血管、腎小球等部位。在補體的參與下，引起急慢性炎癥及組織壞死（如狼瘡腎炎），或抗體直接與組織細胞抗原作用，引起細胞破壞（如紅細胞、淋巴細胞及血小板壁的特異性抗原與相應(yīng)的自身抗體結(jié)合，分別引起溶血性貧血、淋巴細胞減少癥和血小板減少癥），從而導致機體的多系統(tǒng)損害。本病男女之比為1∶7～9，發(fā)病年齡以20～40歲最多。診斷標準

王洪杰診斷標準一：1986年，中華醫(yī)學會風濕病學專題學術(shù)會議在上海召開，并制訂了我國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準：(1)蝶形紅斑或盤狀紅斑;(2)光敏感;(3)口腔黏膜潰瘍;(4)非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛;(5)胸膜炎或心包炎;(6)癲癇或精神癥狀;(7)蛋白尿、管型尿或血尿;(8)白細胞少于4x109/53或血小板少于100X109/升或溶血性貧血;(9)免疫熒光抗核抗體陽性;(10)抗雙鏈DNA抗體陽性或狼瘡細胞現(xiàn)象;(11)抗Sm抗體陽性;(12)C3降低;(13)皮膚狼瘡帶試驗(非皮損部位)陽性或腎活檢陽性。符合上述13項中任何4項或4項以上者，可診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

診斷標準二：

臨床表現(xiàn)①蝶形或盤形紅斑。②無畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。③脫發(fā)。④雷諾氏現(xiàn)象和／或血管炎。⑤口腔粘膜潰瘍。⑥漿膜炎。⑦光過敏。⑧神經(jīng)精神癥狀。實驗室檢查①血沉增塊（魏氏法＞20／小時末）。②白細胞降低（＜4000/mm3）和／或血小板降低（<80,000/mm3）和／或溶血性貧血。③蛋白尿（持續(xù)＋或＋以上者）和／或管型尿。④高丙種球蛋白血癥。⑤狼瘡細胞陽性（每片至少2個或至少兩次陽性）。⑥抗核杭體陽性。凡符合以上臨床和實驗室檢查6項者可確診。確診前應(yīng)注意排除其他結(jié)締組織病，藥物性狼瘡癥候群，結(jié)核病以及慢性活動性肝炎等。不足以上標準者為凝似病例，應(yīng)進一步作如下實驗室檢查，滿6項者可以確診：進一步的實驗檢查項目：抗DNA抗體陽性（同位素標記DNA放射免疫測定法，馬疫錐蟲涂片或短膜蟲涂片免疫熒光測定法）低補體血癥和／或循環(huán)免疫復合物測定陽性（如PEG沉淀法），冷環(huán)蛋白側(cè)定法，抗補體性測定法等物理及其他免疫化學、生物學方法）3．狼瘡帶試驗陽性4．腎活檢陽性5．Sm抗體陽性

臨床表現(xiàn)不明顯但實驗室檢查足以診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡者，可暫稱為亞臨床型系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

臨床表現(xiàn)

何雷雷一全身表現(xiàn)起病可為隱匿性、急性或暴發(fā)性，變化多端，可累及一個或多個系統(tǒng)?；顒悠诔Ｓ腥戆Y狀，乏力、體重減輕及發(fā)熱。二皮膚與粘膜急性皮疹：頰部紅斑亞急性皮疹：亞急性皮膚型紅斑狼瘡慢性皮疹：盤狀紅斑、狼瘡性脂膜炎、黏膜狼瘡，腫脹性狼瘡，凍瘡樣狼瘡，非特異性皮疹光敏感、脫發(fā)、甲周紅斑、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象三肌肉骨骼

常出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞。還可出現(xiàn)肌痛和肌無力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。無菌性股骨頭壞死。四腎臟

蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。27.9%～70%的病程中會出現(xiàn)，臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，均有病理學改變。LN對系統(tǒng)性紅斑狼瘡預后影響甚大，腎功能衰竭是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要死亡原因之一。腎臟病理還可提供LN活動性的指標。平滑肌受累：輸尿管擴張和腎積水。五心血管心包炎，表現(xiàn)為心包積液，但心包填塞少見。心肌炎、心律失常、心功能不全。疣狀心內(nèi)膜炎：通常疣狀心內(nèi)膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。冠狀動脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖，st-t改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗塞。六肺胸膜炎：胸痛、氣短、少量積液（滲出液）肺間質(zhì)性病變：急性、亞急性期的磨玻璃樣改變，慢性期的纖維化。慢性進行性呼吸困難，肺活量和肺功能減退。彌漫性肺泡出血：咳嗽、咯血、低氧血癥、呼吸困難，胸片--彌漫性肺浸潤，特征表現(xiàn)--血紅蛋白下降及血細胞比容降低肺動脈高壓：肺血管炎或有雷諾現(xiàn)象者七神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括無菌性腦膜炎，腦血管病，脫髓鞘綜合征，頭痛，運動障礙，脊髓病，癲癇發(fā)作，急性意識錯亂，焦慮，認知功能減退，情緒障礙，精神病外周神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：格林巴利綜合征，自主神經(jīng)病，單神經(jīng)病，重癥肌無力，顱神經(jīng)病變，神經(jīng)叢病及多發(fā)性神經(jīng)病變存在一種或一種以上上述表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經(jīng)精神狼瘡八消化系統(tǒng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或腹水急腹癥：腸壞死、腸梗阻、急性胰腺炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見肌酶增高，極少數(shù)出現(xiàn)嚴重肝損害和黃疸九血液系統(tǒng)貧血（非免疫性貧血、免疫性溶血性貧血）白細胞減少血小板減少（抗血小板抗體、抗磷脂抗體及骨髓巨核細胞成熟障礙）淋巴結(jié)腫大、脾大十抗磷脂綜合征動脈和（或）靜脈血栓習慣性自發(fā)性流產(chǎn)血小板減少抗磷脂抗體十一其他系統(tǒng)性紅斑狼瘡常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗ssb、抗ssa抗體陽性眼部受累包括眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視盤水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導致突然失明患者魯媛媛，胸悶氣短，胸部ct示：左側(cè)胸腔少量積液，心包少量積液，四肢肢水腫明顯，偶有惡心嘔吐，黃疸鞏膜黃染厲害，直接膽紅素及膽紅素都高于正常值。護理問題及措施

盧勤健1皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)病房掛厚窗簾，避免紫外線直射，不用紫外線消毒避免皮膚暴露與陽光之下和寒冷的刺激，外出穿長袖長褲，戴保護性眼鏡、太陽帽或打傘。忌用刺激性物質(zhì)：堿性肥皂、化妝品及其他化學物質(zhì)。避免服用誘發(fā)藥物和食物：皮膚損害處可用清水沖洗，用30c0溫水濕敷紅斑處，每日3次，每次30分鐘。皮膚發(fā)生感染時：積極抗感染，降溫處理2疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與自身免疫反應(yīng)有關(guān)避免環(huán)境嘈雜、吵鬧。合理應(yīng)用非藥物性止痛措施，如松弛術(shù)、皮膚刺激療法（冷敷、熱敷、加壓、震動等）、分散注意力。根據(jù)病情使用紅外線、超短波、磁療等物理療法緩解疼痛，也可按摩肌肉、活動關(guān)節(jié)，防治肌肉攣縮和關(guān)節(jié)活動障礙。遵醫(yī)囑用藥，常用的藥物主要有非甾體類抗炎藥，告訴病人此類藥物的不良反應(yīng)。保護關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)的疼痛不適：鼓勵病人多休息，但應(yīng)避免固定不動。平時應(yīng)維持正確的姿勢，每天應(yīng)有適當?shù)幕顒?，以保持正常的關(guān)節(jié)活動度。冬天宜注意關(guān)節(jié)部位的保暖口腔黏膜受損與自身免疫反應(yīng)、長期使用激素等因素有關(guān)。飲食護理進食高糖、高蛋白和高維生素飲食少食多餐，宜軟食忌食芹菜、無花果、蘑菇、煙熏及辛辣等刺激性食物口腔護理保持口腔清潔口腔黏膜破損：晨起、睡前和進餐前后用漱口液漱口口腔潰瘍：在漱口后用中藥冰硼散或錫類散局部涂敷；有感染病灶者，遵醫(yī)囑局部使用抗生素。4.焦慮與病情反復發(fā)作、遷延不愈、面容毀損及多臟器功能損害等有關(guān)心理支持：鼓勵病人說出自身感受，與病人一起分析原因并評估其焦慮程度。向病人委婉說明焦慮對身體善可能產(chǎn)生的不良影響，介紹成功病例及治療進展，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。采用緩解焦慮的技術(shù)：教會病人采用音樂療法、香味療法、放松訓練、指導性想象、按摩等方法減輕焦慮。5有感染的危險與免疫功能缺陷引起機體抵抗力低下有關(guān)6潛在并發(fā)癥：慢性腎功能衰竭、狼瘡腦病、多系統(tǒng)器官功能衰竭。休息：急性活動期應(yīng)臥床休息營養(yǎng)支持腎功能不全：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，限制水鈉攝入。意識障礙：鼻飼流質(zhì)飲食。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)。病情監(jiān)測用藥護理注意藥物的不良反應(yīng)健康教育

李園園1.疾病知識宣教護理人員應(yīng)向病人及家屬講解本病的有關(guān)知識和自我護理方法，使病人及家屬了解本病。鼓勵病人樹立治病信心，保持心情舒暢，為病人出院后創(chuàng)造一個有利于恢復身體健康的氛圍。2.避免誘因指導病人一切可能誘發(fā)本病的因素，如陽光照射、妊娠、分娩、藥物及手術(shù)等。為避免日曬和寒冷的刺激，外出時可戴寬邊的帽子，并穿長袖衣和長褲。育齡婦女應(yīng)避孕。3.生活指導

注意個人衛(wèi)生，學會皮膚護理。指甲勿過短，防止損傷指甲周圍皮膚。血小板低者易發(fā)生出血，應(yīng)避免外傷，刷牙時用軟毛刷牙，勿用手摳鼻腔。4.出院指導

出院后堅持嚴格按醫(yī)囑治療，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥。向病人詳細介紹藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法等，并教會其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。定期門診復查，爭取病情穩(wěn)定、長期緩解，減少復發(fā)。護理難點患者雙側(cè)腹股溝皮膚青紫，留置針穿刺處易出血，可能與患者血小板低，持續(xù)應(yīng)用依諾肝素、抽血后按壓時間短有關(guān)，我們應(yīng)該采取的護理措施：1、密切觀察病人的出血情況，如有更嚴重的出血傾向立即通知醫(yī)師。2、給患者抽血后，尤其是每天清晨抽動脈血時大家首選股動脈的較多，我們可以最后抽此患者的血液，專門有一個護士負責按壓，按壓時間大于10分鐘（止血效果最佳的應(yīng)該是20mmHg按壓15min，30mmHg按壓10-15min）。3、皮下注射依諾肝素的技巧A.注射部位的選擇：首先腹部，因為腹部面積大，脂肪豐富，臍周有豐富的腹壁血管網(wǎng)利于藥液在脂肪中彌散和吸收（傳統(tǒng)的上臂三角肌外緣、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)，注射范圍小，皮下組織薄，針頭容易刺入肌層導致皮下出血----肌層血管要比皮下血管豐富的多）。B.注射前處理：目前注射使用的LMWH針劑多為一次性預灌針劑，針頭細，針腔內(nèi)除了藥液還有少量的空氣，注射前針頭向下，把空氣彈至藥液上方，不需排氣，注射后空氣正好填充于針乳頭肌針頭內(nèi)，使藥液充分利用，注射完畢5s后在拔針。目的是避免進針和拔針時藥液對局部組織的刺激，從而降低淺表皮下組織中的藥液濃度而減少皮下出血。同時還有文獻報道，注射前按摩局部皮膚2分鐘，至皮膚發(fā)紅，再行皮下注射，能使皮下毛細血管擴張，促進局部血液循環(huán)，利于藥液的吸收，并能使局部藥液的濃度降低，明顯降低皮下出血的發(fā)生率。C。注射方法及改進：近幾年國內(nèi)外的研究結(jié)果一致認為選擇腹部皮下和垂直皺褶法注射，能夠減少皮下出血。即操作者常規(guī)消毒后，左手食指拇指以5-6cm的距離捏起注射部位的皮膚及皮下組織，呈一皮褶，捏起的皮褶高