黃疸教學(xué)課件

中醫(yī)內(nèi)科肝膽疾病之

黃疸

目的與要求了解：1、證候特征。

2、歷史源流。3、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的關(guān)系。熟悉：1、病因病機。

2、診斷要點、鑒別診斷及治療原則。

3、疾病傳變。掌握：重點掌握黃疸病的概念、各個證型的辨證論治。

一、黃疸的定義是以身黃、目黃、小便黃為主要表現(xiàn)的臨床證候。二、歷史源流1、何謂“疸”？“疸”古字“癉”，“黃癉”即黃疸?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》：“疸者，熱也”?！犊滴踝值洹方忉尅鞍D者，熱、勞也”。2、《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《靈樞》、《難經(jīng)》中的“黃疸”?！端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸澳琰S赤安臥者，黃疸。已食如饑者，胃疸。面腫曰風(fēng)。足脛腫曰水。目黃者曰黃膽?！薄端貑枴ちo(jì)大論》：“溽暑濕熱相搏，爭于左之上，民病黃癉而為跗腫”?！端貑枴び駲C真臟論》：“濕熱相交，民當(dāng)病癉。”、“病入舍于肺……弗治，肺即傳而行之肝；……弗治，肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心，出黃?！薄鹅`樞·經(jīng)脈篇》：“脾所生病者，……溏瘕泄，水閉，黃疸”；“腎所生病者，……黃疸腸癖?！薄鹅`樞·論疾診尺》：“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食?！薄峨y經(jīng)·五十六難》：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤。久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚?！?、《傷寒論》中的發(fā)黃證，按其病因可歸納為四類：濕熱發(fā)黃：第236條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也，但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳篙湯主之“?；鹉姘l(fā)黃：第111條：“邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身必黃”。瘀血發(fā)黃：第125條：“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也;小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之”。寒濕發(fā)黃：第259條：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”?！督饏T要略》中的“五疸”：黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸。4、《景岳全書》第一個明確闡述了黃疸與膽府密切相關(guān)。如《景岳全書·黃疸》篇指出：“膽黃證，……皆因傷膽，蓋膽傷則膽氣敗，而膽液泄故為此證”。5、《衛(wèi)生寶鑒》將黃疸分為陽黃與陰黃兩大類，為后世辨治黃疸病確定為基本綱領(lǐng)認(rèn)為濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃。6、《雜病源流犀燭·諸疽源流》認(rèn)識到了黃疸的傳染性及其嚴(yán)重性：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急。”三、現(xiàn)代疾病范疇現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、鉤端螺旋體、某些消化系統(tǒng)腫瘤，以及出現(xiàn)黃疸的敗血癥以黃疸為主要表現(xiàn)者。四、證候特征黃疸的共同特征目黃、身黃、小便黃關(guān)鍵性的特征黃陽黃陰黃陽黃急黃陽黃顏色：黃色鮮明。病勢：發(fā)病急。病程：短。伴隨癥：身熱，口干苦。舌脈：舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。急黃顏色：色如金。病勢：陽黃之重癥。病程：病情急驟。伴隨癥：神昏、發(fā)斑、出血等危象。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。陰黃顏色：黃色晦暗。病勢：緩。病程：較長。伴隨癥：納少，乏力。舌脈：舌質(zhì)淡、苔白，脈沉遲或細緩。五、病因病機黃疸濕邪內(nèi)傷飲食、勞倦、病后外感濕熱、疫毒困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢。1、感受濕邪疫毒

外感濕熱疫毒蘊結(jié)中焦脾胃運化功能失常濕熱內(nèi)阻交蒸肝膽膽液外泄熱毒熾盛，傷及營血黃疸（陽黃）急黃2、內(nèi)傷飲食勞倦飲食失宜勞倦太過病后傷脾肥甘、不潔、嗜酒釀生濕熱饑飽失常、嗜食生冷脾陽受損寒濕中生壅阻肝膽熏蒸肝膽陽黃陰黃3、他病續(xù)發(fā)脅痛積聚臌脹其他疾病瘀血阻滯濕熱羈留濕遏瘀阻損傷肝脾黃疸病因病機小結(jié)病理因素：濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血，濕邪是黃疸形成的關(guān)鍵。病位：脾胃肝膽。病理表現(xiàn)：濕熱與寒濕兩端陽黃和陰黃。脾胃陽氣的盛衰決定了陰陽的轉(zhuǎn)化：中陽偏盛—濕從熱化—濕熱發(fā)黃—陽黃中陽不足—濕從寒化—寒濕發(fā)黃—陰黃疾病轉(zhuǎn)化：陽黃、急黃、陰黃互相轉(zhuǎn)化。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)1、目黃、膚黃、小便黃。目睛黃染為必備的特征性條件。2、伴隨癥狀：食欲減退，惡心嘔吐，脅痛，腹脹。3、誘因與疾病史：外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食。脅痛、積聚、臌脹等他病病史。1、萎黃黃疸萎黃共同點皮膚發(fā)黃不同點病機脾胃濕滯，肝膽失疏泄，膽汁外溢脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)臨床特征身黃、目黃、小便黃肌膚萎黃，目睛及小便不黃（二）病證鑒別2、黃胖病黃疸黃胖病共同點皮膚發(fā)黃不同點病機脾胃濕滯，膽汁外溢，可并有氣血虛鉤蟲伏匿，蠶食氣血，血虛不華于面臨床特征身黃、目黃、小便黃面部腫脹色黃，肌膚色黃帶白，目睛不黃萎黃黃胖黃疸七、辨證要點1、黃疸的辨證，以陰陽為綱。陽黃以濕熱、疫毒為主。陰黃以脾虛寒濕為主。

陽黃陰黃2、陽黃宜辨濕熱輕重?zé)嶂赜跐瘢荷砟烤泓S，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便短赤，便秘，苔黃膩脈弦數(shù)。

濕重于熱：身目俱黃，其色不如熱重者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，苔厚膩微黃，脈弦滑。3、辨急黃灼陰—口干、尿少傷氣—神疲乏力，少氣懶言動血—衄血、便血、尿血竅閉—神昏譫語八、治療法則治療原則：祛邪扶正。治療大法：祛濕利小便熱重者—清熱護陰濕重者—化濕護陽九、分證論治（一）陽黃1、熱重于濕證：

證候特點：黃疸的特點（黃疸明顯，色澤鮮明）+濕熱中阻證（熱偏

重）。

病機概要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。治法：清熱通腑，利濕退黃。

代表方：茵陳蒿湯。

臨證體會：本型治療的重點在清熱通腑，如果出現(xiàn)高熱要加強清熱解毒，防止向急黃轉(zhuǎn)變。2、濕重于熱：

證候特點：陽黃的特點（黃色如桔）+濕熱中阻證（濕偏重）

證機概要：濕遏熱伏，困阻中焦，膽汁不循常道。

治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。

代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹。二方比較，前者作用在

于利濕退黃，使?jié)駨男”阒腥?；后者作用在于利?/p>

化濁，清熱解毒，是濕熱并冶的方劑。

臨證體會：本型的用藥重在化濕，調(diào)暢氣機不可過于寒涼，

以免損傷脾陽。要注意防止向陰黃轉(zhuǎn)化。3、膽腑郁熱證：

主要證候：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹及右脅脹悶疼痛，

牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，

嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘。舌紅苔黃，脈弦

滑數(shù)。(陽黃特征+膽腑郁熱證候)

證機概要：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。

治法：疏肝泄熱，利膽退黃。

代表方：大柴胡湯加減。4、疫毒熾盛證(急黃)：

主要證候：急黃（深黃而迅速）+疫毒內(nèi)營血（閉竅動血）證

證機概要：濕熱疫毒熾盛，深入營血，內(nèi)陷心肝。

治法：清熱解毒，涼血開竅。

代表方：《千金》犀角散。本方功能清熱退黃，涼營解毒，

適用于濕熱疫毒所致的急黃。

臨證體會：本型來勢兇險，發(fā)展迅速。治療重在清熱解毒，

加強中藥保留灌腸，防止閉竅昏迷。辨證使用瘟

病三寶。加強使用中藥的靜脈制劑（清開靈、茵

梔黃），注意中西結(jié)合。（二）陰黃1、寒濕阻遏證

主要證候：陰黃的特點（晦暗如煙薰）+寒濕中阻證。

證機概要：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。

治法：溫中化濕，健脾和胃。

代表方：茵陳術(shù)附湯。

臨證體會：本型治療重在溫化健脾。在溫中健脾同時，利濕

退黃，慎用寒涼藥物。2、脾虛濕滯證

主要證候：陽黃（淡黃而不鮮明）+中焦脾虛證。

證機概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留。

治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

代表方：黃芪建中湯。

臨證體會：該證型大多見于各型黃疸的后期，標(biāo)志著整體功

能的衰退，治療重在扶正，輔以去邪防止向鼓脹、

昏迷、嘔血等變證發(fā)展。

（三）黃疸消退后的調(diào)治黃疸消退，有時并不代表病已痊愈。如濕邪不清，肝脾氣血未復(fù)，可導(dǎo)致病情遷延不愈，或黃疸反復(fù)發(fā)生，甚至轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。因此，黃疸消退后，仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。濕熱留戀，余邪未清清利濕熱茵陳四苓散加減。肝脾不調(diào)調(diào)和肝脾，理氣助運柴胡疏肝散或歸芍六君子湯。氣滯血瘀疏肝理氣，活血化瘀逍遙散合鱉甲煎丸。十、預(yù)防與調(diào)護1、針對不同病因予以預(yù)防。

飲食方面：要講究衛(wèi)生，注意節(jié)制（辛熱肥甘、酒類、飲

料）。

對有傳染性的病人，注意隔離，餐具消

毒，防止傳染他人。起居有常：有傳染性的黃疸病流行期間，可進行預(yù)防服藥。2、本病的調(diào)護：在發(fā)病初期，應(yīng)臥床休息，急黃患者須絕對臥

床，恢復(fù)期和轉(zhuǎn)為慢性久病患者，可適當(dāng)參加體育活動。進

食富于營養(yǎng)而易消化的飲食；禁食辛熱、油膩，酒辣之品。十一、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后（一）轉(zhuǎn)歸急黃1、陽黃陰黃2、急黃→內(nèi)陷心營，動血閉竅→閉證3、陰黃→積聚、鼓脹。（二）預(yù)后1、陽黃—預(yù)后良好。2、急黃—預(yù)后不良。3、陰黃—預(yù)后差。十二、結(jié)語定義：黃疸是以目黃，身黃、小便黃為主要癥狀的病證，目睛黃染為本病重要特征。病因：外感濕熱疫毒和內(nèi)傷飲食勞倦或它病續(xù)發(fā)。病理因素有：濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯，瘀血六種，以但以濕邪為主。主要病機：邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄不利，膽汁泛溢形成黃疸。黃疸的辨證：以陰陽為綱。治療大法：化濕邪、利小便。陽黃當(dāng)清化，陰黃應(yīng)溫化寒濕。病例分析（一）莫xx，男，48歲，2014年8月初診?；颊哂谝恢芨星懊昂笥X食欲不振，神疲乏力，厭油膩，胸脘痞悶，心煩懊惱，皮膚騷癢，時有低熱，面黃目黃，小便色黃，大便干結(jié)。查體：全身皮膚、鞏膜黃染，色鮮明。無皮下出血點；淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺（-）。腹平軟，肝于右肋緣下鎖骨中線3CM處觸及，質(zhì)軟輕壓痛，莫非氏征（一），脾未觸及；余無異常。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：肝功十項示：總膽紅素119μmol/L，直接膽紅素73μmol/L,間接膽紅素46μmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶400u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶200U/L。既往有乙肝“大三陽”病史5年，近年來多次檢查肝功能均正常，無明顯不適。

問題？1、中醫(yī)的主訴？2、中醫(yī)的疾病名？3、辨證分型為哪一證型？病例分析（二）吳某，男，38歲。2013年3月25日就診。

簡要病史:二年前曾患過急性黃疸性肝炎，治療好轉(zhuǎn)后，全身暗黃不退。現(xiàn)神疲乏力，