重癥感染及感染性休克

嚴(yán)重感染及感染性休克

severesepsisandsepticshock背景嚴(yán)重感染(severesepsis)及其相關(guān)的感染性休克(septicshock)和多臟器功能障礙綜合征是當(dāng)前重癥加強(qiáng)治療病房內(nèi)病人主要的死亡原因,也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn),每年都影響著全球范圍內(nèi)成千上萬的患者,其中有四分之一甚至更多的患者發(fā)生死亡。在嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病第一時(shí)間內(nèi)所采取的治療及時(shí)程度以及采取的措施極有可能影響患者的預(yù)后。概念嚴(yán)重感染（severesepsis）指全身感染伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。感染性休克（septicshock）嚴(yán)重全身性感染患者經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。概念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身炎癥反應(yīng)，是感染或非感染因素導(dǎo)致機(jī)體過度炎癥反應(yīng)的共同特點(diǎn)。概念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）

1.體溫＞38℃或＜36℃2.心率＞90次/分

3.呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg4.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟白細(xì)胞＞10%

患者符合其中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)臨床上有明確的感染;(2)有SIRS的存在;(3)收縮壓＜90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度＞40mmHg至少1小時(shí)或血壓依賴輸液或藥物維持;(4)有組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿(<30ml/h)超過1小時(shí)或有急性神志障礙。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測一般表現(xiàn)平均動(dòng)脈壓尿量皮膚溫度或花斑神志改變?nèi)秉c(diǎn)：不夠敏感，不能較好反映組織氧合

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)CVP8~12mmHg、PAWP12~15mmHg為治療目標(biāo)單一測量值意義不大，應(yīng)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn)容量負(fù)荷試驗(yàn)SSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minDellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量負(fù)荷試驗(yàn)每10分鐘測定CVP△CVP≤2mmHg

繼續(xù)快速補(bǔ)液△CVP2~5mmHg

暫?？焖傺a(bǔ)液，10分鐘后再次評(píng)估△CVP≥5mmHg

停止快速補(bǔ)液

WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132治療1(強(qiáng)力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C(完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究)D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)集束化治療集束化治療（sepsisbundle）：對(duì)于重癥感染及感染性休克患者，除了積極有效的血流動(dòng)力血支持外，還需要聯(lián)合其他有效的治療，形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐。集束化治療DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858–873嚴(yán)重感染的治療早期復(fù)蘇一旦確定存在組織低灌注，應(yīng)立即早期復(fù)蘇，而不是在轉(zhuǎn)入ICU后進(jìn)行。目標(biāo)：保證足夠的組織灌注。6小時(shí)內(nèi)達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)。早期復(fù)蘇

6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)（1C）中心靜脈壓（CVP）8~12mmHg

平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg×hr

中心靜脈混合靜脈血氧飽和度和（ScvO2）≥70%或者混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.

早期復(fù)蘇

如果在早期復(fù)蘇6小時(shí)中，CVP已經(jīng)達(dá)標(biāo)，但是對(duì)應(yīng)的ScvO2和SvO2值沒有達(dá)標(biāo)，可以輸入濃紅使HCT≥30%，或使用多巴酚丁胺，最大劑量為20ug/min×kg(2C)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.病原學(xué)診斷如延遲抗生素治療不會(huì)延誤病情，在使用抗生素之前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（1C）血培養(yǎng)：經(jīng)皮穿刺血培養(yǎng)

經(jīng)＞48小時(shí)血管內(nèi)置管處血培養(yǎng)其他培養(yǎng)：尿液、痰液、傷口分泌物等盡可能及時(shí)快速進(jìn)行影像學(xué)檢查以早期確定潛在感染灶。（1C）DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.抗生素治療在確認(rèn)感染性休克（1B）或嚴(yán)重感染還沒出現(xiàn)感染性休克（1D）1小時(shí)之內(nèi)盡早使用靜脈抗生素。早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)使用一種或多種廣譜抗生素，并要有足夠的藥物濃度以滲透到可能導(dǎo)致重癥感染的病灶中。（1B）DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.抗生素治療每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)最佳療效，并防止產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，減少藥物毒性降低醫(yī)療費(fèi)用。（1C）抗生素治療對(duì)重癥感染患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，聯(lián)合治療不超過3~5天，一旦找到敏感病原應(yīng)選擇敏感的單一治療。（2D）抗生素療程一般為7~10天，但對(duì)于治療反應(yīng)慢，感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷的患者，應(yīng)適當(dāng)延長療程。（1D）如患者現(xiàn)有臨床癥狀確定為非感染性因素引起，應(yīng)迅速停止抗生素治療。（1D）病原學(xué)治療特殊解剖部位的感染要盡快做出病因診斷或者排除診斷（1C），并盡可能在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)完成。（1D）對(duì)病原學(xué)進(jìn)行治療時(shí)，采用對(duì)生理損傷最小的有效干預(yù)措施。（1D）液體治療復(fù)蘇液體選擇晶體液：生理鹽水、平衡液膠體液：血漿、白蛋白、人工膠體

5%葡萄糖無擴(kuò)容作用

液體治療理想情況下,輸注的晶體液約有25%存留在血管內(nèi)，其余75%分布于血管外間隙。臨床上輸注1L晶體液后,血管內(nèi)容量可增加100～200ml。在最初的24h內(nèi),感染性休克的復(fù)蘇治療常常需要大量的晶體液(6～10L)。液體治療白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，構(gòu)成了正常人血漿膠體滲透壓的75%～80%。輸注1L的5%白蛋白溶液，血管內(nèi)容量增加500～1000ml。液體治療羥乙基淀粉是一種人工合成的膠體溶