侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則課件

侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則Quintessence11侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則Quintessenc1中國侵襲性肺部真菌感染工作組王愛霞中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院感染科翁心華復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科鄧偉吾上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院呼吸科陳文彬四川大學附屬華西醫(yī)院呼吸科何禮賢復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科胡必杰復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科姚婉貞北京大學第三醫(yī)院呼吸科蔡柏薔中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科謝燦茂中山大學附屬第一醫(yī)院呼吸科施毅南京軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科陳佰義中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科周新上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院呼吸科徐英春中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科李若瑜北京大學第一醫(yī)院真菌和真菌病研究中心中國侵襲性肺部真菌感染工作組王愛霞中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科2概述侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的發(fā)病率明顯上升造血干細胞移植（HSCT）實體器官移植的廣泛開展高強度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應用各種導管的體內(nèi)介入、留置等IPFI也日益成為導致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一概述3概述為了規(guī)范我國IPFI的診斷與治療，制訂<<侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則>>結(jié)合中國國情參照歐美國家的相關(guān)診斷與治療指南概述為了規(guī)范我國IPFI的診斷與治療，制訂<<侵襲性肺部真菌4定義侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型。引起IPFI常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等定義侵襲性肺部真菌感染5診斷標準診斷標準6IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床診斷IPFI時要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學7IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學8宿主因素外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細胞減少，9IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學10臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現(xiàn)新的肺部浸潤影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。臨床特征：主要特征：11IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學12微生物學檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。

血液標本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標本各種真菌PCR測定方法，包括二步法、巢式和實時PCR技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究。微生物學檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性13診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診14診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診15確診IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征及下列1項微生物學或組織病理學依據(jù)確診IPFI至少符合1項宿主因素16確診IPFI的微生物學或組織病理學依據(jù)霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時需結(jié)合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。確診IPFI的微生物學或組織病理學依據(jù)霉菌：17診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診18臨床診斷IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征1項微生物學檢查依據(jù)臨床診斷IPFI至少符合1項宿主因素19診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個級別臨床診斷IPFI確診擬診20擬診IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征擬診IPFI21宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發(fā)性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床22擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預防2.靶向預防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略臨23臨床處理程序與策略臨床處理程序與策略24IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經(jīng)驗治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見文獻。 IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿25臨床診斷治療擬診治療靶向預防一般預防確診治療IPFI防治策略臨床診斷治療擬診治療靶向預防一般預防確診治療IPFI防治策略26一般預防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預防IPFI的重要環(huán)節(jié)無發(fā)病時應注意保護環(huán)境一旦有IPFI發(fā)病時應加強監(jiān)測，評價和改進保護性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預防。一般預防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入27靶向預防當艾滋病患者外周血CD4＋<200/μl或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時應用復方磺胺甲唑（SMZ－TMP）預防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZ-TMP2片（每片含SMZ400mg、TMP80mg），1次/d。療程持續(xù)至外周血CD4＋>200/μl后3個月。當外周血CD4＋<50/μl時亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預防隱球菌病。對異體或自體HSCT受者推薦口服SMZ-TMP2片，1次/d，預防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個月；若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預防用藥應予繼續(xù)。對實體器官移植受者，術(shù)后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200mg/d，預防真菌感染，療程視病情而定。靶向預防當艾滋病患者28擬診治療即通常所謂經(jīng)驗性治療,應綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗真菌藥物擬診治療即通常所謂經(jīng)驗性治療,29臨床診斷治療亦稱先發(fā)治療（Pre-emptiveTherapy）在有宿主因素的患者開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片或CT掃描或真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，按臨床診斷IPFI，立即開始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測到的真菌種類而定。臨床診斷治療亦稱先發(fā)治療（Pre-emptiveThera30確診治療即靶向治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。確診治療即靶向治療31常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病32支氣管-肺念珠菌病白念珠菌感染應用氟康唑，參考病情嚴重程度確定劑量。亦可選擇伊曲康唑、兩性霉素B（或含脂制劑）、卡泊芬凈（中國食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準其用于念珠菌治療）、伏立康唑。目前非白念珠菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢，實驗室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應鑒定出菌種。各種念珠菌感染的推薦治療用藥參見表2。療程視治療反應而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。支氣管-肺念珠菌病白念珠菌感染應用氟康唑，參考病情嚴重程度確33各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲34侵襲性肺曲霉病傳統(tǒng)治療為兩性霉素B（或含脂制劑）。但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。必要時可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療。侵襲性肺曲霉病傳統(tǒng)治療為兩性霉素B（或含脂制劑）。35肺隱球菌病播散型肺隱球菌病或病變雖然局限，但宿主存在免疫損害時，推薦兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶或氟康唑治療

療程8周至6個月，輕癥患者可用兩性霉素B或氟康唑400mg,1次/d，持續(xù)810周。不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑口服液400mg/d，療程視病情適當延長。肺隱球菌病播散型肺隱球菌病或病變雖然局限，但宿主存在免疫損害36肺毛霉病目前惟一有效的治療是兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶?？刂坪椭委熁A(chǔ)疾病特別是糖尿病酸中毒和中性粒細胞減少對肺毛霉病的治療十分重要。對于肺部局限性病變者，如能承受手術(shù)，可行外科手術(shù)治療。肺毛霉病目前惟一有效的治療是兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶。37肺孢子菌肺炎急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：SMZ-TMP（按SMZ75mg·kg－1·d－1+TMP15mg·kg－1·d－1）靜脈滴注，分2次給藥，每次滴注6～8h，療程21d。SMZ-TMP給藥前15～30min開始使用糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松40mg2次/d，連用5d，隨后40mg/d連用5d，然后20mg/d連用11d，或等效劑量靜脈激素制劑。另選方案為：潑尼松＋克林霉素(600mg，每8h靜滴1次)＋伯氨喹（含基質(zhì)）30mg/d×21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反應)；或噴他脒4mg?kg－1?d－1靜脈滴注×21d。肺孢子菌肺炎38肺孢子菌肺炎非急性輕中癥患者（呼吸空氣時PaO2>70mmHg）：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，連用21d；或氨苯砜100mg每天一次頓服+TMP15mg/kg分3次口服，連用21d。另選方案為：克林霉素300～450mg、每6h口服1次＋伯氨喹（含基質(zhì)）15mg/d口服，連用21d。肺孢子菌肺炎39侵襲性真菌感染(IFI)的治療藥物侵襲性真菌感染(IFI)的治療藥物40兩性霉素B兩性霉素B41兩性霉素B去氧膽酸鹽及其含脂制劑多烯類抗真菌劑，抗真菌譜包括除土曲霉及癬菌外的多數(shù)致病真菌。兩性霉素B去氧膽酸鹽及其含脂制劑多烯類抗真菌劑，抗真菌譜包括42適應證可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染。適應證可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染。43藥代動力學幾乎不被腸道吸收，需要靜脈給藥。血漿蛋白結(jié)合率高，可通過胎盤屏障，腦脊液的濃度低，血漿半衰期為24h，腎臟清除很慢。藥代動力學幾乎不被腸道吸收，需要靜脈給藥。44用法與用量靜脈給藥，0.51mg/kg，開始先以15mg（或0.020.10mg/kg）給藥，視耐受情況每日或隔日增加5mg。避光緩慢靜滴（不短于6h）。用法與用量靜脈給藥，0.51mg/kg，開始先以15m45兩性霉素B制劑具有嚴重的腎臟毒性，需對患者進行嚴密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測，應避免與其他腎毒性藥物合用。另外，應注意兩性霉素B在輸液中的反應，可于靜滴前給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥和輸液中加用小量糖皮質(zhì)激素。注意事項兩性霉素B制劑具有嚴重的腎臟毒性，需對患者進行嚴密的腎功能46兩性霉素B含脂制劑目前有3種制劑：兩性霉素B脂質(zhì)復合體（ABLC）兩性霉素B膽固醇復合體（ABCC）[亦稱兩性霉素B膠質(zhì)分散體(ABCD)]兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB），因其分布更集中于單核-吞噬細胞系統(tǒng)如肝、脾和肺組織，減少了在腎組織的濃度，故腎毒性較兩性霉素B去氧膽酸鹽降低。兩性霉素B含脂制劑目前有3種制劑：47適應證IFI的經(jīng)驗及確診治療。無法耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽的患者。腎功能嚴重損害不能使用兩性霉素B常規(guī)制劑的患者。適應證IFI的經(jīng)驗及確診治療。48藥代動力學非線性動力學，易在肝臟及脾臟中濃集，腎臟中則較少蓄積，清除半衰期為100150h。藥代動力學非線性動力學，易在肝臟及脾臟中濃集，腎臟中則較少蓄49用法與用量推薦劑量ABLC為5mg/kg,ABCD為34mg/kg,L-AmB為35mg/kg。亦主張從低劑量開始逐漸增量，緩慢滴注，如耐受性良好，滴注時間可縮短至12h。各種制劑的具體使用要求參見說明書。用法與用量推薦劑量ABLC為5mg/kg,ABCD為350注意事項該藥腎毒性顯著降低，輸液反應也大大減少，但仍需監(jiān)測肝、腎功能。注意事項該藥腎毒性顯著降低，輸液反應也大大減少，但仍需監(jiān)測肝51伊曲康唑伊曲康唑52伊曲康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等主要致病真菌，對鐮刀霉活性較低，對接合菌感染無效。伊曲康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬53適應證曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的確診、臨床診斷及擬診IFI的治療（靜脈注射劑和口服液序貫使用）。曲霉和念珠菌感染的預防治療（口服液）。適應證曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的確診、臨床54藥代動力學采用β-環(huán)糊精技術(shù)的口服液比膠囊劑的生物利用度大幅提高。蛋白結(jié)合率為99％。血漿半衰期為2030h。在肺、肝臟、腎臟、肌肉及骨骼等組織中的濃度則比血藥濃度高23倍,腦脊液中含量很低。經(jīng)肝P450酶系廣泛的代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液排泄，其中羥基伊曲康唑具有與伊曲康唑同等的抗真菌活性。藥代動力學采用β-環(huán)糊精技術(shù)的口服液比膠囊劑的生物利用度大幅55用法與用量IFI確診、臨床診斷和擬診患者的治療：第12天：200mg，靜滴，每天2次；第314天：200mg，靜滴，每天1次，輸注時間不得少于1h；之后序貫使用口服液，200mg，每天2次，直至癥狀改善及影像學上病灶基本吸收。IFI的預防治療：口服液每天5mg/kg，療程一般為24周。用法與用量IFI確診、臨床診斷和擬診患者的治療：第12天：56注意事項長期治療時應注意對肝功能的監(jiān)護，應避免與其他肝毒性藥物合用?？赡艽嬖谒幬镏g相互作用，詳見說明書。注意事項長期治療時應注意對肝功能的監(jiān)護，應避免與其他肝毒性藥57氟胞嘧啶氟胞嘧啶58氟胞嘧啶氟孢嘧啶類化合物，屬抑菌劑。對隱球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌則多耐藥。氟胞嘧啶氟孢嘧啶類化合物，屬抑菌劑。對隱球菌和念珠菌包括非白59適應證敏感念珠菌和隱球菌所致的嚴重感染。單獨應用易導致耐藥，多與兩性霉素B聯(lián)合使用。適應證敏感念珠菌和隱球菌所致的嚴重感染。單獨應用易導致耐藥，60藥代動力學口服生物利用度78％90％，達峰時間2h。血清蛋白結(jié)合率低。藥物廣泛分布于各器官組織，腦脊液濃度可達血液濃度的50％100％。清除半衰期2.44.8h，90％以上以原形自尿中排出。藥代動力學口服生物利用度78％90％，達峰時間2h。61用法與用量每天100150mg/kg,口服分4次，靜滴分24次給藥。成人一般每次2.5g,滴速410ml/min。腎功能不全者需減量。用法與用量每天100150mg/kg,口服分4次，靜滴62注意事項監(jiān)測血液和肝臟不良反應。嚴重腎功能不全及對本品過敏者禁用，孕婦慎用，哺乳婦女不宜使用。阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。本品不宜與骨髓抑制藥物同時使用。注意事項監(jiān)測血液和肝臟不良反應。63氟康唑氟康唑64氟康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括念珠菌屬（主要為白念珠菌，對光滑念珠菌的活性逐步降低，對克柔念珠菌幾乎無活性）和隱球菌屬，對曲霉感染無效。氟康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括念珠菌屬（主要65適應證非粒細胞減少者的深部念珠菌病。艾滋病患者的急性隱球菌性腦膜炎。侵襲性念珠菌病的預防。適應證非粒細胞減少者的深部念珠菌病。66藥代動力學口服迅速吸收，進食對藥物吸收無影響。蛋白結(jié)合率低，易穿透血腦屏障。腎臟清除，血漿半衰期為2030h，血中藥物可經(jīng)透析清除。藥代動力學口服迅速吸收，進食對藥物吸收無影響。67用法與用量侵襲性念珠菌?。?00400mg/d，若氟康唑治療5d后，患者仍不能退熱，或出現(xiàn)其他癥狀，則應換用伊曲康唑等其他藥物。念珠菌病的預防：50400mg/d，療程不宜超過3周。用法與用量侵襲性念珠菌?。?00400mg/d，若氟康唑治68注意事項最常見的不良事件來自胃腸道。長期治療者亦需監(jiān)測肝功能，可能存在藥物相互作用（詳見說明書）。注意事項最常見的不良事件來自胃腸道。69伏立康唑伏立康唑70伏立康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、鐮刀霉屬和莢膜組織胞漿菌等致病真菌，對接合菌(毛霉、根霉)無活性。伏立康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括念珠菌屬、71適應證免疫抑制患者的嚴重真菌感染，如侵襲性曲霉病、氟康唑耐藥念珠菌引起的侵襲性感染、鐮刀霉感染等。適應證免疫抑制患者的嚴重真菌感染，如侵襲性曲霉病72藥代動力學呈非線性藥代動力學，蛋白結(jié)合率為58％，組織分布容積為4.6L/kg。代謝受基因多態(tài)性調(diào)控，因而在亞洲人群中的藥代動力學參數(shù)差異較大；經(jīng)靜脈給予3mg/kg，清除半衰期為69h。藥代動力學呈非線性藥代動力學，蛋白結(jié)合率為58％，組織分布容73用法與用量負荷劑量：靜脈給予6mg/kg，每12h1次，連用2次。輸注速率不得超過每小時3mg/kg，在1～2h內(nèi)輸完。維持劑量：靜脈給予4mg/kg，每12h1次。治療不耐受者將維持劑量降至3mg/kg，每12h1次。用法與用量負荷劑量：靜脈給予6mg/kg，每12h1次，連74注意事項中至重度腎功能不全患者不得經(jīng)靜脈給藥。患者在用藥后發(fā)生短暫視覺障礙的比例可達30％?？赡艽嬖谒幬镩g相互作用，詳見說明書。注意事項75卡泊芬凈卡泊芬凈76卡泊芬凈棘白菌素類抗真菌劑，抗真菌譜包括多種致病性曲霉菌屬和念珠菌屬，對肺孢子菌有抗菌活性，但目前臨床資料尚少。對新生隱球菌和鐮刀霉屬、毛霉等無活性?？ú捶覂艏拙仡惪拐婢鷦拐婢V包括多種致病性曲霉菌屬77適應證：侵襲性曲霉病適應證：侵襲性曲霉病78藥代動力學血藥濃度與劑量呈等比例增長，蛋白結(jié)合率>96％，組織分布以肝臟為高。經(jīng)肝臟及腎臟排泄，腦脊液中幾乎不能檢出，清除半衰期為4050h。藥代動力學血藥濃度與劑量呈等比例增長，蛋白結(jié)合率>96％，組79用法與用量侵襲性曲霉?。旱?天70mg/d，之后50mg/d，輸注時間不得少于1h，療程依病情而定。用法與用量侵襲性曲霉?。旱?天70mg/d，之后5080注意事項嚴重肝功能受損者應避免用藥，可能存在藥物間相互作用，詳見說明書。注意事項嚴重肝功能受損者應避免用藥，可能存在藥物間81PPT制作思路及技巧82PPT制作思路及技巧8282調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題83調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯83學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)84學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明84PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式85PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理85PPT的邏85PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案86PPT的邏輯性PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案86PPT的邏86討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。87PPT的邏輯性討論：小要求：87PPT的邏輯性87PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？88PPT的邏輯性PPT：88PPT的邏輯性88目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考89PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解89PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設(shè)計講的思路和順序122390PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員90工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況91PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況391金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇92PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C92金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具93PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三93時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！94PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看94地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！95舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！95舉95三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！96舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！96舉96PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總97PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總97PPT的邏輯性97小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱98PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱998PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版99PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計99PPT的美觀性99關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底100PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底100PPT的美觀性100關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫101PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作101封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。102關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；102關(guān)102①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風范④PNG圖片型1234103關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234103關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性103104關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性104關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性104人力資源部1致謝2作者信息105關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息105關(guān)105封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。106關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；106關(guān)鍵頁1064①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風格型④藝術(shù)設(shè)計型123107關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123107關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性1073頁碼2頁面標識1目錄108關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄108關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美108傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄109關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄109關(guān)鍵頁設(shè)計109傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。110關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。110關(guān)鍵頁設(shè)計110圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。111關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。111關(guān)鍵頁設(shè)計111圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。112關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。112關(guān)鍵頁設(shè)計112創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。113關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。113關(guān)鍵頁設(shè)計113目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。114關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標114方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。115關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。115關(guān)鍵頁設(shè)計115方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。116關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。116關(guān)鍵頁設(shè)計116PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。117關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1171182章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1182章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過118119一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性119一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過119120123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性120123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1201211一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1211一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標121122標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設(shè)計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性122標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1221231傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設(shè)計的標題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1231傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁123124關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性124關(guān)鍵頁設(shè)計標題欄PPT的美觀性124125請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄125請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁125126如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性126如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素126127如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性127如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；127128邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性128邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性128129模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性129模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素1291