壓瘡知識課件

壓瘡的評估急診科梁學正2014-4-16你了解壓瘡嗎？壓瘡對護理重要嗎？3．8．1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3．8．1．1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 【Ｃ】1．有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護理規(guī)范。3．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持續(xù)改進有成效。2．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100%。3．8．2實施預防壓瘡的有效護理措施。3．8．2．1落實預防壓瘡的護理措施。 【Ｃ】1．有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2．護理人員掌握操作規(guī)范。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發(fā)生。

壓瘡（PressureSore)

是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、摩擦力、剪切力或潮濕而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。壓瘡的分級——國際分級方法

NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)標準分級可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結、疼痛；Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白；Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)；Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)；Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等；不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋。62023/7/30可疑深部組織損傷期：

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。Stage1:72023/7/30

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。Stage2：82023/7/30

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。Stage3：92023/7/30

全皮層缺損。可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。Stage4：102023/7/30

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。112023/7/30不可分期：

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。什么原因導致壓瘡?外因外在壓力剪切力摩擦力潮濕受限制的活動外科手術不當?shù)囊苿犹幚硭幬锊划數(shù)捏w位衛(wèi)生差不合適的衣服內因營養(yǎng)狀況體格年齡感覺障礙大小便失禁傳染病活動障礙循環(huán)障礙脫水神經、智力障礙神經系統(tǒng)疾病壓瘡發(fā)生的外源性因素13

直接壓力

壓力的強度和持續(xù)時間摩擦

17剪切力

剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。

剪切力壓瘡的多發(fā)部位仰臥位：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟側臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節(jié)的內外側、內外踝俯臥位：耳部、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾壓瘡發(fā)生危險因素評估壓瘡發(fā)生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險Norton評分表Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤9分表示病人處于極高危險中26Waterlow’s（1988）壓瘡危險評估表評估值：10+分——危險，15+分——高度危險，20+分——非常危險預防壓瘡的第一關？

入院評估什么病人入院時應特別注意？1、老年人年齡>65歲2、消瘦或肥胖3、水腫4、有神經系統(tǒng)疾病的5、長期臥床的6、其他醫(yī)院轉院的7、外傷應用肢俱或石膏固定的特殊部位的壓瘡需注意？1、耳廓2、鼻緣3、足底4、枕部5、面部6、喉結壓瘡怎樣描述？部位+面積+幾期壓瘡+1、皮膚顏色、質地2、創(chuàng)面顏色（四