糖尿病酮癥酸中毒講課

糖尿病酮癥酸中毒

定義糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不足，升糖激素不適當(dāng)?shù)厣撸鴮?dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等一組癥候群，是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥。誘因感染是DKA最常見的誘因，常見的感染部位包括呼吸道、泌尿道、皮膚、胃腸道、膽襄炎、蜂窩組織炎及敗血癥等。其中以呼吸道感染最常見。治療不當(dāng)：包括中斷藥物治療、劑量不足、抗藥性產(chǎn)生等情況，特別是胰島素的治療。飲食不調(diào)及胃腸道疾病：暴飲暴食或進食大量含糖含脂肪的食物、酗酒，急性胃腸炎、嘔吐、腹瀉或高熱進食進水不足導(dǎo)致嚴重脫水等。誘因各種應(yīng)激：如外傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩尤其并發(fā)妊高癥、急性心肌梗死、急性腦血管病變等。其它內(nèi)分泌疾?。悍置谏哐羌に氐募膊∪缰朔蚀蟀Y、皮質(zhì)醇增多癥（包括使用大量糖皮質(zhì)激素），因拮抗胰島素的作用，誘發(fā)DKA。病理生理體內(nèi)胰島素的嚴重缺乏和升糖激素（胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及生長激素）的過多（一）糖代謝紊亂，糖原合成與糖的利用下降，糖原分解與利用增加，結(jié)果血糖升高（二）酮癥及酸中毒：脂肪分解增加，游離脂肪酸增多，生成大量乙酰COA，后者由于胰島素缺乏，進入三羧循環(huán)代謝障礙，而形成大量酮體。酮體的組成和代謝葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸→三羧酸循環(huán)

↓

脂肪酸→乙酰CoA→

三羧酸循環(huán)↑↓乙酰乙酸↙↘羥丁酸丙酮乙酰CoA+草酰乙酸=檸檬酸→三羧酸循環(huán)

病理生理酮體包括：乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮3種成分，其中以乙酰乙酸為強有機酸，能與酮體粉發(fā)生顯色反應(yīng)；酮體超過機體利用，在體內(nèi)大量積聚，將會引起代謝酸中毒。（三）脫水：高血糖及高血酮引起高滲性利尿，尿量增加，水分丟失，嚴重時脫水可達體重的10%病理生理（四）電解質(zhì)紊亂：酮體排出時與鉀鈉離子結(jié)合成鹽類從尿中排出，因此血漿鉀鈉離子減少；DKA時，食欲減退、惡心、嘔吐，使鉀的丟失更為顯著。DKA血液濃縮,血鉀和血鈉測定值可能不低，但總體鉀和鈉仍然是低的。細胞分解代謝增加，磷的丟失亦增加，臨床上出現(xiàn)低磷血癥。臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀加重：煩渴、尿量增多、疲倦乏力、體重下降加重。胃腸道癥狀：包括食欲不振、惡心嘔吐、腹痛癥狀，有時甚至被誤診為急腹癥。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)；PH值<7.2時呼吸深快，呈Kussmaul‘s呼吸,PH值<7.0時則呼吸受抑制.部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、萎靡、煩躁、嗜睡、昏迷。造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過多、腦缺氧、脫水、血漿滲透壓升高、循環(huán)衰竭等。臨床表現(xiàn)脫水：中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等?？捎醒h(huán)衰竭，可表現(xiàn)為心率增快、脈搏細弱、四肢發(fā)冷、血壓下降、甚至休克，嚴重者可危及生命。誘發(fā)疾病的表現(xiàn)：應(yīng)注意誘發(fā)疾病的表現(xiàn)，并與酮癥酸中毒的表現(xiàn)相區(qū)別，以免延誤病情。實驗室檢查血糖、尿糖：血糖一般為16.7~33.3mmo/L,有時高達55.5mmo/L以上，個別患者血糖不高，出現(xiàn)所謂正常血糖性酮癥酸中毒，多為使用胰島素治療的糖尿病患者，患者尿糖多為（++）~（++++）。實驗室檢查血酮、尿酮：尿酮可用試紙或酮體粉測定，主要與乙酰乙酸反應(yīng)，分析酮體水平時值得注意的是：①酮癥消退時，β-羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，而后者與酮體粉的顯色反應(yīng)強于前者，故可能出現(xiàn)酮體水平下降而測定值反而假性升高的情況。②缺氧時，較多的乙酰乙酸被還原成β—羥丁酸，酮體可假性降低。實驗室檢查血酸堿度：血二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）及PH值下降，臨床上偶可見血PH不低，甚至堿血癥的酮癥酸中毒，患者多原有代謝性堿中毒、嚴重嘔吐、攝入利尿劑或堿性物質(zhì)過多等情況，應(yīng)予鑒別。實驗室檢查電解質(zhì)及BUN：鈉、氯常低，由于血液濃縮，亦可正?；蛏?；血鉀可正常偏低或偏高。但總體鉀、鈉、氯均減少。但BUN多升高，這是血容量下降、腎灌流量下降、蛋白分解增加所致，BUN持續(xù)不降者予后不佳。血淀粉酶升高可見于40%-75%的患者，治療后2-6天內(nèi)降至正常。實驗室檢查其它：①血常規(guī)：白細胞和中性粒細胞水平可增高，反映血液深縮、感染或腎上腺皮質(zhì)功能增強；②尿常規(guī)：可出現(xiàn)蛋白尿和管型尿，可有泌尿系感染的表現(xiàn)；③血脂：可升高，重者血清可呈乳糜狀。實驗室檢查其它：④胸透：有利于尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾??；⑤心電圖：有利于尋找誘因（如心肌梗塞），可幫助了解血鉀水平，糖尿病患者伴植物神經(jīng)病變可發(fā)生無痛性心梗，應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查尤其老年人。DKA診斷與鑒別診斷DKA的診斷并不困難，關(guān)鍵在于想到發(fā)生DKA的可能性。（1）糖尿病的類型，如1型糖尿病發(fā)病急驟者；2型糖尿病并急性感染或處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)者。（2）有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。（3）血糖中度升高，血滲透壓正?；虿簧醺摺＃?）尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據(jù)之一。（5）酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。DKA診斷與鑒別診斷DKA的危重指標（1）臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。（2）血pH值<7.1，CO2CP<10mmol/L。（3）血糖>33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。（4）出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低。（5）血尿素氮持續(xù)增高。DKA病情嚴重時可出現(xiàn)昏迷，應(yīng)注意與腦血管病以及糖尿病的其它急性并發(fā)癥相鑒別,有時與尿毒癥或腦血管病共存而使病情更為復(fù)雜，腹痛者與其他急腹癥鑒別。DKA的治療（一）補液是關(guān)鍵輸液是搶救DKA首要的、關(guān)鍵性措施。補液的目的是迅速解除末梢循環(huán)灌注，不灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮，另外，單純注射胰島素而無足夠的液體可進一步將細胞外液移至細胞內(nèi)，組織灌注更顯不足。補液補液種類：通常開始使用生理鹽水，一般不主張用低滲鹽水。血糖下降至13.9mmol/L時改為5％葡萄糖鹽水或5％葡萄糖，內(nèi)加一定比例的胰島素，因為消酮所必需。有休克者給予一定量的右旋糖酐、血漿等膠體液。葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸→三羧酸循環(huán)

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脂肪酸→乙酰CoA→

三羧酸循環(huán)↑↓乙酰乙酸↙↘羥丁酸丙酮乙酰CoA+草酰乙酸=檸檬酸→三羧酸循環(huán)

補液補液量、速度及方式：補液總量可按體重的10％計算，補液宜先快后慢。一般2小時內(nèi)補1000～2000ml，2～6小時補1000～2000ml。第一個24小時補液總量4000～5000ml嚴重失水者可達6000～8000ml，前4～5小時補總量的1/3～1/2。對老年人或伴有心、肺、腎、腦血管疾病者應(yīng)注意補液的量和速度，必要時作中心靜脈壓下監(jiān)護。補液如患者清醒，可鼓勵病人飲水，頭2小時內(nèi)喝進500至1000ml溫水對昏迷的病人也可行胃管內(nèi)補液，以減少靜脈輸液量，胃腸道補液可占總補液量的1/3至1/2。如患者有惡心、嘔吐或胃腸明顯脹大及消化道出血，則不宜胃腸道補液。胰島素應(yīng)用常需靜脈給藥。在胰島素應(yīng)用前可加用首次負荷劑量10～20U，靜脈推注。每小時第公斤體重0.1u,此濃度已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)，且有相當(dāng)強的降血糖效應(yīng)，而促進鉀離子轉(zhuǎn)移的作用較弱。較少發(fā)生低血糖、低血鉀和腦水腫。胰島素應(yīng)用具體應(yīng)用可采用兩步法：第一步：患者確診后即單獨開放靜胲通路，若血糖>16.7mmol/L則在生理鹽水內(nèi)加入短效胰島素，一般按每小時4～6U持續(xù)靜胲滴注。以每小時3.9~6.1mmol/L為宜；2小時后若血糖無肯定下降，考慮可能因酸血癥引起胰島素抵抗，而需將胰島素濃度加倍。胰島素應(yīng)用如患者進食可予三餐前皮下胰島素治療，或進食后諾和銳特充皮下，睡前長效胰島素治療。當(dāng)血糖降至≤13.9mmol/L時轉(zhuǎn)為第二步治療。胰島素應(yīng)用第二步治療：將生理鹽水改為5％葡萄糧鹽水或5％葡萄糖液(根據(jù)血鈉濃度)，2～7克葡萄糖給胰島素1U（一般500ml液體中，血糖12mmol/l給予胰島素10～14U；血糖9～10mmol/l給予胰島素8～10U；血糖7～8mmol/l給予胰島素6～8U）,直到尿酮體消失，可過渡到平日治療。糾正電解質(zhì)紊亂鈉和氯的補充可通過輸入生理鹽水來實現(xiàn)，故糾正電解質(zhì)紊亂主要是補鉀。DKA患者幾乎均伴有低鉀，盡管在酸中毒、脫水時實測血清鉀可能不低。胰島素的應(yīng)用和血pH和升高，K＋進入細胞內(nèi)，可進一步加重缺鉀。糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)注意腎功能，堅持見尿（>30ml/h）補鉀的原則。血鉀低或正常而且有尿者可立即補鉀；血鉀高或無尿者第2、3瓶