壓瘡的護(hù)理進(jìn)展護(hù)理和查房

Welcome壓瘡的護(hù)理進(jìn)展

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處壓瘡的定義（NPUAP,2007）病例介紹

21床許忠香女61歲住院號(hào)345071

急性白血病II期壓瘡一、護(hù)理評(píng)估全身評(píng)估局部評(píng)估全身評(píng)估Braden評(píng)分15分感知能力、潮濕度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力營(yíng)養(yǎng)狀況：血紅蛋白10g/L血清白蛋白28g/L三頭肌皮脂厚度1.55cm

部位竇道分期

潛行傷口組織的顏色

傷口測(cè)量周圍皮膚

滲液量

定期評(píng)估局部評(píng)估局部評(píng)估結(jié)果骶尾部Ⅱ期壓瘡3cm×3.5cm傷口組織顏色紅潤(rùn)見少量淡黃色滲液潛行壓瘡的分期（NPUAP,2007)

Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡Ⅰ期壓瘡二、護(hù)理診斷

皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏護(hù)理措施皮膚完整性受損1.局部傷口處理2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理濕性傷口愈合理論紗布沾粘，易傷害新生組織

清洗液選擇敷料選擇正確的換藥方法1.局部傷口處理皮膚完整性受損護(hù)理措施清洗液選擇NS純凈水冷開水溫開水碘伏雙氧水敷料選擇水膠體敷料泡沫敷料抗感染敷料：含銀敷料、蜂蜜敷料

水膠體敷料保持傷口濕潤(rùn)，加速傷口愈合吸收少量到中量滲液適用于Ⅰ、

Ⅱ期壓瘡正確的換藥方法1.洗手，戴手套2.除去舊敷料3.洗手，戴手套4.清潔傷口5.吸除傷口床上多余的水分并擦干傷口周圍皮膚6.貼敷料（超出傷口邊緣2-3cm）7.洗手，記錄棉球擦拭渦流式?jīng)_洗水膠體敷料促進(jìn)傷口愈合機(jī)理果膠羧甲基纖維素鈉恒溫濕潤(rùn)低氧微酸環(huán)境

減輕疼痛避免損傷血管生成生長(zhǎng)因子釋放肉芽組織生長(zhǎng)加速傷口愈合動(dòng)物膠水膠體敷料2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理

有效減壓保持皮膚的清潔、柔潤(rùn)避免摩擦力和剪切力的作用促進(jìn)局部血液循環(huán)皮膚完整性受損護(hù)理措施①有效減壓

翻身：間隔時(shí)間30°側(cè)臥位床墊的選擇：海綿墊氣墊床保護(hù)骨隆突處：軟枕局部減壓敷料促進(jìn)局部血液循環(huán)：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

泡沫敷料緩沖外界壓力吸收大量滲液適用于壓瘡預(yù)防及滲液較多的傷口②保持皮膚的清潔、柔潤(rùn)溫水擦浴排泄護(hù)理衣物選擇班班交接

③避免摩擦力和剪切力的作用保持床單位平整、清潔、無(wú)碎屑忌拖、拉、推等動(dòng)作防止身體下滑防便器擦傷除非病情特殊不允許或有醫(yī)生的醫(yī)囑，否則床頭抬高的高度應(yīng)限制在30°以內(nèi)，時(shí)間不超過(guò)30min坐骨結(jié)節(jié)承受壓力300mmHg④促進(jìn)局部血液循環(huán)每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)剪開有邊型敷料的一角撕去背襯呈菱形粘貼于尾骶部在尾骶部菱形粘貼平整牢固尾骶部未按菱形粘貼容易卷邊營(yíng)養(yǎng)支持

鼻飼流質(zhì)逐漸過(guò)渡普食腸外營(yíng)養(yǎng)支持白蛋白＜30g/L血紅蛋白＜11g/L高熱量、高蛋白、高維生素飲食營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施維生素C是膠原合成中脯氨酸與賴氨酸羥化作用所必需的物