中西醫(yī)結(jié)合高血壓診治

高血壓的診治進(jìn)展省中醫(yī)院劉強(qiáng)概述動(dòng)脈血壓是血液作用于動(dòng)脈血管壁上的壓力。體循環(huán)的動(dòng)脈血壓升高超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)范圍為高血壓高血壓主要可并發(fā)心、腦、腎損害，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。概述一般表現(xiàn)

起病緩慢，早期可以無(wú)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。高血壓患者可有頭疼、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，但不一定與血壓水平相關(guān)，高血壓后期的臨床表現(xiàn)常與心、腦、腎功能不全或器官并發(fā)癥有關(guān)。病因與發(fā)病機(jī)理病因不明，較肯定的因素：遺傳，緊張，鹽多，吸煙，飲酒，肥胖……血壓的調(diào)節(jié)：影響因素很多，主要決定于心排血量及體循環(huán)的周?chē)茏枇?。平均?dòng)脈血壓（BP）=心排血量（CO）×總外周血管阻力（PR）?心排血量主要與下列因素有關(guān)：體液容量，心率，心肌收縮力。病因與發(fā)病機(jī)理外周血管阻力與下列因素有關(guān)：1．阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，如繼發(fā)的血管壁增厚，使外周阻力持續(xù)增高。2．血管壁順應(yīng)性降低，使收縮壓升高，舒張壓降低。3．血管的舒縮狀態(tài)。病因與發(fā)病機(jī)理遺傳與高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)與高血壓RAS系統(tǒng)與高血壓血管內(nèi)皮功能異常與高血壓胰島素抵抗與高血壓鈉與高血壓病理早期全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，日久管壁缺氧，呈透明樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄（血管壁“重構(gòu)”），使高血壓維持和發(fā)展并進(jìn)而導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎缺血損傷。1．心高血壓→左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。牧λソ?/p>

↘使脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化2．腦

腦動(dòng)脈硬化→破裂出血

↘腦血栓，腦梗死3．腎

腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血。

腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終致腎衰竭。4．視網(wǎng)膜

視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化，可引起視網(wǎng)膜出血與滲出。高血壓診療流程患者就診（多見(jiàn)頭暈、頭痛）（詢(xún)問(wèn)病史、多次測(cè)定血壓）

高血壓

（視病情進(jìn)行血液、尿液等生化檢查及B超等影像學(xué)檢查）

繼發(fā)性原發(fā)性（治療原發(fā)病，部分患者（根據(jù)存在心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和相仍需藥物治療）關(guān)臨床情況，詳細(xì)評(píng)估患者的危險(xiǎn)度分層）判斷患者預(yù)后制定相應(yīng)的治療方案高血壓的鑒別診斷下列情況，應(yīng)重點(diǎn)排查繼發(fā)性高血壓：①中、重度血壓升高的年輕患者；②癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線(xiàn)索，例如肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱(chēng)性減弱或消失，腹部聽(tīng)到粗糙的血管雜音，血尿或明顯蛋白尿等；③降壓藥聯(lián)合治療效果很差或者治療過(guò)程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)明顯升高；④急進(jìn)性或惡性高血壓患者。可通過(guò)B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查和血液、尿液等生化檢查幫助診斷，但部分病例臨床診斷較為困難，需長(zhǎng)期隨診觀察。

繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓：急慢性腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎等。腎血管性高血壓：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致，常見(jiàn)有多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良和動(dòng)脈粥樣硬化。原發(fā)性醛固酮增多癥(aldosteronism)嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma)皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）血壓水平的定義和分類(lèi)

類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓1級(jí)高血壓（輕度）2級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90注：①若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。②單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。影響預(yù)后的因素心血管病的危險(xiǎn)因素

靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況(ACC)·收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))·男性>55歲·女性>65歲·吸煙

·血脂異常

·早發(fā)心血管病家族史·腹型肥胖或肥胖·C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl

·左心室肥厚·動(dòng)脈壁增厚·血清肌酐輕度升高

·微量白蛋白尿

白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g女性≥31mg/g空腹血糖≥7.0mmol/L126mg/dl餐后血糖≥11.1mmol/L200mg/dl?腦血管病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史?心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭

·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損蛋白尿(>300mg/24h)腎功能衰竭?外周血管疾病?視網(wǎng)膜病變:按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后其他危險(xiǎn)因素和病史

血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋娴呐R床情況低危中危高危很高危中危中危高危

很高危高危

很高危

很高危

很高危高血壓的治療原則1．改善生活行為適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。2．降壓藥治療對(duì)象高血壓2級(jí)或以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者；從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。高血壓的治療原則3．血壓控制目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg；糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg；根據(jù)臨床試驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓<150mmHg，但舒張壓不低于65-70mmHg。降壓藥物應(yīng)用原則（1）采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿(mǎn)意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。降壓藥物應(yīng)用原則（4）判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮該藥物達(dá)到最大療效所需的時(shí)間，在藥物發(fā)揮最大效果前過(guò)于頻繁的改變治療方案是不合理的。（5）高血壓是一種終身性疾病，一旦確診后應(yīng)堅(jiān)持終身治療。

主要降壓藥物選用的臨床參考禁忌證類(lèi)別

適應(yīng)證強(qiáng)制性

可能利尿劑（噻嗪類(lèi)）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀β受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠心動(dòng)過(guò)緩，II-III度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周?chē)懿?，糖耐量減低，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者CCB（二氫吡啶類(lèi)）老年性高血壓，周?chē)懿?，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化快速型心律失常，充血性心力衰竭CCB（維拉帕米,地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩，II-III度房室阻滯，充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭降壓藥物的聯(lián)合治療降壓藥物的聯(lián)合治療降壓藥物的聯(lián)合治療A：ACEI或ARBB：β受體阻滯劑C：CCBD：利尿劑高血壓的病因病機(jī)本病證候多屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇，并與“胸痹”、“中風(fēng)”有密切關(guān)系。病因主要在于情志所傷、飲食不節(jié)、先天稟賦不足和年老體衰。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切；病性多虛實(shí)夾雜。

病機(jī)特點(diǎn)：肝腎虧虛為本，陽(yáng)亢痰瘀為標(biāo)，而瘀血內(nèi)停貫穿高血壓病的全過(guò)程。