婦產(chǎn)科相關(guān)護理課件-妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病

第二季度N3護士分層培訓葉陵霞妊娠合并心臟病發(fā)病率

國外1%-4%國內(nèi)1.06%非直接產(chǎn)科死亡原因首位種類先天性心臟病風濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病病毒性心肌炎各種心律失常妊娠分娩對心臟的影響妊娠期 血容量↑30%-45%,32-34W達到高峰，產(chǎn)后6周恢復。早期心博出量↑，中晚期心率↑心臟位置發(fā)生改變，心尖向左移2-3厘米分娩期

耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑肺動脈壓力↑胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓↓↓回心血量↑產(chǎn)褥期 子宮收縮、組織間潴留的液體回心，3日內(nèi)心臟負擔仍較重妊娠分娩對心臟的影響最危險時期妊娠32-34W，分娩期，產(chǎn)褥期3日內(nèi)易發(fā)生心力衰竭心臟病對妊娠分娩的影響心臟病不影響受孕。能否繼續(xù)妊娠要看心臟病的嚴重程度：嚴重心臟病，心功能Ⅲ-Ⅳ級，有心衰史，嚴重心律失常等等。不宜妊娠，盡早終止。不宜妊娠而繼續(xù)妊娠，可能引起流產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，IUGR，宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的3倍。某些治療心臟病的藥物對胎兒存在潛在的毒性反應。如地高辛。多數(shù)先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟病，其后代先心病及其畸形的發(fā)生機會較對照組增加5倍，如室間隔缺損、肥厚性心肌病、馬凡氏綜合癥等均有較高的遺傳性。馬凡氏綜合征（marfan‘ssyndrome）又名蜘蛛指（趾）綜合征，屬于一種先天性遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，有家族史。主要表現(xiàn)為骨骼、眼和心血管系統(tǒng)受累。心血管方面表現(xiàn)為大動脈中層彈力纖維發(fā)育不全，主動脈或腹總主動脈擴張，形成主動脈瘤或腹總主動脈瘤。主動脈擴張到一定程度以后，將造成主動脈大破裂死亡。發(fā)病率約0.04‰～0.1‰。美國女排明星海曼、俄羅斯滑冰選手格林科夫死后尸解顯示，他們都患有馬凡氏綜合征，而格林科夫的父親，也死于同樣的疾病心臟病心功能分級（NYHA）心功能Ⅰ級：一般體力活動不受限心功能Ⅱ級：一般體力活動稍受限，休息時無自覺癥狀心功能Ⅲ級：活動明顯受限，休息時無不適，輕微活動即感不適，心悸，呼吸困難，或既往有心力衰竭史。心功能Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。【妊娠合并心臟病臨床分級】

項目一般體力日常工作心悸、休息后心衰病死率活動

呼吸困難心前區(qū)憋悶癥狀

級別

不受限制無感覺疲(-)無<0.5%Ⅰ

乏、不適Ⅱ

略受限制輕微工作

（＋）消失無<0.5%即感不適

Ⅲ嚴重受限制（＋＋）稍好轉(zhuǎn)易復發(fā)5%Ⅳ不能作任

不減輕有22%何活動（+++）

心臟病心功能分級（AHA）客觀評估：EKG,負荷試驗，胸片，超聲心動圖A級：無心血管疾病客觀依據(jù)B級：客觀檢查提示有輕度心血管疾病客觀依據(jù)C級：客觀檢查提示有中度心血管疾病客觀依據(jù)D級：有嚴重心血管疾病表現(xiàn)的客觀依據(jù)心力衰竭的臨床表現(xiàn)（一）早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)1.輕微活動既有胸悶，心悸，氣短。2.休息時心率超過110次∕分。3.夜間常因胸悶而需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣。4.肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性啰音，咳嗽后不消失。心力衰竭的臨床表現(xiàn)（二）左心衰竭肺淤血，心排量降低1.癥狀（1）不同程度的呼吸困難：急性肺水腫（2）咳嗽，咳痰，咯血（3）疲倦，乏力，頭暈，心慌（4）少尿及腎功能損害癥狀2.體征肺部濕啰音；心臟體征心力衰竭的臨床表現(xiàn)（三）右心衰竭以體靜脈淤血臨床表現(xiàn)為主1.癥狀:消化道癥狀；勞力性呼吸困難2.體征：水腫，肝脾腫大；肝頸靜脈回流征陽性（壓其腫大的肝臟時，則頸靜脈充盈更為明顯

）；右心室擴大

（四）全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰形成全心衰竭，疲乏，無力，頭暈，少尿。診斷

由于妊娠的生理性變化，可以表現(xiàn)一些酷似心臟病的癥狀和體征，如心悸、氣短、踝部浮腫、乏力、心動過速等。心臟檢查可以有輕度擴大、心臟雜音。妊娠還可以使原有心臟病的某些體征發(fā)生變化，增加心臟病的難度。診斷時應注意以下有意義的診斷依據(jù)。診斷1.妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史，或曾有風濕熱病史，體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質(zhì)性心臟病。2.有勞力性呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床表現(xiàn)。診斷3.有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期2級以上或粗糙的全收縮期3級以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈。4.心電圖有嚴重心律失常，如房顫、房撲、III度以上房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等。5.X線顯示心臟顯著擴大，尤其是個別心腔擴大。超聲心動圖檢查示心肌肥厚、瓣膜運動異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形。常見并發(fā)癥1.心力衰竭：妊娠期血流動力學變化加重心臟負擔，若原有心功能損傷，妊娠期可加重心功能不全，出現(xiàn)房顫、心動過速、急性肺水腫、心力衰竭。2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥，如泌尿生殖道感染，已有缺損或病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。若不及時控制可誘發(fā)心力衰竭。常見并發(fā)癥3.缺氧和發(fā)紺：妊娠時外周血管阻力降低，使發(fā)紺型先天性心臟病的發(fā)紺加重，非發(fā)紺型左至右分流的先天性心臟病，可因肺動脈高壓及分娩失血，發(fā)生暫時性右至左分流引起缺氧和發(fā)紺。4.靜脈栓塞和肺栓塞：妊娠時血液呈高凝狀態(tài)，若合并心臟病伴靜脈壓增高及靜脈瘀滯者，有時可發(fā)生深部靜脈栓塞，雖不常見，一旦栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。處理原則主要死亡原因：心力衰竭；嚴重感染（一）非孕期：是否可以妊娠？避孕？（二）妊娠期：終止妊娠；嚴密監(jiān)護（三）分娩期：心功能Ⅰ，Ⅱ，嚴密監(jiān)護陰道分娩；心功能Ⅲ，Ⅳ，剖腹產(chǎn)（四）產(chǎn)褥期：防心衰；防感染。心臟手術(shù)問題一般不主張在孕期手術(shù)盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)；必要時可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù)孕期進行主動脈瓣膜球囊擴張術(shù)是十分危險的；抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令華法令可通過胎盤并進入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險。護理評估（一）病史1.了解產(chǎn)科病史和既往病史2.判斷有無誘發(fā)心衰的潛在因素（二）身心狀況1.判斷心功能狀態(tài)：NYHA和AHA2.評估與心臟病有關(guān)的癥狀和體征：評估早期心衰（1）妊娠期：評估胎兒情況（2）分娩期：評估宮縮和產(chǎn)程（3）產(chǎn)褥期：評估產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染護理評估3.心理社會狀況評估：評估有否抑郁產(chǎn)后憂郁癥是指因生育及產(chǎn)后精神刺激而引起的精神病，它以病態(tài)的情緒低落、自責自罪、焦慮不安或反應遲鈍為主要表現(xiàn)，并伴有失眠、食欲減退、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，有自發(fā)緩解或復發(fā)傾向，須注意病人的自傷自殺。