老人院護理病歷書寫

護理記錄及臨終護理老人院護理記錄學(xué)習(xí)目標(biāo)能復(fù)述護理記錄的主要內(nèi)容及書寫順序能按照正確的方法進行記錄一、護理記錄專業(yè)知識

（一）護理記錄（表格）的目的及意義

護理記錄（表格）是養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)了解入住老人健康或疾病狀況的重要的文字性資料，是護理文件的重要組成部分。主要記錄入住老人的病情動態(tài)變化，并可通過記錄分析可能發(fā)生的問題以便采取預(yù)防措施。在發(fā)生糾紛時，具有一定的法律證明效果。護理記錄還體現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的管理水平和工作質(zhì)量的高低。新建MicrosoftOfficeWord文檔.docx（二）、護理記錄（表格）主要包括的種類和內(nèi)容護理交班記錄

養(yǎng)老護理員將值班期間內(nèi)、所照料區(qū)域內(nèi)，老人健康狀況、異常變化的具體情況，病情危重老人，重點照料老人的病情動態(tài)變化及精神狀態(tài)以書面文字形式進行交接班危重老人記錄

適用于病情危重、有特殊治療、需要記錄出入量、要求嚴(yán)密觀察病情的老人（三）、護理記錄（表格）閱讀順序及要求按照護理交班記錄由上到下的順序進行閱讀在交班時間，要認(rèn)真、全面地閱讀護理交班記錄內(nèi)容不得添加、刪減護理交班的內(nèi)容

老年院護理記錄單.xlsx（四）、護理記錄（表格）書寫順序及要求

填寫日期及楣欄各項內(nèi)容按照老人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入、轉(zhuǎn)入、危重、有特殊病情變化及治療的交班順序，書寫護理交班記錄基本書寫順序：床號、姓名占一行，診斷占一行。若為出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入、轉(zhuǎn)入、危重者，須在診斷的下一行居中部位用紅鋼筆標(biāo)記相應(yīng)字樣。交班內(nèi)容主要為觀察和照料的重點內(nèi)容。若夜班交班內(nèi)容比日間多，應(yīng)在此位老人交班內(nèi)容的最后一行末尾處寫上“見后頁”，在本日交班報告最后一頁姓名欄內(nèi)重新填寫未寫完交班內(nèi)容的老人的床號、姓名、診斷，內(nèi)容欄內(nèi)繼續(xù)將交班內(nèi)容書寫完整。二、護理記錄操作技能

（一）準(zhǔn)備工作

（二）書寫書序填寫楣欄各項內(nèi)容--出院、轉(zhuǎn)出、死亡的老人重點寫明主要診斷、出院、轉(zhuǎn)院或死亡時間—新入院、轉(zhuǎn)入的老人寫明入院時間及身體狀況、精神狀況、護理等級、飲食睡眠、護理重點及注意事項—危重老人重點寫明生命體征、病情變化、目前治療、飲食睡眠、皮膚情況、出入量記錄、護理重點及注意事項—重點護理及有異常身心變化老人主要寫明思想情緒變化、睡眠飲食狀況、護理、觀察重點內(nèi)容及注意事項。

二、護理記錄操作技能

（三）注意事項★楣欄內(nèi)容填寫完整，沒有的數(shù)字填0，不可空項★頁面字跡清楚，語言精煉、連貫，不得涂改、剪貼；用鋼筆書寫，簽名處簽全民★記錄及時準(zhǔn)確，內(nèi)容具體、真實、客觀。敘述簡明扼要，重點突出★白班用藍色墨水筆、夜班用紅色墨水筆★新入院老人，交班記錄連續(xù)記錄3天。第一天表明新入字樣臨終護理學(xué)習(xí)目標(biāo)能說出臨終老人生理反應(yīng)的主要表現(xiàn)能按照正確方法進行尸體料理一、臨終護理專業(yè)知識

（一）概念

瀕死：是生命活動的最后階段，即臨終。機體的各項生理功能衰竭，意識有時尚清楚，但各種跡象顯示生命即將結(jié)束

死亡：腦死亡才是真的死亡

（二）

死亡過程的分期：

瀕死期

臨床死亡期

生物學(xué)死亡期（三）安樂死：

腦死亡：是指以腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性地喪失功能為參照系而宣布死亡的標(biāo)準(zhǔn)。腦死亡有別于“植物人”，“植物人”腦干功能是正常的，昏迷只是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng)，而腦死亡則無自主呼吸，是永久、不可逆性的。

不少國家過去一直把“心跳停止”、“呼吸消失”和“血壓為零”作為死亡的標(biāo)準(zhǔn)。但隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，病人的心跳、呼吸、血壓等生命體征都可以通過一系列藥物和先進設(shè)備加以逆轉(zhuǎn)或長期維持。但是如果腦干發(fā)生結(jié)構(gòu)性損傷破壞，無論采取何種醫(yī)療手段最終發(fā)展為心臟死亡。因此，與心臟死亡相比，腦死亡顯得更為科學(xué)，