營養(yǎng)的評估和相關(guān)護理

營養(yǎng)的評估和護理肝膽胰外科

2014年4月24日

主要內(nèi)容臨床營養(yǎng)的評估

住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表臨床營養(yǎng)的護理腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)NRS2002簡介NRS2002（nutritionriskscreening2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（TheEuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,ESPEN)在2002年推薦的一種簡便易行的較客觀的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法。目的：1.篩查住院患者是否存在營養(yǎng)不良2.監(jiān)測營養(yǎng)不良發(fā)展的風(fēng)險優(yōu)點：效度好，信度高，可操作性。

住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表

住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表

住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表

NRS(2002)總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分（若70歲以上加1分）。

臨床營養(yǎng)的護理臨床營養(yǎng)支持是指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種營養(yǎng)支持方式。

一、腸內(nèi)營養(yǎng)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)定義：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。

（二）、優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性體現(xiàn)在：1、利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)2、利于恢復(fù)腸蠕動功能3、利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌4、利于維護腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位

5、利于腸襻組織的康復(fù)6、利于蛋白質(zhì)合成7、利于免疫功能的調(diào)控8、利于改善肝、膽功能9、營養(yǎng)全面、安全、價格低廉10、操作簡單，便于臨床護理

（三）、通路1、腸內(nèi)營養(yǎng)通路的選擇取決于：

①、營養(yǎng)支持時間

②、胃腸道功能2、腸內(nèi)營養(yǎng)通路種類①、鼻胃管②、鼻腸管③、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG④、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ⑤、手術(shù)放置胃造口管⑥、手術(shù)放置空腸造口管

（四）、適應(yīng)證

1、吞咽、咀嚼困難、意識障礙或昏迷2、慢性消耗性疾病3、消化道瘺、短腸綜合征4、腸道炎性疾病、急性胰腺炎5、高代謝狀態(tài)6、糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良7、特殊疾病

（五）、禁忌證1、由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙2、完全性腸梗阻3、無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)，如高流量的小腸瘺4、各種腸內(nèi)營養(yǎng)路徑的特殊禁忌5、存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的用法用量：1、可以管飼，也可以口服。2、管飼給藥時，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時20ml，以后逐日增加一小時20ml，一般以40~60ml為宜，最大滴速不超過一小時80ml。通過重力或泵調(diào)整輸注速度。3、使用前搖勻，有效期內(nèi)使用。

不良反應(yīng)：

給藥速度太快或過量時，可能發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道副反應(yīng)。

（六）腸內(nèi)營養(yǎng)-管飼并發(fā)癥及防治

（1）機械并發(fā)癥

原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)

處理：鼻飼時應(yīng)將患者頭部抬高30~35度，灌注結(jié)束后30~60min，才可放平；鼻飼前回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。（2）飼管堵塞

原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。

處理：鼻飼后，應(yīng)以溫水20~30ml清洗管道，確保管內(nèi)無食物殘留。

（3）胃腸道并發(fā)癥

腹瀉最常見（發(fā)生率為3%~5%）

原因：長期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。

處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。

（4）代謝方面的異常

如脫水、水腫、高鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時調(diào)整配方的組成。

堵管的干預(yù)（一）泵注、恒溫、勻速逐漸增加輸注量，速度＞50ml/h盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射每隔4h用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管選用合適的置管材質(zhì)AlimentPharmacolTher2003;17:853–856不同的管道材質(zhì)堵塞的比較

堵管的干預(yù)（二）鼻腸管患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式封管堵管患者應(yīng)及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生不要施加過大的壓力（如用2ml的注射器）小蘇打?qū)鼙诘挠绊?A)polyurethanetube(B)siliconetubeafterexposurefor7daystoa1.4%sodiumbicarbonatesolutionJournalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.35,No.2,March2011胰酶對聚胺酯管壁的影響（7天）JournalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.35,No.2,March2011（七）、腸內(nèi)營養(yǎng)常見護理問題1、舒適改變嘔吐、腹脹：營養(yǎng)液輸注過快有關(guān)。2、液體量不足與液體攝入不足有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要：與營養(yǎng)計劃未完成，攝入量不足有關(guān)。4、排便異常腹瀉：與輸入營養(yǎng)液溫度低，速度快有關(guān)5、知識缺乏缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)的有關(guān)知識。

（八）、應(yīng)采取的護理措施1、正確留置鼻腸管。2、妥善固定鼻腸管，防止滑脫移動，盤繞扭曲。3、熟練掌握輸液泵的使用方法。4、定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化。觀察患者的血糖、血脂的變化。5、使用合適腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，也很重要。6、對于健康知識缺乏患者，做好健康宣教。

（1）瑞代

本品為營養(yǎng)成分完全，專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營養(yǎng)。豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能。本品不含牛奶蛋白，適用于牛奶蛋白過敏的患者。本品所含營養(yǎng)成分來源于天然食品，與正常人普通飲食成分相類似，對人體無毒性作用。（九）、腸內(nèi)營養(yǎng)常用制劑介紹

成份:蛋白質(zhì)3.4g、脂肪3.2g、飽和脂肪酸0.5g、必需脂肪酸1.9g對果糖有先天性不耐受的患者禁用。

本品含鈉較低，可以滿足糖尿病患者的需要，但單用本品補充營養(yǎng)時，應(yīng)適當(dāng)補充鈉。（2）、瑞素1、瑞素不含膳食纖維，可用于嚴(yán)重胃腸道狹窄病人；腸瘺病人；術(shù)前或診斷前腸道準(zhǔn)備，也可用于糖尿病病人。2、瑞素提供長期營養(yǎng)時，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應(yīng)選用含纖維的營養(yǎng)制劑。3、應(yīng)根據(jù)患者不同的代謝狀況決定是否需要另外補鈉。（3）能全力（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液）TPF

是一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，味微甜。其營養(yǎng)素全面,容易消化,吸收完全,生物利用度高。本品能用于糖尿病病人。其滲透壓低可預(yù)防滲透性腹瀉。本品為整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。禁忌對本品中任一成分過敏的患者禁用頑固性腹瀉等需要進(jìn)行腸道休息處理的患者禁用不宜用于要求低渣膳食的病人二、腸外營養(yǎng)

1、基本概念：腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是60年代后期迅速發(fā)展的營養(yǎng)途徑。是從靜脈途徑供給病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)。

2、目的：

使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。3、途徑：腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。4、分類：分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)5、適應(yīng)癥1）胃腸道梗阻2）胃腸道吸收功能障礙3）重癥胰腺炎4）高分解代謝狀態(tài)5）嚴(yán)重營養(yǎng)不良6）腸外瘺7）大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期8）營養(yǎng)不良的腫瘤病人9）重要臟器功能不全

6、禁忌癥1）胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2）不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3）需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。4）心血管功能或嚴(yán)重代