創(chuàng)傷病人急救護(hù)理

創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理

一、概述

隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對(duì)人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國(guó)，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國(guó)城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見(jiàn)創(chuàng)傷對(duì)人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。一、概述

我國(guó)因創(chuàng)傷致死人數(shù)每年超過(guò)20萬(wàn)人,傷數(shù)百萬(wàn)人。1小時(shí)內(nèi)死亡者,約占50%以上,死因多為顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟和主動(dòng)脈等大血管破裂、呼吸道阻塞等；傷后2-4小時(shí)內(nèi)死亡者,約占30%以上,死因多為腦胸腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大出血；傷后1--4周內(nèi)死亡者,約占20%以內(nèi),死因多為感染、膿毒性休克和多臟器功能障礙等。一、概述

因此盡早進(jìn)行救治十分重要。

特別是傷后“黃金1小時(shí)”內(nèi)，“時(shí)間窗”(創(chuàng)傷救治最佳時(shí)間)的理念受到更大關(guān)注。新的“黃金時(shí)間”不僅是指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科,更重要的是指在手術(shù)室或ICU（或病房）的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限之前的一段時(shí)間,其目的是盡可能縮短發(fā)生創(chuàng)傷后至手術(shù)的時(shí)間或被送到ICU或病房的時(shí)間,以便于實(shí)現(xiàn)早期確定性治療。一、概述目前我國(guó)大中城市已初步形成創(chuàng)傷急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò),院前由單純的平面急救模式逐漸向立體交叉型急救模式發(fā)展；途中由單純運(yùn)輸型轉(zhuǎn)為醫(yī)療急救與快速轉(zhuǎn)運(yùn)為一體的監(jiān)護(hù)型轉(zhuǎn)運(yùn)；院內(nèi)創(chuàng)傷救治模式由依賴型向獨(dú)立型轉(zhuǎn)變；人員由流動(dòng)型向固定型轉(zhuǎn)變。

一、概述

創(chuàng)傷救治有三個(gè)基本環(huán)節(jié)即院前急救、急診室救治和ICU(或病房)治療三個(gè)環(huán)節(jié),這種“三環(huán)理論”突破了以往分隔救治的缺點(diǎn),明顯提高了救治效果。二、創(chuàng)傷的概念

創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。

狹義是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。嚴(yán)重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。三、創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分五類1．刺傷因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點(diǎn)是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。2．火器傷

由槍、炮、火箭等用火藥作動(dòng)力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。三、創(chuàng)傷分類

3．?dāng)D壓傷人體肌肉豐富的肢體，受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓(一般>1～6小時(shí))造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替而發(fā)生攣縮。在受到嚴(yán)重?cái)D壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴(yán)重度不同的表現(xiàn)。4．玻璃碎片傷

(glassfragmentinjury)簡(jiǎn)稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關(guān)。三、創(chuàng)傷分類5．鈍挫傷(contusion)因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當(dāng)鈍器作用于體表的面積較大時(shí)，其力的強(qiáng)度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴(yán)重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。

三、創(chuàng)傷分類（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類

1．閉合傷(closedinjury)

皮膚保持完整性，表面無(wú)傷口者。

如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。

傷情并不一定很輕，其難點(diǎn)在于確定有無(wú)體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。三、創(chuàng)傷分類2．開放傷

有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。

開放傷有外出血，受傷時(shí)細(xì)菌侵人，感染機(jī)會(huì)增多。開放傷按有無(wú)穿透體腔分：

(1)非穿透?jìng)和渡湮锎┤塍w壁而未穿透體腔的損傷。

(2)穿透?jìng)和渡湮锎┩阁w腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。

三、創(chuàng)傷分類（三）按受傷部位分類根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。（四）按傷情輕重和需要緊急救治先后分類1．輕傷主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，無(wú)生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。

2．中等傷主要是廣泛軟組織傷、四肢長(zhǎng)骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無(wú)生命危險(xiǎn)。3．重傷指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者，如嚴(yán)重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險(xiǎn)者。

四、易混淆的概念

1.多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。

2.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。四、易混淆的概念

3．多系統(tǒng)傷：多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計(jì)時(shí)，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。4．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見(jiàn)的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等.聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。四、易混淆的概念

5．合并傷：

兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應(yīng)用。

6．復(fù)合傷(combinedinjuries)：

兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。五、病理生理

1．致傷因素與臨床特征

不同的致傷因素將引起不同的病理特征。1).較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。2).但有時(shí)致傷暴力作用的部位與方式不易判斷，亦有在很輕微的創(chuàng)傷情況下，如平地跌倒、從自行車跌下等，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴(yán)重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。五、病理生理

2．機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈

由于創(chuàng)傷失血，導(dǎo)致低血容量性休克，使心跳加快加強(qiáng)，提高心排出量。外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來(lái)調(diào)節(jié)心血管的功能和補(bǔ)償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的血液灌注。低血容量又使腎血流量減少。這些應(yīng)激反應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)機(jī)體有利，但如失血量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，失血得不到及時(shí)糾正，組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì)，如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等，使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致循環(huán)體液進(jìn)一步丟失。五、病理生理

3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染

機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，破壞的組織可導(dǎo)致異常炎性反應(yīng)，抑制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。近年研究證明，創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來(lái)源于腸腔。腸源性感染多為兩種以上的細(xì)菌混合感染。

4．高代謝狀態(tài)

創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激性反應(yīng)。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起的。常在傷后第三天出現(xiàn)高代謝反應(yīng)，可持續(xù)14～21天。高代謝狀態(tài)若不控制，將發(fā)展成為多器官功能衰渴。五、病理生理

5．易發(fā)生多器官功能衰竭

創(chuàng)傷病人在休克基礎(chǔ)上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指?jìng)捌鞴俟δ芰己玫慕】等巳菏艿絿?yán)重創(chuàng)傷后，在治療過(guò)程中序貫發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能衰竭。感染、高代謝狀態(tài)和異常的免疫反應(yīng)均促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)生發(fā)展。六、臨床特點(diǎn)

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷；面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息；胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?；腹部?chuàng)傷常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克；

六、臨床特點(diǎn)

肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。只有肋骨骨折而不伴有血?dú)庑睾托貎?nèi)臟器和結(jié)構(gòu)損傷者稱為單純性肋骨骨折。

直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和血?dú)庑?。?yán)重的胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，浮動(dòng)胸壁下方的肺實(shí)質(zhì)遭受挫傷，引起動(dòng)靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。

六、臨床特點(diǎn)自由浮動(dòng)的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓加大，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)方向相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”

“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”使呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動(dòng)”，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。六、臨床特點(diǎn)

胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸(pneumothorax)。氣胸可以分為閉和性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。胸膜腔積血稱為血胸（hemothorax)，可與氣胸同時(shí)存在。開放性氣胸時(shí)，外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。可伴縱隔擺動(dòng)。

張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥六、臨床特點(diǎn)

2．休克發(fā)生率高由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。3．感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。六、臨床特點(diǎn)

4．嚴(yán)重低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。5．易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)臟器衰竭死亡率為25％，兩個(gè)臟器衰竭死亡率為50％，三個(gè)臟器衰竭死亡率為75％，四個(gè)以上臟器衰竭無(wú)一生存。六、臨床特點(diǎn)6．容易漏診嚴(yán)重創(chuàng)傷損傷兩個(gè)部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限等，容易發(fā)生漏診。

主要原因：未能按創(chuàng)傷搶救常規(guī)進(jìn)行；被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺(jué)的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷；某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。七、臨床診斷創(chuàng)傷傷可以發(fā)生在機(jī)體任何部位。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷必須簡(jiǎn)捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。1．迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象在搶救現(xiàn)場(chǎng)或傷員剛送到急診室時(shí)，應(yīng)首先對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無(wú)呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。

氣道阻塞的常見(jiàn)原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折。

要特別注意，開放氣道時(shí)，傷員有無(wú)頸椎損傷的可能性，避免過(guò)度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。

七、臨床診斷特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸。應(yīng)判斷：傷員有無(wú)呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無(wú)呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無(wú)誤吸的可能？?jī)蓚?cè)胸壁對(duì)稱否？有無(wú)胸壁活動(dòng)受限和反常呼吸？胸部有無(wú)傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無(wú)吸吮性傷口？

七、臨床診斷應(yīng)對(duì)心排出量作出估計(jì)，有時(shí)時(shí)間不允許測(cè)量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)來(lái)估計(jì)血壓和組織灌注情況。

評(píng)估脈搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。脈搏部位與血壓的相關(guān)性：

脈搏部位估計(jì)最低血壓

頸部60mmHg股部70mmHg撓部80mmHg

七、臨床診斷

評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。人體對(duì)休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至30～50mmHg時(shí)，才出現(xiàn)腦灌注不足。如傷員煩躁不安，或躁動(dòng)不合作，這是血容量不足的早期表現(xiàn)。迅速評(píng)估傷員的意識(shí)水平、瞳孔大小及反應(yīng)。一種簡(jiǎn)單的方法稱AVPU法，即先迅速回答以下四個(gè)問(wèn)題：

1.A（Alert）：傷員是否完全清醒？2.V（Vocal）：傷員對(duì)語(yǔ)言是否有反應(yīng)？3.P（Pain）：傷員對(duì)疼痛刺激有無(wú)反應(yīng)？4.U（Unresponsive）：傷員是否對(duì)任何刺激都無(wú)反應(yīng)？七、臨床診斷評(píng)估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光的反應(yīng)。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡(jiǎn)單、迅速而可靠的指標(biāo)之一。

意識(shí)障礙的程度代表腦損傷的嚴(yán)重程度。如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫。

七、臨床診斷

2．進(jìn)一步檢查在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的治療?？稍儐?wèn)病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問(wèn)清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié)。一份詳細(xì)的病史可幫助醫(yī)護(hù)人員作出準(zhǔn)確的判斷。七、臨床診斷

3．多發(fā)傷的再估計(jì)多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。八、治療原則創(chuàng)傷急救的處理包括：現(xiàn)場(chǎng)急救生命支持進(jìn)一步處理急診室搶救創(chuàng)傷患者的主要原則1.把握呼吸、血壓、脈搏、心率、意識(shí)和瞳孔的變化，生命體征有重要改變時(shí)須優(yōu)先、及時(shí)處理，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。2.迅速評(píng)估傷情，重點(diǎn)詢問(wèn)受傷史，分析受傷情況。3.實(shí)施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查。4.準(zhǔn)備施行決定性治療，如各種手術(shù)等。急診室主要搶救內(nèi)容及方法一般可按照VPIC程序進(jìn)行。Ventilation:維持氣體交換保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道堵塞物。維持胸腔生理功能：開放性氣胸，張力性氣胸及連枷胸等呼吸機(jī)控制呼吸：保障有效氣體交換，改善呼吸功能Pulsation（搏動(dòng)）:支持心泵，如心電血壓監(jiān)測(cè)，心肺復(fù)蘇等。Infusion（灌注）：輸血、輸液改善循環(huán)Controlbleeding（止血）：包括外出血、大量滲血以及胸、腹腔內(nèi)大出血的止血等。九、急救處理及護(hù)理

1．現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救人員必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，除去正在威脅病人生命安全的因素?，F(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵是氣道開放、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運(yùn)送，使病人能活著到醫(yī)院。

九、急救處理及護(hù)理

2．高級(jí)生命支持

(1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過(guò)仰，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，然后行氣管切開術(shù)。

(2)心肺腦復(fù)蘇：對(duì)于創(chuàng)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。早期給予呼吸機(jī)支持治療。

(3)抗休克治療：創(chuàng)傷病人到急診室時(shí)大多伴有低血容量性休克。應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進(jìn)行輸液治療。

3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液

高滲氯化鈉溶液（7.5％NaCl）對(duì)休克時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)輸液、升壓藥、激素治療均無(wú)反應(yīng)，可選用7.5％NaCl少量應(yīng)用，4小時(shí)內(nèi)注入總量不超過(guò)400毫升。作用機(jī)理是：靜脈注入高滲鹽水后，使液體滲透壓升高，從而能把組織間隙及腫脹細(xì)胞內(nèi)的部分水分吸出，擴(kuò)大了血容量，回心血量增加，周圍血管阻力下降，微循環(huán)改善，提高了臟器血液灌注，增進(jìn)心臟的效能。同時(shí)亦增加了堿儲(chǔ)備，糾正酸中毒。危險(xiǎn)性：血鈉、血氯化物和細(xì)胞外液滲透壓均會(huì)提高，從而引起神經(jīng)癥狀。

全血

最好的膠體液，可以提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時(shí)間長(zhǎng)，40～60分鐘，可輸新鮮血；如為2周以上，會(huì)有RBC破壞，血液pH下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。大量快速輸血時(shí)，可致消化性凝血??；低鈣血癥；低溫；酸血癥及高血鉀。

血漿、人體蛋白擴(kuò)充血容量，較長(zhǎng)時(shí)間地保留在血管內(nèi)。右旋糖酐較長(zhǎng)時(shí)間地維持膠體滲透壓但影響凝血功能，應(yīng)限量，少于1500毫升／2小時(shí)。

3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液輸液輸血的晶、膠體比例

抗休克首先要迅速擴(kuò)容，故一般均先用晶體復(fù)蘇。血源困難時(shí)，晶膠比例可以為4：1。有條件，晶膠比例為2：1。嚴(yán)重大失血1：1。

3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液

創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇利弊WHO資助Cochrane創(chuàng)傷調(diào)查組系統(tǒng)回顧幾個(gè)重要的復(fù)蘇治療對(duì)策的有效性，并提供其可靠的客觀依據(jù)。原著觀點(diǎn)：曾經(jīng)將MAST、早期補(bǔ)液和膠體液復(fù)蘇作為提升血壓、維持組織灌注、預(yù)防休克及其并發(fā)癥發(fā)生的經(jīng)典。事實(shí)上原認(rèn)為能改善創(chuàng)傷病人存活的對(duì)策并非怡然。大量研究所見(jiàn)對(duì)等滲晶體液糾正低血壓提出質(zhì)疑，認(rèn)為在未控制出血的情況下，提升血壓可加重出血或增加死亡率。液體復(fù)蘇加重出血的機(jī)制（1）大量補(bǔ)液可因凝血因子的稀釋使出血加重，已有研究證實(shí)，用等滲晶體液復(fù)蘇凝血酶原和部分凝血激酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)；（2）輸用白蛋白可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性；（3）最終，晶體液復(fù)蘇使得脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊。4.配血

護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血、輸血前檢查、生化、肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等化驗(yàn)檢查。

5.各種引流管的留置觀察

搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。尿量減少提示血容量不足或處于休克期；血尿則提示泌尿系損傷；如有肢體受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓病史，患者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿，提示可能并發(fā)了擠壓綜合征。

休克、昏迷或危重患者要準(zhǔn)確記錄每小時(shí)或24小時(shí)尿量。觀察尿量及液體出入量,若尿量少,全身沒(méi)有水腫情況,應(yīng)立即查看輸液的速度和量,導(dǎo)尿管是否暢通。5.各種引流管的留置觀察

疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。護(hù)理上應(yīng)注意：1）妥善固定胃管，保持通暢。并經(jīng)常輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，避免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管而導(dǎo)致潰瘍。避免脫出。2）注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔。3）食物溫度不宜過(guò)高38-40°С。逐漸增加量和濃度，先增加量再增加濃度。4）防誤吸，床頭抬高30-45度，氣管切開病人應(yīng)氣囊打氣預(yù)防返流

對(duì)合并血?dú)庑貍麊T，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色、量、水封瓶水柱波動(dòng)情況、有無(wú)氣體等。置管后要妥善固定，確保通暢。

如各種引流管較多不易分清時(shí)，應(yīng)做好標(biāo)記，便于觀察護(hù)理。6.積極做好術(shù)前準(zhǔn)備在創(chuàng)傷急救中，一個(gè)關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時(shí)內(nèi)對(duì)傷員實(shí)施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如備血、備皮、皮試、術(shù)前用藥等等，并盡快通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備，以贏取搶救時(shí)機(jī)，盡量減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

7.重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓及中心靜脈壓等，是估價(jià)心功能及循環(huán)動(dòng)態(tài)的主要方法，亦可通過(guò)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

7.重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無(wú)紫紺，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)懷疑并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則為骨折后威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥—脂肪栓塞綜合征（FES）。

7.重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):

合并顱腦損傷時(shí)，傷員意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。7.重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

(4)腎功能監(jiān)測(cè):

創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^(guò)嚴(yán)密觀察尿量及檢測(cè)尿比重來(lái)監(jiān)測(cè)。24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液試驗(yàn)，則可進(jìn)一步證實(shí)。具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然后測(cè)量每小時(shí)尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無(wú)器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，再加上其它實(shí)驗(yàn)室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷酸癥），則提示腎功能變化。

8.應(yīng)激性潰瘍的觀察

嚴(yán)重創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮,體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素及胃泌素增高,致使胃黏膜缺血、胃酸增加、黏膜屏障破壞，從而導(dǎo)致胃腸黏膜的充血、水腫、出血、壞死。嚴(yán)重者可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血。出血多發(fā)生在傷后的2--15天，死亡率達(dá)30--50%。嚴(yán)密觀察患者胃液、嘔吐物、大便等狀況。9.血糖的監(jiān)測(cè)

機(jī)體在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激原的作用下，可產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖。在一定程度上，危重疾病伴發(fā)高血糖的有害作用與糖尿病一樣：能使傷口愈合困難、感染率升高、增加急性心肌梗死的病死率、加重缺血性腦損傷、導(dǎo)致高滲性昏迷等?？崭寡侵嫡７秶鸀椋?.9~6.0mmol/L入院后隨機(jī)血糖大于等于11.1mmol/L或空腹血糖大于等于6.6mmol/L,均列入高血糖組給以及時(shí)處理,但要保持在正常稍高的水平,以防低血糖。低血糖昏迷和原發(fā)病昏迷難以區(qū)別。及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，２小時(shí)或４小時(shí)一次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)。

10.血栓的預(yù)防

血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血液淤滯是深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）的主要原因。研究表明，創(chuàng)傷患者凝血系統(tǒng)的激活是血栓形成重要的發(fā)病機(jī)制。同時(shí)創(chuàng)傷患者由于凝血功能紊亂易致DIC、SIRS、膿毒癥甚至MODS的發(fā)生。10.血栓的預(yù)防1）在病情允許情況下即應(yīng)早期開始活動(dòng)。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)鍛煉股四頭肌、小腿肌肉群等長(zhǎng)收縮、活動(dòng)足踝部、做深呼吸及引體向上運(yùn)動(dòng)，及時(shí)督促病人按計(jì)劃行各種運(yùn)動(dòng)?；杳圆∪艘獏f(xié)助進(jìn)行各種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。以預(yù)防深靜脈血栓形成。2）護(hù)理人員應(yīng)重視清醒患者的主訴，若患者有下肢沉重、脹痛感，應(yīng)注意觀察其雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，必要時(shí)測(cè)量?jī)上轮鄳?yīng)的不同平面的周徑，若兩下肢的周徑相差0.5㎝以上時(shí)，及時(shí)通知主管醫(yī)師。11.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜創(chuàng)傷患者可由于疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)而加重并發(fā)癥的發(fā)生。注意傾聽(tīng)清醒病人關(guān)于疼痛的主訴。腹痛患者,在診斷不明時(shí)慎用或禁用強(qiáng)止痛劑,以免掩蓋病情,貽誤診治；劇烈疼痛必須在查明原因后,方可給予鎮(zhèn)靜止痛藥物。骨折患者及時(shí)予以制動(dòng),煩躁不安者要加床欄。12.重視心理護(hù)理

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情重、變化快,隨時(shí)都可能發(fā)生生命危險(xiǎn),又面臨著肢體傷殘、外貌毀損,將給今后的學(xué)習(xí)和工作帶來(lái)困難,影響家庭婚姻和個(gè)人前途,在軀體和心理上都有創(chuàng)傷。外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會(huì)導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。所以,應(yīng)及時(shí)了解意識(shí)清醒患者心理狀態(tài),以高度同情心和責(zé)任心,做好心理護(hù)理。心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中及時(shí)與家屬溝通，及時(shí)向家屬通報(bào)病情和搶救信息,取得理解與支持,預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生。12.重視心理護(hù)理措施：主動(dòng)關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，給予其信賴感和安全感。樹立時(shí)間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施.精心護(hù)理耐心傾聽(tīng)，做好說(shuō)服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。幫助其樹立自信心、促進(jìn)心理的健全、加速康復(fù)護(hù)士對(duì)傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過(guò)激言行，使傷員能配合各項(xiàng)急救治療措施，早日康復(fù)。

13.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥

1）做到六潔：五官、皮膚、指、趾、頭發(fā)、會(huì)陰清潔。四無(wú)：燙傷、壓瘡、墜床、口腔炎。2）預(yù)防各類感染和護(hù)理并發(fā)癥：傷口感染、肺部并發(fā)癥、泌尿系并發(fā)癥、壓瘡、口腔炎、足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等。十、必須重視急救設(shè)備和物品的管理

創(chuàng)傷病人搶救成功的另一個(gè)關(guān)鍵：急救設(shè)備和物品的管理十、必須重視急救設(shè)備和物品的管理急救設(shè)備性能狀態(tài)的好壞以及取用是否方便直接影響到搶救水平的發(fā)揮，甚至影響到危重病人搶救的成功率。急救設(shè)備的使用、管理和維修,直接關(guān)系到能否充分發(fā)揮急救設(shè)備最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。同時(shí)如果對(duì)急救物品管理不善，影響使用，也容易出現(xiàn)醫(yī)療事故和糾紛。十、必須重視急救設(shè)備和物品的管理

醫(yī)院及科室管理者和設(shè)備管理者們必須對(duì)急診設(shè)備的使用管理予以重視。

急救設(shè)備的管理上以保證性能完好，取用方便快捷這兩點(diǎn)為管理核心。搶救物品五定：定數(shù)量品種定點(diǎn)放置定人保管定期消毒滅菌定期檢查維修保證急救物品完好率達(dá)100%。

十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救

方面的實(shí)踐十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的

實(shí)踐在中華創(chuàng)傷學(xué)會(huì)、中國(guó)煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(huì)的關(guān)懷和指導(dǎo)下，中華創(chuàng)傷學(xué)會(huì)、中國(guó)煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(huì)淮北創(chuàng)傷