慢性阻塞性肺疾病COPD

慢性阻塞性肺疾病COPD診治指南成都市第三人民醫(yī)院急診科徐慈我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%。中國(guó)COPD患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬(wàn))男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%COPD將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌202012345678現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認(rèn)知診斷治療COPD定義COPD診斷、評(píng)估、治療急性加重期的管理COPD和合并癥COPD病因COPD2013診治指南的主要內(nèi)容COPD穩(wěn)定期的管理慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD）GOLD在2011年對(duì)其技術(shù)文件進(jìn)行了重要修訂。慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，簡(jiǎn)稱慢阻肺）定義：慢阻肺是一種可預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性，與氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD的病理改變包括4個(gè)部分：中心氣道（內(nèi)徑>2mm的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑<2mm的無(wú)軟骨氣道）肺實(shí)質(zhì)肺血管COPD病理改變（1）中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）外周氣道：改變和中心氣道類似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPD三種類型肺氣腫：小葉中心型肺氣腫：從呼吸性細(xì)支氣管開(kāi)始并向周圍擴(kuò)展，在肺上部明顯。全小葉肺氣腫：均勻影響全部肺泡，在肺下部明顯，常在純合子α1抗胰蛋白酶缺乏癥見(jiàn)到。遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫或旁間隔肺氣腫：在遠(yuǎn)端氣道、肺泡管與肺泡囊受損，位于鄰近纖維隔或胸膜。正常肺腺泡全小葉肺氣腫小葉中心型肺氣腫（3）肺實(shí)質(zhì)：肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。肺功能下降

呼吸困難

急性加重

運(yùn)動(dòng)耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限COPD：一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)病理生理改變COPD的危險(xiǎn)因素個(gè)人因素(遺傳因素)：如α-1抗胰蛋白酶缺乏吸煙和被動(dòng)吸煙空氣污染職業(yè)粉塵和化學(xué)氣體生物燃料煙霧感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位在妊娠和兒童期任何影響肺臟發(fā)育的因素（如低出生體重、呼吸道感染等）COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀①COPD起病隱匿。②長(zhǎng)時(shí)間咳嗽咯痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。③冬季癥狀加重，但病情嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長(zhǎng)年存在。④COPD患者早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動(dòng)即有呼吸困難。⑤疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。

二、體征

*COPD早期無(wú)異常體征。*如有嚴(yán)重的肺氣腫:

視診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。

叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。

聽(tīng)診：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢測(cè)指標(biāo)1.肺功能檢查肺功能測(cè)試存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC%＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，正常情況下隨著年齡的增長(zhǎng)，肺容積和氣流可能受到影響，應(yīng)用FEV1/FVC＜70%這個(gè)固定比值可能導(dǎo)致某些健康老年人被診斷為輕度慢阻肺，也會(huì)對(duì)＜45歲的成年人造成慢阻肺的診斷不足。2.胸部影像學(xué)檢查X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別具有重要意義。CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是在鑒別診斷時(shí)，CT檢查有益。3.脈搏氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治雎璺畏€(wěn)定期患者如果FEV1占預(yù)計(jì)值%＜40%，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)SPO2。如果SPO2＜92%，應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。4.其他實(shí)驗(yàn)室檢查低氧血癥（PaO2＜55mmHg）時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞可以增高，血細(xì)胞比容＞0.55可診斷為紅細(xì)胞增多癥，有此患者表現(xiàn)為貧血?；颊吆喜⒏腥緯r(shí)，痰涂片中可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)暴露于危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)外污染家族史肺功能測(cè)定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰除外其他疾病引起的氣流受限慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者。肺氣腫則是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺氣泡壁和細(xì)支氣管破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。慢性支氣管炎+肺氣腫=COPD？鑒別診斷COPD：圖中陰影部分為COPD；9＃：氣流受限可以完全逆轉(zhuǎn)的部分為哮喘；6、7、8＃：當(dāng)哮喘氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)時(shí)，實(shí)際上就不可能與某些慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣道高反應(yīng)時(shí)所出現(xiàn)的氣道部分阻塞相鑒別。這些喘息不能緩解的哮喘將歸入COPD。?5＃：慢支和肺氣腫伴有氣流受限時(shí)，兩者常同時(shí)存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺氣腫這兩種疾病。6＃：個(gè)別哮喘患者由于氣道慢性刺激，如抽煙，也可發(fā)生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支氣管炎的臨床特征。這些患者常診斷為喘息型支氣管炎或COPD的哮喘類型。1、2、11＃：僅有慢支、肺氣腫或慢支合并肺氣腫，而無(wú)COPD。10＃：如患者氣流受限的原因是由其它已知病因或特異病理狀態(tài)所致；如：囊性肺纖維化和BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎），則不歸入COPD。主要鑒別疾?。?.哮喘：早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過(guò)敏史、鼻炎和（或）濕疹，有哮喘家族史；2.充血性心力衰竭：X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫，肺功能檢查提示有限制性通氣障礙而非氣流受限；3.支氣管擴(kuò)張癥：大量膿痰，常伴有細(xì)菌感染，粗濕音，杵狀指，X線胸片或CT支氣管擴(kuò)張、管壁增厚；4.肺結(jié)核：所有年齡均可發(fā)病，X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣改變，微生物檢查可確診，流行地區(qū)高發(fā)；5.閉塞性細(xì)支氣管炎：發(fā)病年齡較輕，不吸煙，可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，呼氣相CT顯示低密度影；6.彌漫性泛細(xì)支氣管炎：主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，幾乎均有慢性鼻竇炎，X線胸片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征。COPD的綜合評(píng)估（1）癥狀評(píng)估

（2）肺功能評(píng)估（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（4）合并癥評(píng)估

（1）癥狀評(píng)估m(xù)MRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC分級(jí)0我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難mMRC分級(jí)1我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息mMRC分級(jí)2我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息mMRC分級(jí)3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣mMRC分級(jí)4我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷(mMRC)（2）肺功能分級(jí)12GOLD1:輕度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:極重度FEV1>80%預(yù)計(jì)值50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值

FEV1<30%預(yù)計(jì)值*使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：上一年發(fā)生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。COLD：采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或FEV1%pred＜50%提示風(fēng)險(xiǎn)增加。(4)合并癥評(píng)估最常見(jiàn)的合并癥是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松。這些合并癥可發(fā)生在輕度、中度、重度和嚴(yán)重氣流受限的患者中，并且分別影響患者的住院和死亡首先評(píng)估癥狀

(C) (A)mMRC0-1

(D) (B)mMRC>2

癥狀（mMRCorCAT評(píng)分）如果mMRC0-1orCAT<10較少癥狀(AorC)如果mMRC>2orCAT>10:較多癥狀(BorD)GOLD風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限分級(jí)）4321風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）

C AmMRC0-1CAT<10

D BmMRC2+CAT10+

患者分類:A:較少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)B:較多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C:較少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)D:較多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)≥2 1 0就重原則:急性加重≥2次每年.都?xì)w入CD象限風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估COPD穩(wěn)定期的管理管理目標(biāo)：①減輕當(dāng)前癥狀：包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀況；②降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)：包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重和減少病死率。1.教育與管理①教育與督促患者戒煙；②使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；③掌握一般和某些特殊的管理方法；④學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；⑤了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；⑥社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。2.控制職業(yè)性或環(huán)境污染3.藥物治療（1）支氣管舒張劑短效β受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑：福莫特羅、茚達(dá)特羅（新）抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑（長(zhǎng)效）茶堿類藥物3.藥物治療（2）激素類藥物

慢阻肺穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用吸入激素治療并不能阻止FEV1的降低趨勢(shì)。能改善癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。

吸入激素和β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用的效果好，不推薦對(duì)慢阻肺患者采用長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療。3.藥物治療（3）磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑

PDE-4抑制劑的主要作用是通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來(lái)減輕炎癥。

代表藥物：羅氟司特。羅氟司特可使需用激素治療的中重度急性加重發(fā)生率下降約15%～20%。3.藥物治療（4）其他藥物①祛痰藥（黏液溶解劑）：似有利于氣道引流通暢，改善通氣功能，但其效果并不確切②抗氧化劑：可降低疾病反復(fù)加重的頻率③免疫調(diào)節(jié)劑④疫苗：流行性感冒（流感）疫苗可降低慢阻肺患者的嚴(yán)重程度和病死率⑤中醫(yī)治療COPD穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案組別首選方案次選方案替代方案A組SAMA(需要時(shí))或SABA(需要時(shí))LAMA或LABA或SAMA和SABA茶堿B組LAMA或LAMALAMA和LABASABA和(或)SAMA茶堿C組ICS+LABA或LAMALAMA和LABAPDE-4抑制劑SABA和(或)SAMA茶堿D組ICS+LABA或LAMAICS和LAMA或ICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和PDE-4抑制劑或LAMA和LABA或LAMA和PDE-4抑制劑羧甲司坦SABA和(或)SAMA茶堿注:SAMA:短效抗膽堿藥；SABA:短效β2-受體激動(dòng)劑；LAMA:長(zhǎng)效抗膽堿藥；LABA:長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑；ICS:吸入激素；PDE