老年人慢性胃炎診療指南

老年人慢性胃炎診療指南一、概述慢性胃炎是由各種原因引起的胃黏膜的慢性損傷。病因尚未完全明確，可能與藥物、食物、膽汁、微生物、毒素等多種因素有關(guān)。近年來研究顯示幽門螺旋桿菌是慢性胃炎的最主要的致病原。慢性胃炎是臨床上常見疾病之一，其發(fā)病率隨著年齡的增高而增加。這是由于老年人的胃在組織學(xué)上及功能上都有不同程度的改變。Andrew及其同事調(diào)查了64?87歲的老年人，均有不同程度的胃酸分泌減少。老年人的慢性胃炎常有胃酸缺乏。Holler等學(xué)者發(fā)現(xiàn)老年人的胃肌層較年輕人更薄，且胃的分泌腺體常常是呈萎縮狀態(tài)。其分類沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范。1932年，Schindler將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，原發(fā)性又可分為淺表性、萎縮性及肥厚性三種。萎縮性胃炎在老年人較為常見。這種分類法被人們引用很久。1990年8月在悉尼召開的世界胃腸病會議上，提出了新的慢性胃炎分類和診斷法，稱為悉尼系統(tǒng)分類法。這種分類法強調(diào)內(nèi)鏡和病理密切結(jié)合，更為全面合量。二、病因及發(fā)病機制慢性胃炎的病因并沒有完全弄清楚，一般認(rèn)為與多種因素的作用及機體的易感性有關(guān)。病因持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生即可形成慢性胃炎。隨著年齡的增長，胃的蠕動功能有不同程度的減退。另外，老年人的上皮萎縮，壁細胞常有不同數(shù)量的萎縮，以及胃黏膜上皮的腸化生亦常出現(xiàn)在老年人。這些均可導(dǎo)致老年人的胃酸分泌減少（包括游離酸和總酸分泌均減少）。低胃酸狀態(tài)有利于微生物在胃內(nèi)寄生而引起慢性胃炎。老年人的上皮細胞更新速度減慢，其修復(fù)能力差。且常有血管硬化，管腔狹窄，血流速度減慢，血供減少。正是由于老年人的這些解剖結(jié)構(gòu)的改變，老年人的胃黏膜才易受到一些損害因素的作用而引起胃炎。再加上老年人的免疫監(jiān)護功能低下，可出現(xiàn)各種自身抗體，這是老年人易患慢性胃炎的原因之一。（1）長期服用胃刺激物：如烈酒、濃茶、咖啡等，吸煙過度，經(jīng)常服用水楊酸鹽類藥物，食物調(diào)味品如，辣椒、芥末、胡椒等，過燙的飲食，這些均可致胃炎。老年人常因牙齒的磨損或脫落而不能細嚼食物，使粗糙食物反復(fù)地?fù)p傷胃黏膜，形成慢性胃炎。（2）膽汁反流及胃內(nèi)潴留：老年人可有幽門括約肌不同程度的萎縮，而出現(xiàn)幽門功能失調(diào)，導(dǎo)致膽汁反流入胃，破壞胃黏膜。且老年人胃的長期作用于胃黏膜，而引起胃黏膜的慢性損傷。（3）胃酸缺乏或營養(yǎng)缺乏：老年人胃黏膜常呈退行性改變，黏膜萎縮，胃酸分泌減少，細菌易于在胃內(nèi)繁殖。且老年人牙齒脫落，進食量少，常有蛋白質(zhì)及維生素的攝入不足，引起蛋白質(zhì)及維生素的缺乏。而后兩者缺乏可使消化道黏膜變性，胃黏膜亦在其中。（4）免疫因素：近年來慢性胃炎與免疫的關(guān)系作了大量的研究。發(fā)現(xiàn)有些萎縮性胃炎病例的血清有抗壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體等。后者可阻止維生素B12與內(nèi)因子結(jié)合，以致b12不能被吸收，臨床上出現(xiàn)惡性貧血的表現(xiàn)。產(chǎn)生自身免疫的機制并未明確。有學(xué)者認(rèn)為各種有害因素造成胃黏膜損傷，釋放抗原并致敏免疫細胞引起免疫反應(yīng)。由于細胞的不斷破壞，抗原不斷釋放，于是抗體就不斷形成，致使炎癥慢性化。（5）幽門螺旋桿菌：1982年由Marshall和Warren首先發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)存在有幽門螺旋桿（HP）,此后引起全世界各國學(xué)者對其的研究，目前認(rèn)為HP是慢性胃炎的重要致病因子。HP可與黏膜細胞緊密接觸，而使微絨脫落、細胞骨架破壞且其本身可產(chǎn)生多種酶或代謝物致黏膜的損傷。如尿素酶及產(chǎn)物氨、過氧化氫酶、蛋白酶、脂酶等。并分泌細胞毒素，使細胞受損。過量的氨在壁細胞內(nèi)與H+結(jié)合形成NH4離子,可造成“壁細胞衰竭”及低胃酸，破壞了細胞對胃酸的免疫反饋機制,引起高胃泌素血癥；氨可與白細胞產(chǎn)生的亞氯酸結(jié)合而產(chǎn)生細胞毒性物質(zhì)如羥胺、氫醛胺等。過氧化氫酶可抑制中性細胞的吞噬作用。蛋白酶可破壞黏液的框架結(jié)構(gòu),使其易被溶解。脂酶、磷脂酶可減低黏液的疏水性,并可將細胞膜分解成卵磷脂和溶血卵磷脂,使細胞受損。HP還可產(chǎn)生細胞毒素，后者可引起細胞的空泡變性。同時HP抗原又可引起免疫反應(yīng)，通過對HP產(chǎn)生抗體，造成對自身免疫損傷。三、分類慢性胃炎的分類未完全統(tǒng)一，臨床上比較常用的分類法有Schindler分類、Strickland分類及悉尼分類法。Schindler將慢性胃炎分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原因未明者為原發(fā)性，合并有胃潰瘍、胃癌及做過胃手術(shù)者為繼發(fā)性。原發(fā)性又可分為淺表性、萎縮性及肥厚性三型。Strickland將慢性胃炎分為A、B兩型。A型胃炎其壁細胞抗體為陽性，病變主要局限在胃體。B型胃炎的壁細胞抗體常常為陰性，病變主要局限在胃竇部。B型胃炎有10%的惡變率，A型胃炎屬自身免疫性疾病，少惡變。1990年，在世界消化病學(xué)會上提出了悉尼分類法，此分類法將組織及內(nèi)鏡學(xué)結(jié)合在一起。組織學(xué)以病變部位為核心，確定了三種基本診斷：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊類型的胃炎。內(nèi)鏡下胃炎被分為七種：紅斑滲出性；平坦糜爛性；隆起糜爛性；萎縮性；出血性；胃腸反流性；皺襞肥大性。悉尼分類法把病因，相關(guān)病原，組織學(xué)及內(nèi)鏡均納入診斷，使診斷更為全面完整。四、臨床表現(xiàn)臨床上慢性胃炎缺乏典型的癥狀。多數(shù)患者無癥狀。最常見的癥狀為上腹隱痛不適或飽脹、暖氣等。空腹時比較舒適，飯后往往出現(xiàn)上腹不適，可因冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物引起癥狀或使癥狀加重。用抗酸制劑及解痙不易緩解。少數(shù)患者可有食欲減退、惡心，但嘔吐較為少見。萎縮性胃炎患者有時有貧血、消瘦、舌炎、舌萎縮、腹瀉等。另有部分慢性胃炎可有上消化道反復(fù)出血，以小量出血為多見，大量出血少見。慢性胃炎的體征不多，可有黃、白色厚膩舌苔。上腹部有輕度深壓痛。少數(shù)病人可有消瘦、貧血等征。五、實驗室檢查及特殊檢查胃液分析老年人慢性胃炎患者基礎(chǔ)胃酸及最大胃酸含量均減少。尤其是萎縮性胃炎，胃酸明顯降低，空腹常無酸。可采用組胺試驗、五肽胃泌素試驗等方法，測定全部壁細胞的最大分泌量。正常胃內(nèi)容物的pH為1.3~1.8,如刺激后最大分泌時的pH>6.0,可診斷為胃酸缺乏。壁細胞抗體的測定有助于慢性胃炎的分型,便于對慢性胃炎的病理認(rèn)識及治療指導(dǎo)。目前采用的方法有間接免疫熒光法測定。胃鏡檢查胃鏡檢查是診斷慢性胃炎最直接最有效的方法。悉尼內(nèi)鏡分類將胃炎分為以下幾種：（1）紅斑/滲出性胃炎：內(nèi)鏡下可見點狀或條帶狀滲出,有時可見輕度的脆性增加。病變常累及胃竇部,也可是胃體,甚至全胃。病變程度可分為輕、中、重度三級。（2）平坦糜爛性胃炎：可見胃黏膜出現(xiàn)條帶狀或斑片狀糜爛和灶性紅斑,其上可有白色分泌物或少量血痂。病變以胃竇部為常見。亦可累及胃體及全胃。3）隆起糜爛性胃炎：病變以局灶性隆起型糜爛為主。周圍充血水腫，隆起黏膜上可有糜爛灶及白色分泌物。（4）萎縮性胃炎：黏膜層變薄，皺襞變平甚至消失，黏膜下血管透見，如伴有增生性改變，黏膜可呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。（5）出血性胃炎：黏膜上可見有點狀瘀斑、滲出或血痂。一般按出血斑的多少分級。（6）反流性胃炎：黏膜上有紅斑、水腫、胃腔內(nèi)有膽汁?？砂摧p、中、重分級。（7）皺襞肥大性胃炎：黏膜皺襞粗大，經(jīng)充氣后仍不能展平或消失，粗大皺襞不規(guī)則，呈天鵝絨樣或海綿狀，甚至可呈腦回狀，表面可有結(jié)節(jié)，或呈鋪路石樣，光澤消失或發(fā)紅，質(zhì)地一般較軟。其上可有糜爛、淺表性潰瘍、出血等?；顧z見黏膜間質(zhì)內(nèi)有大量細胞浸潤，上皮細胞過度增殖。胃腸鋇餐檢查輕型淺表性和萎縮性胃炎一般很少有陽性征象。明顯的胃炎X線見胃黏膜增粗，可呈鋸齒狀；或見皺襞細小、消失、張力減低；或黏膜皺襞肥大，呈結(jié)節(jié)狀，有時難以與胃癌鑒別。六、診斷及鑒別診斷根據(jù)病人的癥狀、體征可考慮胃炎，但要確診有賴于胃鏡檢查及活組織檢查。并還要除外潰瘍病、胃癌、慢性肝病及慢性膽囊病。七、治療慢性胃炎無特殊的治療方法。無癥狀者無需治療。若有癥狀可采用下述方法治療。1.飲食治療宜選擇易消化、無刺激的食物，盡量避免生、冷、硬食物，忌煙酒，生活習(xí)慣盡量做到有規(guī)律。2.藥物治療目前的藥物治療方法不能使老年人胃炎逆轉(zhuǎn)。由于老年人慢性胃炎常有低胃酸或無胃酸，故可適量給予稀鹽酸和胃蛋白酶，如1%鹽酸10ml,每日3次；胃蛋白酶合劑10ml,每日3次。對于老年人胃黏膜防御功能減退者，可用保護胃黏膜藥如枸椽酸鉍鉀5ml,每日3次；或